口服抗凝劑利伐沙班與華法林預(yù)防非瓣膜性心房纖維顫動患者血栓栓塞的療效比較

鐘　武　王　亮　陳紅生

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川　瀘州　646000)

?

口服抗凝劑利伐沙班與華法林預(yù)防非瓣膜性心房纖維顫動患者血栓栓塞的療效比較

鐘武王亮陳紅生

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川瀘州646000)

〔摘要〕目的比較利伐沙班與華法林非瓣膜性心房纖維顫動(AF)患者的有效性和安全性。方法采用CHADS2評分法納入122例評分≥2的AF患者，隨機分為利伐沙班組和華法林組(對照組)。結(jié)果利伐沙班組主要安全性終點事件發(fā)生率與華法林組相比無顯著性差異，風(fēng)險比(OR)為3.28，95%置信區(qū)間(CI，-9.7,16.2)，P=0.78。另外，利伐沙班組的總出血事件數(shù)值顯著低于華法林組，OR16.39，95%CI(1.4,31.4)，P=0.03。結(jié)論利伐沙班與華法林相比，在CHADS2≥2的患者中其安全性和有效性的相似。一般而言CHADS評分≥2的患者如果被新診斷有AF，根據(jù)病患可能罹患血栓癥的可能性，給予抗凝血藥物，可以優(yōu)先選擇利伐沙班。

〔關(guān)鍵詞〕口服抗凝；腦卒中；華法林；利伐沙班；血栓；心房纖維顫動

心房纖維顫動(AF)是最常見的心律失常疾病之一〔1~3〕。若不及時消除，很快會導(dǎo)致心臟停搏，造成死亡。AF多發(fā)生于老年人〔4,5〕。由于AF發(fā)生時，失去了原本心房收縮對于心室舒張末期填充的貢獻(xiàn)，加上經(jīng)常合并過快的心室速率，縮短了舒張期的心室血流量的填充時間，所以經(jīng)常成為心衰竭病人臨床癥狀突然惡化的主因〔3,6〕。當(dāng)AF合并其他各種心血管疾病時，更可加重病人死亡率達(dá)2倍之多〔7~10〕。在未發(fā)生血栓的AF病例中，腦卒中風(fēng)險升高了4~5倍，提示此類患者需要采用抗凝治療〔11,12〕。CHADS2評分是全球中的一個最簡單有效的評分系統(tǒng)，該方法可以綜合評價每個腦卒中患者的危險因素〔13~15〕。盡管AF患者CHADS2評分高預(yù)示著發(fā)生血栓的高風(fēng)險，并有可能需要抗凝治療，但是他們也伴隨有出血的高風(fēng)險〔16~19〕，目前對利伐沙班和WFR之間的療效對比尚缺乏有效數(shù)據(jù)〔20,21〕。因此，本研究結(jié)合CHADS2評分方法對利伐沙班的安全性和療效華法林之間開展了比較研究。

1資料與方法

1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究為單中心、隨機、雙盲且平行對照臨床研究。根據(jù)美國心臟病協(xié)會的推薦，以CHADS2評分來確定AF患者發(fā)生血栓的危險程度。評分標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭：1分；②高血壓：1分；③大于75歲：1分；④糖尿病：1分；⑤有腦梗死或腦缺血史：2分；上面的5項評分相加就是CHADS2評分。處理：①評分在2分以上為高危險：建議口服華法林抗凝。②評分為1分為中度危險：口服阿司匹林或華法林抗凝。③評分為0分為低度危險：口服阿司匹林抗凝。若CHADS2 評分≥2，則該患者風(fēng)險足夠高，應(yīng)口服抗凝藥，納入本研究序列。若CHADS2評分0或1的患者，排除出本研究。

1.2研究對象所有122例患者按1∶1的比例隨機進(jìn)入利伐沙班組或華法林組。研究遵循赫爾辛基宣言和我國頒布的藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范，方案經(jīng)倫理委員會討論通過后執(zhí)行。我院自2010年2月至2012年12月選擇非瓣膜性AF患者122例。對比觀察利伐沙班(德國 Bayer healthcare AG公司生產(chǎn))、華法林(齊魯制藥)這兩種藥物的臨床療效及安全性。122例例AF患者均經(jīng)臨床癥狀、檢查體征及心電圖(Cardiofax-M型號，日本光電NIHON KOHDEN公司生產(chǎn))確診，排除瓣膜性AF。非瓣膜性AF患者，在招募前30 d心電圖記錄并確診。患者前6個月無相關(guān)用藥史，并排除肌酐清除率<30 ml/min患者。采用計算機生成隨機數(shù)字表，患者根據(jù)該法隨機分為利伐沙班和華法林組。利伐沙班是口服給藥，每日1次，15 mg/d。華法林需要劑量調(diào)整，年齡>70歲給藥后控制INR為2.0~3.0，70歲或以上控制INR為1.6~2.6，預(yù)先設(shè)定的最大研究期為6個月。

