男性生育力臨床評估的新觀念：睪丸儲備功能

周少虎 翁治委 李堂林

【摘要】目的：創(chuàng)造性地提出一種通過評估睪丸潛在功能，反映男性生殖能力的新觀念：睪丸儲備功能，即睪丸儲備（Testicular reserve TR）。方法：評估睪丸潛在功能的指標(biāo)很多，可以通過患者年齡、睪丸體積質(zhì)地、基礎(chǔ)血清FSH、LH、T水平、血清IHN B、血清AMH、代謝綜合征、CASA、睪丸活檢等來評估，把睪丸儲備功能分成0級至Ⅳ級，更能全面反映睪丸的功能。我們定義為：睪丸可能持續(xù)生成精子的數(shù)量和質(zhì)量，以及分泌雄激素的潛能，強(qiáng)調(diào)的是這種潛在的能力。結(jié)果：目前男性不育大約75%病因不明，其中睪丸功能是關(guān)鍵因素，正確評價(jià)睪丸功能有助于優(yōu)化男性不育癥的臨床診療策略，指導(dǎo)男方因素導(dǎo)致的不孕癥進(jìn)入輔助生殖技術(shù)方式的選擇。結(jié)論：評估睪丸儲備功能可以反映男性生育力，指導(dǎo)治療方式的選擇，同時(shí)可以預(yù)期藥物治療的預(yù)后，甚至可以預(yù)測睪丸或附睪取精的成功率，臨床意義顯著；也有助于平常男性生殖健康的防病管理。目前睪丸儲備功能的理論還不夠完善，還需更大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步闡明。

【關(guān)鍵詞】睪丸儲備功能；生育力；評估方法

【中圖分類號】R698+.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

世界衛(wèi)生組織推薦，育齡夫妻婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施由于男方原因造成女方不孕者，稱男性不育癥。WHO預(yù)測，在21世紀(jì)不育癥將成為人類僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。

男性不育的病因分類復(fù)雜，以往以精液參數(shù)或混合型分類法都不盡合理。目前專家的共識是采用澳大利亞男科專家De Kertser和Baker推薦的邏輯分類法：即睪丸因素、睪丸前因素和睪丸后因素。隨著不育癥發(fā)病率的升高，睪丸性的因素越來越多的受到關(guān)注，我們注意到目前的研究和關(guān)注點(diǎn)都在適時(shí)睪丸的功能的研究，基于此我們提出睪丸儲備功能的概念，并開始睪丸儲備功能的相關(guān)研究的初探。

睪丸儲備功能即睪丸儲備，我們定義為睪丸可能持續(xù)生成精子的數(shù)量和質(zhì)量，以及分泌雄激素的潛能，強(qiáng)調(diào)的是這種潛在的能力。睪丸儲備功能更全面反映睪丸的功能，故臨床可以指導(dǎo)治療方式的選擇，同時(shí)可以評估藥物治療的預(yù)后，甚至可以預(yù)測睪丸或附睪取精的成功率，也有助于平常男性生殖健康的防病管理。

1睪丸儲備功能的評估指標(biāo)

1.1 年齡相關(guān)性

大量文獻(xiàn)報(bào)道＼[1-3＼]，精液質(zhì)量與年齡有相關(guān)性，30～34歲精子密度最高，年齡大于40歲，精子密度與增齡成負(fù)相關(guān)關(guān)系。

1.2睪丸體積、質(zhì)地

WHO指出雙側(cè)睪丸總體積與每次射精精液中的精子總數(shù)明顯呈正相關(guān)＼[4＼]。我們建議用B超測量計(jì)算睪丸體積[睪丸容積=睪丸長度（mm）×睪丸寬度（mm）×睪丸厚度（mm）×0.521]，這樣可以更精確測得睪丸體積，可以了解睪丸的血液供應(yīng)和質(zhì)地：質(zhì)地稀疏血供差者，生精能力差；質(zhì)地致密血供豐富者，生精能力好。劉保興等＼[5＼]認(rèn)為B超檢測還可以了解是否有睪丸微結(jié)石 （TM）。TM是生精小管內(nèi)的鈣鹽沉積，睪丸B超檢查在1個(gè)超聲切面圖像，至少有5個(gè)或5個(gè)以上的微小鈣化灶，即可診斷為TM。

1.3代謝綜合征

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）是由一組異常構(gòu)成的包括超重（腹部內(nèi)脂肪分布）、血脂異常、高血壓和糖尿病等疾病組成的綜合征。目前研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征與睪丸功能有一定相關(guān)性。Jarow等＼[6＼]的研究發(fā)現(xiàn)與能生育且非肥胖的、能生育且肥胖和不育且非肥胖的人相比，那些同時(shí)患有不育和肥胖的人，睪酮水平和雌激素水平的比率顯著降低，他認(rèn)為這些變化，導(dǎo)致在下丘腦-垂體-性腺軸的功能降低，可能會(huì)導(dǎo)致男性不育。Jarow的推斷被Fejes等＼[7＼]的一個(gè)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，入選的81例育齡男性不育患者進(jìn)行人體數(shù)據(jù)測量，精液參數(shù)分析（WHO標(biāo)準(zhǔn)）及生殖激素水平的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)精子總數(shù)、總活動(dòng)精子數(shù)、總快速向前活動(dòng)精子數(shù)與體重、體重指數(shù)、腰圍及臀圍呈負(fù)相關(guān)；體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍與睪酮呈顯著負(fù)相關(guān)；Garg等＼[8＼]指出肥胖、胰島素抵抗和血脂異常，是與全身性的炎性前狀態(tài)和脂質(zhì)氧化的氧化應(yīng)激增加相關(guān)，反映出睪丸微環(huán)境和排放導(dǎo)管系統(tǒng)可能存在異常增加的氧化狀態(tài)，這可能是精子DNA損傷的增加原因。

