子宮動脈栓塞術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效比較

高慧娟，葉輝霞，李夢熊，李小毛

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510630)

子宮動脈栓塞術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效比較

高慧娟，葉輝霞，李夢熊，李小毛

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510630)

目的 對比經(jīng)陰道前穹窿子宮瘢痕妊娠切除術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的差異。方法 選取CSP患者70例作為研究對象。其中59例進(jìn)行了子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療(A組)，11例行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)(B組)。比較2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥(大量出血、子宮破裂)、住院時間以及住院費(fèi)用。結(jié)果 2組住院時間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組治療費(fèi)用高于B組[(15 442.2±4 220.0)元比(7 827.3±1 695.2)元，P<0.05]、而手術(shù)時間少于B組[(21.6±32.60)min 比(55.4±13.3)min，P<0.05]。A組中2例患者在子宮動脈栓塞后的清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術(shù)。結(jié)論 經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)具有安全性高、住院費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在CSP的臨床治療上更具有普及價值。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠; 子宮動脈栓塞術(shù); 經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，指既往有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時，孕囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率為(1:1000)～(1:2216)[2]，臨床上易被誤診為早孕、流產(chǎn)，若處理不及時或者不恰當(dāng)，可發(fā)生致命的大出血、子宮破裂，甚至可能切除子宮，危及生命。本文回顧性分析經(jīng)陰道前穹窿子宮瘢痕妊娠切除術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科2006年1月至2015年12月收治的CSP患者70例，年齡21～44(33.1±4.3)歲。孕次2～14(4.3±1.9)次。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3(1.3±0.5)次。距離上次剖宮產(chǎn)時間1～18(5.7±4.0)年。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)34～102(49.7±13.3)d。其中1例患者8年前也曾因瘢痕妊娠外院行清宮術(shù)，且術(shù)中發(fā)生大出血。70例患者均依靠經(jīng)陰道超聲確診為CSP，其中11例輔助MR診斷，1例輔助超聲造影診斷。

70例患者中59例行子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)(A組)，11例行經(jīng)陰道前穹窿子宮瘢痕妊娠切除術(shù)(B組)。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)：麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道鋪巾。將兩側(cè)小陰唇用4號絲線縫合固定于大陰唇外側(cè)皮膚，宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，充分暴露陰道前后壁、宮頸及穹窿部并消毒。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿并探查膀胱最低部，向外牽拉宮頸，水壓分離宮頸膀胱間隙，環(huán)形切開宮頸上唇，分離膀胱宮頸間隙達(dá)膀胱反折腹膜，充分暴露子宮前壁峽部，切除瘢痕組織及妊娠物，予2-0抗菌薇喬線連續(xù)縫合切口，1-0抗菌薇喬線間斷縫合關(guān)閉膀胱宮頸間隙，陰道塞入碘仿紗壓迫創(chuàng)面止血。

子宮動脈栓塞術(shù)：患者取平臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，選擇右側(cè)股動脈局麻后穿刺入路，穿刺成功后置入5F導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)管鞘置入4F Cobra管及泥鰍導(dǎo)絲，將導(dǎo)管分別插入至雙側(cè)髂內(nèi)動脈，造影示盆腔增多、紊亂血管團(tuán)，實(shí)質(zhì)期可見類圓環(huán)形實(shí)質(zhì)染色，邊界尚清。分別將導(dǎo)管超選擇插至雙側(cè)子宮動脈，再次造影確定導(dǎo)管到位后，使用710～1000 μm 明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，造影復(fù)查示雙側(cè)子宮動脈基本栓塞完全，實(shí)質(zhì)期未見明確實(shí)質(zhì)染色，術(shù)畢拔管，壓迫止血，加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

2組年齡、停經(jīng)時間、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)時間及人絨毛膜促性腺激素(HCG)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較 ±s

2.2 2組住院時間、治療費(fèi)用、手術(shù)時間及出血量比較

2組住院時間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療費(fèi)用、手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。A組2例在清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術(shù)。