1.3觀察指標(biāo)在研究結(jié)束時，統(tǒng)計分析事件發(fā)生率，風(fēng)險比(OR)等方法進(jìn)行總結(jié)。療效主要結(jié)果是通過超聲多普勒(Logiq E9型號美國GE公司生產(chǎn))或血管成像(CX50型號荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))檢測癥狀性靜脈血栓栓塞癥(VTE)和無癥狀深靜脈血栓(DVT)。安全性指標(biāo)主要觀察出血事件的發(fā)生次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法組間比較行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較兩組AF患者年齡、性別、體重等指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較(n=61)

2.2兩組療效及不良反應(yīng)比較利伐沙班組與華法林組總心血管事件及總出血事件的發(fā)生率分別為9.8%(6/61)，13.1%(8/61)，9.8%(6/61)和23.0%(14/61)，其OR分別3.28(95%CI：-9.7~16.2)和16.39(95%CI：1.4~31.4)。華法林組中的總出血事件顯著升高(P=0.03)。

3討論

通常處理AF的病人時，一般必須了解到此病的臨床表現(xiàn)采取的不同治療策略，如使用CHADS2評分策略〔22,23〕。CHADS2評分包括心力衰竭、高血壓、年齡>75歲、糖尿病和既往腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作(TIA)，前面4個危險因素各為1分，最后一個為2分〔24~27〕。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班在療效方面不劣于華法林，但在安全性方面優(yōu)于利伐沙班。另外，雖然研究療效差異并不顯著，利伐沙班與華法林相比可以顯著降低所有原因的心血管事件。另外華法林抗凝患者一旦發(fā)生腦梗死，因INR一般大于1.4往往無法融栓〔28~30〕。因此，在更大樣本的臨床研究中可能提示利伐沙班的療效優(yōu)于華法林。

另外，本研究也有一些局限性，如這項試驗并不是設(shè)計來檢測研究藥物和CHADS2評分亞群之間的相互作用。雖然類似的人口統(tǒng)計學(xué)特征進(jìn)行了利伐沙班與華法林組之間觀察到每個CHADS2評分類別，但是各組人群數(shù)量比較小。此外，本研究結(jié)果均來自臨床試驗的人口，可能會偏離現(xiàn)實世界中的患者人群。盡管有這些限制，利伐沙班的安全性和效力和劑量調(diào)整華法林戰(zhàn)爭之間的差異?？傊珹F的藥物處理，最重要的是要理清患者的基本病因，采用CHADS2評分配合新型抗凝血劑利伐沙班的使用，使得患者從藥物的選擇中得到最大的益處，最少的副作用。綜上所述，CHADS評分≥2的患者如果患者被新診斷有AF，根據(jù)病患可能罹患血栓癥的可能性，來給予抗凝血藥物，可以優(yōu)先選擇新藥利伐沙班。

4參考文獻(xiàn)

1Fauchier L,Clementy N,Babuty D.Statin therapy and atrial fibrillation:systematic review and updated meta-analysis of published randomized controlled trials〔J〕. Curr Opin Cardiol,2013;28(1):7-18.

2Heldal M,Atar D.Pharmacological conversion of recent-onset atrial fibrillation:a systematic review〔J〕. Scand Cardiovasc J Suppl,2013;47(1):2-10.

3Coll-Vinent B,Fuenzalida C,Garcia A,etal. Management of acute atrial fibrillation in the emergency department:a systematic review of recent studies〔J〕. Eur J Emerg Med,2013;20(3):151-9.

4Gupta A,Perera T,Ganesan A,etal. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation:a systematic review〔J〕. Circ Arrhythm Electrophysiol,2013;31(1):1-10.

5Giacomantonio NB,Bredin SS,Foulds HJ,etal. A systematic review of the health benefits of exercise rehabilitation in persons living with atrial fibrillation〔J〕. Can J Cardiol,2013;29(4):483-91.

6Cove CL,Hylek EM.An updated review of target-specific oral anticoagulants used in stroke prevention in atrial fibrillation,venous thromboembolic disease,and acute coronary syndromes〔J〕. J Am Heart Assoc,2013;2(5):e000136.

7von Scheele B,Fernandez M,Hogue SL,etal. Review of economics and cost-effectiveness analyses of anticoagulant therapy for stroke prevention in atrial fibrillation in the US〔J〕. Ann Pharmacother,2013;47(5):671-85.

8Sullivan SD,Orme ME,Morais E,etal. Interventions for the treatment of atrial fibrillation:a systematic literature review and meta-analysis〔J〕. Int J Cardiol,2013;165(2):229-36.

9Simpson E,Stevenson M,Scope A,etal. Echocardiography in newly diagnosed atrial fibrillation patients:a systematic review and economic evaluation〔J〕. Health Technol Assess,2013;17(36):1-263,v-vi.

10Roskell NS,Samuel M,Noack H,etal. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving vitamin K antagonists:a systematic review of randomized and observational studies〔J〕. Europace,2013;15(6):787-97.

11French KF,Garcia C,Wold JJ,etal. Cerebral air emboli with atrial-esophageal fistula following atrial fibrillation ablation:a case report and review〔J〕. Neurohospitalist,2011;1(3):128-32.