1.4基礎(chǔ)性激素水平及睪酮分泌指數(shù)

基礎(chǔ)FSH、T、LH水平可以間接反映睪酮和精子的發(fā)生，這已經(jīng)得到了公認(rèn)。李江源等[9]認(rèn)為睪酮分泌指數(shù)（TSI）隨增齡而逐漸降低，可以間接反映游離睪酮的真實(shí)水平，是一個(gè)反映睪酮內(nèi)分泌功能的非常敏感的指標(biāo)；當(dāng)T/LH比值下降，提示睪丸間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)分泌功能下降，故TSI可以推薦為評估睪丸儲備的指標(biāo)之一。

1.5血清抑制素B（IHN B）

Pierik等[10]認(rèn)為血清抑制素B是評估精子發(fā)生較好的標(biāo)志物，同時(shí)還指出評價(jià)精子發(fā)生功能，血清抑制素B較血清FSH更可靠。有學(xué)者認(rèn)為同時(shí)檢測血清抑制素B和血清FSH的水平，是評價(jià)精子發(fā)生的最好方法。

1.6抗苗氏管激素（AMH）

抗苗氏管激素（AMH）源于睪丸的支持細(xì)胞，是一種糖蛋白激素[11]，它與睪酮共同作用影響男性胚胎內(nèi)生殖器官的正常分化與發(fā)育。AMH是評估青春期睪丸功能最好的指標(biāo)之一，也是鑒別無睪癥和隱睪癥最簡單和可靠的指標(biāo)，與血T呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，青春期后逐漸下降。

1.7精液常規(guī)分析CASA

按照WHO第五版《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》[12]推薦，檢測2～3份精液標(biāo)本有助于獲取基線數(shù)據(jù)，可以較全面反映睪丸的生精功能。

1.8睪丸活檢

睪丸活體組織檢查術(shù)是一種具有診斷和治療雙重功能的臨床技術(shù)，通過手術(shù)方法取出睪丸活組織，依照睪丸組織結(jié)構(gòu)及生殖細(xì)胞分布來評估睪丸生精和生成睪酮情況，甚至取得精子施行試管嬰兒。通過睪丸活檢，可以評估睪丸的生精功能或者生精障礙的程度，是男性不育癥最重要的檢查手段之一，對男性不育癥的診斷、分型、治療和預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。由于活檢給睪丸帶來一定的損傷，故只有在必要時(shí)才考慮進(jìn)行。

以上是目前評估睪丸儲備的常用指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)都能一定程度反映睪丸儲備功能。

2睪丸儲備功能的評估實(shí)驗(yàn)

為了更全面的評估睪丸儲備，我們嘗試用連續(xù)取精法和促性腺激素激發(fā)試驗(yàn)評估睪丸儲備功能。

2.1通過連續(xù)取精法評估睪丸儲備功能

Matilsky等[13]選擇了87名成年男性，其中嚴(yán)重少精子患者9例、中度少精子癥患者13例、正常精液患者65例，禁欲4d后取精1次，隔天后再次取精，結(jié)果顯示87例患者第2 次精液的體積、濃度、精子總數(shù)和活動(dòng)精子總數(shù)均較第1 次顯著下降。國內(nèi)裴開顏等[14]研究8名正常成年男子，按照WHO要求的取精標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)8天排精檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，密集排精引起正常男性的精液體積、精子總數(shù)下降，但仍維持在正常范圍之內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故研究者認(rèn)為連續(xù)排精對精子活力影響不大。但是我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于少精子癥患者，頻繁排精對精液參數(shù)有顯著影響，其中精子濃度的下降尤為顯著。綜上，我們建議連續(xù)多次取精觀察，如果精液分析精子總數(shù)持續(xù)下降的，考慮睪丸儲備功能不良。

2.2用激發(fā)試驗(yàn)評價(jià)睪丸的儲備功能

HCG+HMG聯(lián)合用藥激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證睪丸的應(yīng)激反應(yīng)[15]。通過促性腺激素的使用后，觀察T、抑制素B的水平變化，以及多次CASA的精液參數(shù)變化，從而反映評估睪丸的儲備功能。

綜上所述，雖然目前尚無公認(rèn)的最佳的睪丸儲備檢測方法，多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用檢測睪丸儲備能獲得更準(zhǔn)確、客觀的評價(jià)結(jié)果。為了便于臨床評估睪丸儲備功能以及推廣其在臨床的應(yīng)用，我們將睪丸儲備功能分成五級。見表1。

3展望

睪丸儲備功能存在極大的個(gè)體差異，受多種因素影響，客觀評估睪丸儲備功能對男性生殖力的預(yù)測有重大意義，尤其是在睪丸儲備明顯下降前指導(dǎo)夫妻受孕和治療不育癥，有重要的臨床價(jià)值。

睪丸儲備功能的研究未見文獻(xiàn)報(bào)道，盡管目前已有多種評估方法，然而至今仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)能夠準(zhǔn)確地預(yù)測睪丸的儲備功能。如何進(jìn)一步研究現(xiàn)有評價(jià)指標(biāo)，并挖掘其新的預(yù)測意義，引進(jìn)包括染色體核型、Y染色體微缺失、精子DNA碎片化率、精子凋亡率等新的評估方法，并研究各指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)程度，聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用檢測睪丸儲備功能以期能獲得更準(zhǔn)確、客觀的評價(jià)結(jié)果，將有助于提高男性生育力的評估水平，指導(dǎo)治療方式的優(yōu)化選擇；也有助于平時(shí)男性生殖健康的防病管理。

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（收稿日期：2015-04-10）