老年腦白質(zhì)疏松對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的影響

付慧霄　張　建　孫艷軍　張　雁

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　承德　067000)

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老年腦白質(zhì)疏松對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的影響

付慧霄張建孫艷軍張雁

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德067000)

〔摘要〕目的探討老年腦白質(zhì)疏松(LA)認(rèn)知功能的影響因素。方法選取2013年6月至2015年5月該院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或病房收治的98例老年LA患者，根據(jù)其蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分分為認(rèn)知功能減退組(<26分)和認(rèn)知功能正常組(≥26分)，比較兩組的基線資料，采用多因素Logistic回歸探討患者發(fā)生認(rèn)知功能減退的影響因素，采用Aharon-pettetz標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行LA分級(jí)。結(jié)果全部患者的MoCA總分為(22.95±3.73)分；其中視空間與執(zhí)行功能、抽象、延遲回憶等方面損害嚴(yán)重，而命名和定向等功能無顯著降低。98例老年LA患者中MoCA總分<26分者62例，認(rèn)知功能損害發(fā)生率為79.5%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明年齡、高血壓危險(xiǎn)分層、社會(huì)支持評(píng)分及LA分級(jí)是患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論老年LA患者的認(rèn)知功能損害發(fā)生率很高，尤其是≥75歲、高血壓危險(xiǎn)分層為高危/極高危、社會(huì)支持水平較低、LA分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)的患者。

〔關(guān)鍵詞〕腦白質(zhì)疏松；認(rèn)知功能

腦白質(zhì)疏松(LA)好發(fā)于老年人，尤其是伴有高血壓等心血管疾病者。多個(gè)研究證實(shí)LA可影響患者的認(rèn)知功能，提高了認(rèn)知功能損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往的研究重點(diǎn)集中在LA對(duì)認(rèn)知功能的影響及其機(jī)制〔1〕，國(guó)內(nèi)尚無研究報(bào)道老年LA患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的獨(dú)立影響因素。本研究采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能，旨在探討患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的影響因素。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2013年6月至2015年5月于我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或病房收治的98例老年LA患者，其中男55例，女43例；年齡65～86歲，平均(72.0±4.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查結(jié)果均符合LA的特征性改變〔2〕，即CT示腦室周圍白質(zhì)和半卵圓中心大致對(duì)稱的斑片狀或彌漫性互相融合的低密度灶，呈“月暈狀”，在磁共振成像(MRI)的T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像及液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列為高信號(hào)；②年齡≥65歲；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癲癇、多發(fā)性硬化、帕金森癥等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全或惡性腫瘤；③文盲或難以配合完成研究。所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，且獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1基線資料采用自行設(shè)計(jì)的問卷來記錄所有研究對(duì)象的基線資料，包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓差(PP)、總甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)、合并疾病及社會(huì)支持度等，并對(duì)合并高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。采用校正的標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量所有研究對(duì)象的血壓水平，在休息5 min后測(cè)量右上臂2次SBP、DBP，取平均值為其最終數(shù)值，PP=SBP-DBP。所有患者均禁食12 h后采集10 ml肘靜脈血，采用日立7020型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、UA等生化指標(biāo)。社會(huì)支持度采用社會(huì)支持評(píng)定量表，包括客觀支持、主觀支持及社會(huì)支持利用度3個(gè)方面，共10個(gè)條目，總分12～72分，評(píng)分越高提示社會(huì)支持度越好。

1.2.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用MoCA對(duì)所有老年LA患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶及定向等7個(gè)方面，總分0～30分，若患者的受教育年份<12，則在總分上再加1分進(jìn)行偏倚的校正。本研究將MoCA總分<26分視為其存在認(rèn)知功能損害，≥26分則視為認(rèn)知功能正常。據(jù)此將全部患者歸為認(rèn)知功能損害組和認(rèn)知功能正常組。

1.2.3LA分級(jí)采用Aharon-pettetz標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行LA分級(jí)，1級(jí)：側(cè)腦室的前角或者后角可見低密度區(qū)；2級(jí)：側(cè)腦室的前角及后角均可見低密度區(qū)；3級(jí)：側(cè)腦室周圍可見連續(xù)的低密度區(qū)；4級(jí)：側(cè)腦室周圍與放射冠均可見低密度區(qū)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。

2結(jié)果

2.1全部患者的認(rèn)知功能情況全部患者的總分為(22.95±3.73)分，其中視空間與執(zhí)行功能、抽象、延遲回憶等方面損害嚴(yán)重，而命名和定向等功能無顯著降低。見表1。

表1　全部患者的認(rèn)知功能情況±s)

2.2兩組的一般資料比較98例老年LA患者中MoCA總分<26分者有62例，認(rèn)知功能損害發(fā)生率為79.5%，歸為認(rèn)知功能損害組；其余16例(20.5%)患者歸為認(rèn)知功能正常組。結(jié)果表明，兩組的年齡、文化程度、社會(huì)支持評(píng)分、PP、高血壓危險(xiǎn)分層、合并糖尿病、腦卒中史、社會(huì)支持評(píng)分及LA分級(jí)等資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組的基線資料比較〔n(%)〕

2.3多因素Logistic回歸分析見表3。以是否發(fā)生認(rèn)知功能損害為因變量，各因素賦值，性別：男=1，女=2；年齡：原始數(shù)值；文化程度：小學(xué)=1，中學(xué)及以上=2；獨(dú)居=1，非獨(dú)居=2；SBP、DBP、PP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、UA均為原始數(shù)值；高血壓危險(xiǎn)分層：無=1，低危/中危=2，高危/極高危=3；合并冠心病史：無=1，有=2；合并糖尿病史：無=1，有=2；合并腦卒中史：無=1，有=2；社會(huì)支持評(píng)分：原始數(shù)值；LA分級(jí)：1級(jí)=1，2級(jí)=2，3級(jí)=3，4級(jí)=4。采用逐步回歸法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡、高血壓危險(xiǎn)分層、社會(huì)支持評(píng)分及LA分級(jí)是患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

