組織覆蓋技術(shù)在Snodgrass術(shù)治療尿道下裂的應用研究進展

江志勇 李學德 何慶鑫 樊勝海 汪中興

【摘要】Snodgrass術(shù)有操作簡單、效果理想、外觀良好、尿道不長毛發(fā)等優(yōu)點，目前已成國內(nèi)外修復尿道下裂最常應用手術(shù)方式。尿瘺是Snodgrass術(shù)最常見并發(fā)癥，應用組織瓣覆蓋成形尿道，能有效降低術(shù)后尿瘺。本文擬對組織覆蓋技術(shù)在Snodgrass術(shù)治療尿道下裂的相關(guān)應用研究進展進行綜述，以提高組織覆蓋技術(shù)在Snodgrass術(shù)治療尿道下裂中的應用，降低術(shù)后尿瘺發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】尿道下裂；尿瘺；皮瓣；修補

【中圖分類號】R697【文獻標志碼】A

Snodgrass術(shù)相對管簡單、無吻合口、外觀美觀、尿道不長毛發(fā)、成功率高，已應用手多型尿道下裂的修復，對于中遠段尿道下裂已成為歐美最流行術(shù)式＼[1-4＼]，亦是目前國內(nèi)最常用式術(shù)＼[5，6＼]。尿瘺是Snodgrass術(shù)最常見并發(fā)癥＼[7-10＼]，術(shù)后并發(fā)尿道皮膚瘺的最重要因素被認為是覆蓋新尿道皮下組織薄弱或血供不良＼[11，12＼]?！犊藏悹?沃爾什泌尿外科學》＼[13＼]指出覆蓋新尿道的良好血供皮下組織，被認為是Snodgrass術(shù)尿道成形術(shù)第三要點。國內(nèi)外已有很多組織瓣覆蓋新尿道有效預防尿道皮膚瘺的報道＼[14-17＼]。但依據(jù)患者尿道下裂程度、皮源情況、生殖器官發(fā)育、術(shù)者習慣與認識等采用不同組織瓣覆蓋新尿道，其療效亦有明顯差異。本文就近年來在Snodgrass術(shù)中成形尿道覆蓋所用的組織現(xiàn)狀如下綜述。

1陰莖肉膜

陰莖肉膜有鄰近成形尿道，血供良好、伸展好、厚薄均勻等優(yōu)點，是TIP中成形尿道覆蓋組織最理想選擇。依據(jù)選擇肉膜位置不同可形成如下肉膜瓣。

1.1陰莖腹外側(cè)肉膜

1.1.1縱行腹外側(cè)陰莖肉膜瓣縱行腹外側(cè)陰莖肉膜瓣是由縱行腹外側(cè)陰莖皮膚瓣去除表皮形成。以陰莖背淺動脈腹外側(cè)支為軸狀血管的軸狀肉膜瓣，血供到達肉膜瓣末端，血供良好；對于陰莖遠端形尿道下裂患者，新尿道需覆蓋面積較少，陰莖皮膚相對充足，切去除陰莖腹外側(cè)皮瓣表皮形成肉膜瓣后亦無需擔心皮膚不足；縱行肉膜瓣與成形尿道角度小且相鄰，轉(zhuǎn)移覆蓋新尿道無張力，亦無成角而影響血供之虞；且此肉膜瓣厚薄均勻，無轉(zhuǎn)移覆蓋后局部組織凸起致局部臃腫，術(shù)后外觀良好。江志勇等＼[18＼]報道應用腹外側(cè)陰莖肉膜瓣在遠端形尿道下裂Snodgrass術(shù)中覆蓋成形尿道，成功率能達91.8%。但對于陰莖近段形或陰莖皮膚不者，只為了有效覆蓋新尿道過多切除陰莖腹外側(cè)皮膚形成肉膜瓣，可導致陰莖皮膚不足，陰莖創(chuàng)面覆蓋困難；且對于陰莖近端形尿道下裂，肉膜瓣很難轉(zhuǎn)移覆蓋近端成形尿道。

