血糖水平對重組組織型纖維蛋白酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響

賈秀鳳　范金環(huán)　楊景艷　洪　震　王　敏　吳金紅　張俊玲

(滄州市中心醫(yī)院藥劑科，河北　滄州　061001)

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血糖水平對重組組織型纖維蛋白酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響

賈秀鳳范金環(huán)1楊景艷2洪震3王敏吳金紅4張俊玲3

(滄州市中心醫(yī)院藥劑科，河北滄州061001)

〔摘要〕目的探討血糖水平對重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響。方法選擇2014年5月至2015年7月在該院接受靜脈rt-PA溶栓治療的118例急性缺血性腦卒中患者。根據(jù)溶栓前血糖水平分為血糖正常組(血糖<7.8 mmol/L，n= 49)，血糖偏高組(7.8～11.1 mmol/L，n=42)，高血糖組(血糖>11.1 mmol/L，n=27)。采用Rankin量表(mRS)評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)mRS評分分為預(yù)后良好組(n=71)和預(yù)后不良組(n=47)。分析影響rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的因素，比較不同血糖水平患者的預(yù)后。結(jié)果(1)多因素Logistic回歸分析顯示，影響rt-PA預(yù)后的危險因素有：溶栓前血糖、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、伴有糖尿病、溶栓后2 h及24 h收縮壓。(2)血糖偏高組和高血糖組顱內(nèi)出血發(fā)生率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、病死率、預(yù)后不良發(fā)生率明顯高于血糖正常組(P<0.05)。結(jié)論溶栓前血糖≥7.8 mmol/L的急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后較差，血糖水平是影響靜脈rt-PA溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立因素。

〔關(guān)鍵詞〕血糖；重組組織型纖維蛋白酶原激活劑；急性缺血性腦卒中；預(yù)后

急性缺血性腦卒中是臨床最常見的腦卒中類型〔1〕。重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)是美國國立神經(jīng)性疾病和卒中研究所(NINDS)提出的一種安全有效的治療急性缺血性腦卒中的藥物，其溶栓的時間窗為3~4.5 h，尤其適用于發(fā)作4.5 h內(nèi)的患者〔2〕。有文獻(xiàn)報道〔3〕，血糖水平對rt-PA治療急性缺血性腦卒中預(yù)后效果有一定影響，溶栓前較高的血糖水平會導(dǎo)致溶栓預(yù)后較差。另外也有文獻(xiàn)報道〔4〕，rt-PA治療急性缺血性腦卒中預(yù)后效果與血糖水平無關(guān)聯(lián)。本研究擬探討血糖水平對rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2015年7月在我院接受靜脈rt-PA溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者118例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：(1)發(fā)病時間在4.5 h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分；(3)行頭顱CT 檢查，排除腦出血；(4)治療前腦功能障礙持續(xù)時間超過30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)頭顱CT檢查可見責(zé)任區(qū)低密度改變；(2)在治療前極短時間內(nèi)癥狀得到改善；(3)既往有顱內(nèi)出血史；(4)并發(fā)有癲癇?。?5)3個月內(nèi)有頭顱外傷史；(6)3個月內(nèi)有缺血性腦卒中或心肌梗死史；(7)3個月內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或外科大手術(shù)；(8)血小板<100×109/L，收縮壓>185 mmHg，或舒張壓>110 mmHg，血糖<2.7 mmol/L 或>22.2 mmol/L。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批注。

1.2實(shí)驗(yàn)方法所有患者均于治療前急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、指血血糖及心電圖。依據(jù)治療前不同的血糖水平將患者分為3組：血糖水平<7.8 mmol/L者為血糖正常組(n=49)；血糖水平在7.8~11.1 mmol/L者為血糖偏高組(n=42)；血糖水平高于11.1 mmol/L者為高血糖組(n=27)。三組患者除常規(guī)給予降壓、降糖、降血脂等治療措施外，均將阿替普酶(rt-PA，德國Boehringer Imgelhem制藥公司生產(chǎn))按照0.9 mg(最大劑量為90 mg)用250 ml 0.9%氯化鈉溶液溶解。給藥方法：在1 min內(nèi)靜脈推注10%的劑量，然后在至少1 h內(nèi)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴給予剩余劑量。所有患者于治療后每月隨訪1次，隨訪持續(xù)90 d。