表3　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

目前LA的發(fā)病機(jī)制不明，可能是腦白質(zhì)區(qū)域的慢性缺血導(dǎo)致，主要累及腦室周圍及深部的白質(zhì)。該部位主要由深穿支動(dòng)脈和皮質(zhì)長(zhǎng)髓支供血，二者均為終末動(dòng)脈，幾乎沒有側(cè)支循環(huán)，血流速度緩慢，血流量少，血管調(diào)節(jié)能力也較差，容易發(fā)生血管堵塞，從而損害腦白質(zhì)。隨著人口老齡化以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，LA在臨床上檢出率越來越高，尤其是已有心腦血管疾病的老年人，其發(fā)生率更高。認(rèn)知功能是個(gè)人認(rèn)識(shí)并獲取知識(shí)的一系列復(fù)雜過程，也是大腦對(duì)外界信息進(jìn)行加工處理的過程，包括注意力、抽象思維、視覺記憶、語言等多個(gè)方面，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可對(duì)患者的認(rèn)知功能造成損害，出現(xiàn)學(xué)習(xí)、記憶、語言等方面的障礙，若不在早期進(jìn)行積極干預(yù)，其可能進(jìn)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。近年來，越來越多的研究表明LA患者容易損害認(rèn)知功能，出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙〔3，4〕。對(duì)于老年LA患者而言，國(guó)外有研究結(jié)果證實(shí)其容易出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，且其損害的嚴(yán)重程度與腦白質(zhì)損害程度及LA的部位有關(guān)〔5〕。具體機(jī)制不明，可能是由于LA主要累及腦室周圍的白質(zhì)，而人體與認(rèn)知活動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)纖維常通過腦室周圍白質(zhì)形成邊緣環(huán)路，故LA可通過阻斷了大腦半球內(nèi)或半球之間的聯(lián)系來損害認(rèn)知功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力降低、注意力不集中、語言表達(dá)能力差等認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能障礙在早期可逆轉(zhuǎn)，此時(shí)若給予積極干預(yù)可延緩其進(jìn)展，而如果進(jìn)展到癡呆，則干預(yù)的效果較差，因此，有必要對(duì)老年LA患者分析其發(fā)生認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)行早期診治。

MoCA是由MMSE修改而成,MoCA較MMSE更重視患者的執(zhí)行功能與注意力，且校正了文化程度過低帶來的偏倚，提高了結(jié)果的可靠性，在目前臨床研究中已被廣泛應(yīng)用。有研究表明即使MMSE評(píng)分正常，仍有53.4%(62/116)LA患者的MoCA評(píng)分<26分，提示MoCA在早期發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能損害方面有一定優(yōu)勢(shì)，有助于臨床上進(jìn)行早期干預(yù)〔6〕。

LA又稱為年齡相關(guān)性的腦白質(zhì)病變，Szolnokj〔7〕研究表明約有1/4的老年人存在不同程度的腦白質(zhì)病變，甚至有研究報(bào)道老年人中LA的檢出率高達(dá)50%～98%〔8〕。對(duì)于老年人而言，其血管壁容易出現(xiàn)玻璃樣變性、纖維素樣壞死、動(dòng)脈粥樣硬化等結(jié)構(gòu)改變，若這些改變累及腦白質(zhì)區(qū)域的血管，則可能引起血管腔狹窄，血流變慢，故影響了該部分的腦白質(zhì)，誘發(fā)LA。既往多個(gè)研究結(jié)果證實(shí)高血壓與LA關(guān)系密切，是LA發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，尤其是血壓控制效果較差的長(zhǎng)期高血壓人群患LA的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能由于高血壓可引起深穿支動(dòng)脈及其他小動(dòng)脈的管壁出現(xiàn)玻璃樣變性，導(dǎo)致腦白質(zhì)的血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血性脫髓鞘改變，誘發(fā)LA〔9,10〕。王曉楠等〔11〕研究表明老年LA患者的心血管危險(xiǎn)明顯增高，且心血管危險(xiǎn)因素越多，F(xiàn)RS積分值越高，患者的認(rèn)知功能更差。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并高血壓的老年LA患者在進(jìn)行降壓治療的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注其認(rèn)知功能的損害情況。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體獲得來自親友及社會(huì)的物質(zhì)上和心理上的支持、幫助，既往已有多個(gè)研究表明老年人的認(rèn)知功能水平與其社會(huì)支持密切相關(guān)，良好的社會(huì)支持不僅能提供老年人良好的經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)幫助，還給予老年人心理和情感支持，身心健康水平均較高，有助于維持良好的認(rèn)知狀態(tài)〔12,13〕。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)老年LA患者的親友進(jìn)行健康教育，通過加強(qiáng)社會(huì)支持水平來改善患者的認(rèn)知功能。LA分級(jí)越高，其發(fā)生認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)越高，與以往的研究結(jié)果一致〔14〕。Schmidt 等〔15〕認(rèn)為早期LA患者的影像學(xué)上僅發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)狀改變，白質(zhì)疏松的進(jìn)程較慢，認(rèn)知功能損害較輕，若出現(xiàn)融合改變則提示進(jìn)程迅速，認(rèn)知功能損害較重。故對(duì)于LA分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)的患者應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。

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〔2016-01-05修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1169-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.067

第一作者：付慧霄(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)病學(xué)認(rèn)知方面的研究。