1.1.2尿道側(cè)方陰莖肉膜是利用尿道板一側(cè)陰莖皮膚去除表皮，充分游離皮膚，橫行推移去除表皮的肉膜覆蓋新尿道，此方式有操作簡單、不需擔心覆蓋尿道組織血供。黃巖等＼[19＼]應用此術(shù)式治療尿道下裂22例，尿瘺率為13.6%。但此方式有容易導致陰莖旋轉(zhuǎn)，陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移致腹側(cè)后局部臃腫等缺點，且陰莖皮膚不充足患者再去尿道板一側(cè)皮膚表皮可導致陰莖創(chuàng)面覆蓋困難。

1.2背側(cè)陰莖肉膜瓣

尿道下裂患者均存在陰莖背側(cè)皮膚偏多，故陰莖背側(cè)肉膜瓣是臨床最常選擇肉膜瓣。Snodgrass術(shù)方法是游離陰莖背側(cè)肉瓣，行肉膜瓣根部打孔，采用紐孔轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋成形尿道＼[20＼]，此方法肉膜瓣轉(zhuǎn)移角度較大，易出現(xiàn)血供障礙而使覆蓋失敗。唐達星等＼[21＼]在Snodgrass術(shù)式中，游離出陰莖背側(cè)肉膜瓣后并陰莖背側(cè)正中縱行切開，把背側(cè)肉膜瓣分成陰莖兩側(cè)肉膜瓣，再轉(zhuǎn)移交叉覆蓋在成形尿道表面，能有效降低肉膜瓣轉(zhuǎn)移角度及長力，289例出現(xiàn)尿瘺率為11%。肖遠松等＼[22＼]采用以上兩種覆蓋技術(shù)治療水道下裂38例，尿瘺率只有2.6%。呂朝陽等＼[23＼]應用背側(cè)包皮內(nèi)板肉膜瓣交叉覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療尿道下裂13例，尿瘺率達23.08%。吳建華＼[24＼]應用背側(cè)包皮內(nèi)板肉膜瓣交叉覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療尿道下裂40例，尿瘺率12.5%。范登信等＼[25＼]應用背側(cè)包皮內(nèi)板肉膜瓣交叉覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療尿道下裂126例，尿瘺率只有2.6%。以上方式均有游離肉膜瓣難度較大、技術(shù)要求較高，既擔心肉膜瓣血供障礙又害怕陰莖皮膚缺血壞死。

采用陰莖背側(cè)皮瓣縱行切開并轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，去除遠端表皮形成肉膜瓣，再交叉覆蓋于尿道表面，其不需游離背側(cè)皮膚與肉膜，操作簡單、血供良好。陳有奇等＼[26＼]應用此術(shù)式治療尿道下裂23例，尿瘺率為8.69%。張源鋒等＼[27＼]應用此術(shù)式治療尿道下裂，尿瘺率為8.8%（2/68）。但此術(shù)式肉膜瓣不與皮膚充分游離，皮膚縫合容易損傷肉膜瓣血供，且第二層肉瓣覆蓋于第一層肉膜瓣之上，難于達到理想固定，皮膚縫合容易出現(xiàn)腹側(cè)局部臃腫。

2陰莖其它組織

當成形尿道后，若成形尿道周圍有豐富其它組織可縫合固定于尿道表面，一樣能達到有效覆蓋而預防尿瘺。如尿道殘存海綿體，當陰莖遠端存在分叉狀寬大尿道海綿體，可游離縫合覆蓋成形尿道，分叉狀尿道海綿體為尿道海綿體畸形發(fā)育所致，血供良好，性能與正常尿道海綿體接近，收縮可排出殘余尿、勃起時增加陰莖體積，是較理想覆蓋組織。謝林海等＼[28＼]應用分叉尿道海綿體覆蓋成形尿道9例效果良好，無一例尿瘺。