12Teng MP,Catherwood LE,Melby DP.Cost effectiveness of therapies for atrial fibrillation. A review〔J〕. Pharmacoeconomics,2000;18(4):317-33.

13Zuo ML,Liu S,Chan KH,etal. The CHADS2 and CHA 2DS 2-VASc scores predict new occurrence of atrial fibrillation and ischemic stroke〔J〕. J Interv Cardiol Electrophysiol,2013;37(1):47-54.

14Chao TF,Liu CJ,Chen SJ,etal. CHADS2 score and risk of new-onset atrial fibrillation:a nationwide cohort study in Taiwan〔J〕. Int J Cardiol,2013;168(2):1360-3.

15Willens HJ,Gomez-Marin O,Nelson K,etal. Correlation of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores with transesophageal echocardiography risk factors for thromboembolism in a multiethnic United States population with nonvalvular atrial fibrillation〔J〕. J Am Soc Echocardiogr,2013;26(2):175-84.

16Coppens M,Eikelboom JW,Hart RG,etal. The CHA2DS2-VASc score identifies those patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score of 1 who are unlikely to benefit from oral anticoagulant therapy〔J〕. Eur Heart J,2013;34(3):170-6.

17Tu HT,Campbell BC,Meretoja A,etal. Pre-stroke CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores are useful in stratifying three-month outcomes in patients with and without atrial fibrillation〔J〕. Cerebrovasc Dis,2013;36(4):273-80.

18Tsai CT,Chang SH,Chang SN,etal. Additive Role of Metabolic Syndrome score to conventional CHADS2 score for thromboembolic risk stratification of patients with atrial fibrillation〔J〕. Heart Rhythm,2013;11(3):352-7.

19Suzuki S,Sagara K,Otsuka T,etal. Usefulness of frequent supraventricular extrasystoles and a high CHADS2 score to predict first-time appearance of atrial fibrillation〔J〕. Am J Cardiol,2013;111(11):1602-7.

20Deguchi I,Ogawa H,Ohe Y,etal. Rate of antithrombotic drug use and clinical outcomes according to CHADS2 scores in patients with an initial cardioembolic stroke who had nonvalvular atrial fibrillation〔J〕. J Stroke Cerebrovasc Dis,2013;22(6):846-50.

21Wu J,Wang J,Jiang S,etal. The efficacy and safety of low intensity warfarin therapy in Chinese elderly atrial fibrillation patients with high CHADS2 risk score〔J〕. Int J Cardiol,2013;167(6):3067-8.

22Letsas KP,Efremidis M,Giannopoulos G,etal. CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores as predictors of left atrial ablation outcomes for paroxysmal atrial fibrillation〔J〕. Europace,2014;16(2):202-7.

23Kornej J,Hindricks G,Kosiuk J,etal. Renal dysfunction,stroke risk scores (CHADS2,CHA2DS2-VASc,and R2CHADS2),and the risk of thromboembolic events after catheter ablation of atrial fibrillation:the Leipzig Heart Center AF Ablation Registry〔J〕. Circ Arrhythm Electrophysiol,2013;6(5):868-74.

24Roldan V,Marin F,Manzano-Fernandez S,etal. The HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation〔J〕. J Am Coll Cardiol,2013;62(23):2199-204.

25Roldan V,Marin F,Manzano-Fernandez S,etal. Does chronic kidney disease improve the predictive value of the CHADS2 and CHA2DS2-VASc stroke stratification risk scores for atrial fibrillation〔J〕?Thromb Haemost,2013;109(5):956-60.

26Lip GY.Using the CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores for stroke risk prediction as well as the identification of stroke outcomes and cardiac complications in patients with and without atrial fibrillation〔J〕. Cerebrovasc Dis,2013;36(4):281-2.

27Li Y,Ding W,Wang H,etal. Relationship of CHA2DS2-VASc and CHADS2 score to left atrial remodeling detected by velocity vector imaging in patients with atrial fibrillation〔J〕. PLoS One,2013;8(10):e77653.

28Spina R,Subbiah R,Markus R,etal. Percutaneous left atrial appendage occlusion with a watchman device following recurrent stroke on warfarin and rivaroxaban in patient with paroxysmal atrial fibrillation〔J〕. Heart Lung Circ,2014;23(2):171-3.

29Kleintjens J,Li X,Simoens S,etal. Cost-effectiveness of rivaroxaban versus warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation in the Belgian healthcare setting〔J〕. Pharmacoeconomics,2013;31(10):909-18.

30Hori M,Matsumoto M,Tanahashi N,etal. Rivaroxaban versus warfarin in Japanese patients with nonvalvular atrial fibrillation in relation to the CHADS score:a subgroup analysis of the J-ROCKET AF trial〔J〕. Hypertens Res,2014;23(2):379-83.

〔2014-10-11修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R322.1+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1094-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.033

通訊作者：王亮(1980-)，男，醫(yī)師，主要從事血管外科研究。

第一作者：鐘武(1973-)，男，碩士，副教授，主要從事血管外科疾病研究。