1.3觀察指標(biāo)溶栓治療預(yù)后效果評定：通過Rankin量表(mRS)進(jìn)行評分，0~1分：溶栓預(yù)后良好；2~6分：溶栓預(yù)后不良。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、既往卒中、房顫、吸煙等)，溶栓前使用的藥物，發(fā)病到溶栓治療時間，溶栓前NIHSS評分，測量溶栓前后血壓、血糖、血脂。

安全性評價：收集90 d的顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡人數(shù)。依據(jù)歐洲急性卒中研究協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)確定顱內(nèi)出血情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1預(yù)后不同組臨床資料比較根據(jù)mRS評分結(jié)果，預(yù)后良好組患者71例，預(yù)后不良組患者47例。預(yù)后良好組相比于預(yù)后不良組患者，年齡較小、伴有糖尿病者少、發(fā)病到治療時間短、溶栓前NIHSS評分低、溶栓后2 h及24 h收縮壓較低、溶栓前血糖偏低的患者比例高(P<0.05)。見表1。

2.2影響rt-PA治療預(yù)后的多因素Logistic回歸分析將具有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，影響rt-PA治療預(yù)后的危險因素有：溶栓前血糖、溶栓前NIHSS評分、伴有糖尿病、溶栓后2 h及24 h收縮壓〔OR(95%CI):1.433(1.120~2.833)，1.412(1.101~1.811)，7.131(1.256~39.453)，1.283(1.059~1.553)，1.253(1.039~1.511)，均P<0.05〕。

2.3不同血糖水平組患者間預(yù)后及安全性的比較血糖偏高組和高血糖組顱內(nèi)出血發(fā)生率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、病死率、預(yù)后不良發(fā)生率明顯高于血糖正常組(P<0.05)。見表2。

表1　預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料比較±s)

表2　不同血糖水平組患者間預(yù)后及安全性的比較〔n(%)〕

與正常對照組比較:1)P<0.05

3討論

隨著社會老齡化加劇，缺血性腦卒中患者逐年增加，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。rt-PA治療急性缺血性腦卒中發(fā)作4.5 h內(nèi)患者的療效已證實(shí)，其治療機(jī)制是：rt-PA作為一種纖維蛋白選擇性溶栓劑，能選擇性地結(jié)合血栓表面的纖維蛋白，形成的rt-PA纖維蛋白復(fù)合物能激活血栓的纖溶酶原成為纖溶酶，從而能有效使閉塞的血管再通，使腦梗死部位血液供應(yīng)恢復(fù)正常，神經(jīng)細(xì)胞存活并恢復(fù)正常生理功能〔7〕。目前對血糖水平對rt-PA治療急性缺血性腦卒中預(yù)后效果的影響報道不一致〔8〕。

本研究與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符〔9〕。且本研究還提示溶栓前較高的血糖水平會導(dǎo)致溶栓治療預(yù)后較差，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符〔10〕。這可能是由于高血糖水平能夠促使腦缺血半暗帶區(qū)域的細(xì)胞死亡，促使梗死區(qū)域面積擴(kuò)大，改變患者機(jī)體血流動力學(xué)和微血管的功能，使微循環(huán)系統(tǒng)經(jīng)過側(cè)支循環(huán)為腦部缺血區(qū)域供血的能力得到削弱，從而影響靜脈rt-PA溶栓治療急性缺血性腦卒中的預(yù)后效果〔11〕。因此急性缺血性腦卒中患者靜脈rt-PA溶栓治療前應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖水平，對血糖較高者給予相應(yīng)的降血糖治療，使其達(dá)到正常水平，在溶栓治療后注意控制收縮壓水平，以增加患者神經(jīng)功能恢復(fù)的概率，改善預(yù)后。

本研究仍存在一定局限性，如納入病例數(shù)較少，在溶栓治療前血糖水平的監(jiān)測點(diǎn)相對較少，需后續(xù)研究進(jìn)一步改善。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-12-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1105-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.038

通訊作者：范金環(huán)(1966-)，女，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理學(xué)方面的研究。

1滄州市中心醫(yī)院門診護(hù)理部2滄州市中心醫(yī)院麻醉科

3滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科4河北省青縣人民醫(yī)院超聲科

第一作者：賈秀鳳(1964-)，女，主管藥師，主要從事藥物學(xué)方面的研究。