3陰囊肉膜

3.1陰囊前動脈肉膜瓣

陰囊前動脈肉膜瓣是以陰囊前動脈為軸狀血管的軸狀肉膜瓣，陰囊前動脈分支之間和陰囊后動脈、中動脈均有廣泛吻合，血供充足；陰囊是一個皮膚充足器官，皮膚伸展能性良好，切除陰囊前動脈肉膜瓣無皮膚不足之虞；陰囊前動脈肉膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋成形尿道后，其基底位于陰莖根部腹外側(cè)，轉(zhuǎn)移角度小，無張力；且皮源充足，血供良好可依據(jù)成形尿道切取足夠長肉膜瓣覆蓋，亦無擔心陰莖下曲及遠端血供不良。江志勇等＼[18＼]應用此肉膜瓣覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療近端形尿道裂55例，只有9.0%患者出現(xiàn)尿道皮膚瘺。

3.2陰囊中線肉膜瓣

為陰囊中隔皮瓣去除表皮形成，因陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)以前為尿道成形術(shù)的常用術(shù)式，對切除陰囊中隔皮瓣技術(shù)成熟，故對切除陰囊中隔肉膜瓣相對簡單，容易掌握。黃圣余等＼[29＼]應用陰囊中線肉膜瓣覆蓋成形尿道21例，尿瘺率為9.52%。但此肉膜瓣有帶蒂基底相對于陰囊前動脈肉膜瓣基底變窄，無固定軸狀血管，肉膜瓣需翻轉(zhuǎn)180°覆蓋成形尿道，末端血供相對于陰囊前動脈肉膜瓣偏差。

4睪丸鞘膜或精索鞘膜瓣

睪丸精索鞘膜是利用睪丸及精索與外的鞘膜組織形成組織瓣，其可利用面積較大，轉(zhuǎn)移容易，亦能做為成形尿道覆蓋的有效組織。木拉提·熱夏提等＼[30＼]應用睪丸鞘膜或精索鞘膜瓣覆蓋成形尿道下裂30例，成功率達85.7%。但其創(chuàng)傷相對較大，主要適用于無法應用陰莖、陰囊肉膜瓣覆蓋者。

5小結(jié)

組織瓣覆蓋成形尿道能有效降低Snodgrass術(shù)后尿瘺的幾率。對于陰莖遠端形尿道下裂，陰莖皮膚充足者基于手術(shù)創(chuàng)傷小、效果理想原則首選陰莖肉膜瓣覆蓋，其中陰莖腹外側(cè)肉膜瓣有操作簡單、血供良好、術(shù)后外觀好優(yōu)點，陰莖一側(cè)肉膜覆蓋雖有操作簡單、血供良好，但容易并發(fā)陰莖旋轉(zhuǎn)及陰莖局部臃腫外觀；對于殘留有寬大分叉尿道海綿者，亦可直接用尿道海綿覆蓋，其操作簡單、效果理想。采用陰莖背側(cè)肉膜瓣覆蓋效果亦比較理想，但分離肉膜瓣要求較高，有操作損傷肉瓣血臒致無效覆蓋及損傷皮膚致缺血壞死危險，對于熟練掌握陰莖背肉瓣分離技術(shù)者仍為較好選擇，對于擔心背側(cè)肉膜瓣損傷血供者，可選擇背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移后去除表皮形成肉膜瓣，但其肉膜瓣固定不理想，縫合后局部臃腫之慮。對于陰莖段近端形尿道下裂，因選擇陰莖肉膜瓣有轉(zhuǎn)移角度過大、覆蓋效果不理想等缺點，盡可能選擇陰囊肉膜瓣覆蓋，陰囊前動脈肉膜瓣有較陰囊中線肉膜瓣血供良好、轉(zhuǎn)移角度小等優(yōu)點。對于陰莖、陰囊肉膜瓣切取困難者，可選擇睪丸精索鞘膜瓣覆蓋。

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（收稿日期：2015-03-03）