表2 2組住院時間、治療費(fèi)用、手術(shù)時間及出血量比較 ±s

3 討論

3.1 CSP的成因

CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前普遍接受的CSP成因是子宮內(nèi)膜受損。引起子宮內(nèi)膜受損的主要病因?yàn)槠蕦m產(chǎn)，其次也與反復(fù)宮腔操作、人工流產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)以及輔助生殖技術(shù)等操作有關(guān)。子宮內(nèi)膜受損后，子宮肌層與宮腔間形成通道，當(dāng)胚囊種植于子宮瘢痕部位后，絨毛組織易侵入肌層，在妊娠早期可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，若繼續(xù)妊娠可導(dǎo)致胎盤粘連、胎盤植入、大出血、子宮破裂等風(fēng)險[3]。

3.2 CSP的診斷

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷CSP的主要手段，可對胚囊局部血流進(jìn)行觀察，其診斷的敏感性可高達(dá)100%[4]。臨床上，若停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則出血，有剖宮產(chǎn)史，超聲示宮腔內(nèi)及宮頸未見妊娠囊，子宮前壁中下段膨出，有局限性回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，團(tuán)塊周邊血流豐富，峽部前壁肌層較后壁明顯變薄，結(jié)合婦科檢查時若患者出血量多，宮頸口外緊內(nèi)松，子宮下段膨大，血β-HCG水平較同期宮內(nèi)正常妊娠低，應(yīng)高度警惕CSP[5]。

3.3 CSP的治療

CSP的治療方案包括藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療方法：1)甲氨蝶呤(MTX)局部或者全身用藥，2)米非司酮輔助用藥。手術(shù)治療方法：1)超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；2)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；3)內(nèi)鏡手術(shù)、宮腔鏡下刮宮術(shù)或電切術(shù)，腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)；4)經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)，也可行子宮切除術(shù)；5)經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除[6-7]。

子宮動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療手段，目前被認(rèn)為是CSP治療的最佳手段，通過利用導(dǎo)管將明膠海綿顆粒注入雙側(cè)子宮動脈，形成血栓，使子宮和胚囊發(fā)生缺血性改變，起到止血作用并加快胚囊壞死脫落。同時，子宮在雙側(cè)子宮動脈栓塞后可通過側(cè)枝循環(huán)建立而避免缺血性壞死。此外，明膠海綿為短效栓塞劑，介入術(shù)后2～3周可吸收，血管復(fù)通，子宮恢復(fù)正常血供[8]。但是，子宮動脈栓塞術(shù)后由于子宮缺血患者可產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，且治療費(fèi)用高，栓塞失敗致使清宮術(shù)中大出血。與子宮動脈栓塞術(shù)相比，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除可一次性完全清除病灶，技術(shù)相對簡單，不需要介入?yún)⑴c，設(shè)備要求不高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，風(fēng)險小，只有已經(jīng)開展婦科陰式手術(shù)的基層醫(yī)院即可完成。

本文對比分析了子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)與經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)的臨床療效。2種治療方式均獲成功，子宮動脈栓塞術(shù)手術(shù)時間少于經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)，治療費(fèi)用卻明顯高于后者，且有2例術(shù)中發(fā)生了大出血，以致急診改經(jīng)腹子宮瘢痕切除術(shù)。由此可見，在手術(shù)安全性及治療費(fèi)用方面，陰式手術(shù)是CSP更好的選擇。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Comparison of Uterine Arterial Embolization and Transvaginal Excision for Cesarean Scar Pregnancy

GAO Hui-juan,YE Hui-xia,LI Meng-xiong,LI Xiao-mao

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China)

Objective To compare the effects of uterine arterial embolization and transvaginal excision on cesarean scar pregnancy(CSP).Methods Seventy CSP patients were assigned to receive either uterine arterial embolization+curettage(group A) or transvaginal excision of CSP(group B).Intraoperative blood loss,operation time,complications(massive hemorrhage and uterine rupture),hospital stay,and hospitalization costs were compared between the two groups.Results There were no significant differences in hospital stay and blood loss between the two groups(P>0.05).Compared with group B,hospitalization costs increased and operation time decreased in group A((15 442.2±4 220.0) yuan vs(7 827.3±1 695.2) yuan and(21.6±32.60) minutes vs(55.4±13.3) minutes,respectively;P<0.05).In addition,2 patients in group A were converted to transabdominal excision of CSP due to massive haemorrhage during curettage.Conclusion Transvaginal excision of CSP is associated with high safety,low hospitalization costs and fast recovery.Therefore,it is worthy of popularization in the treatment of CSP.

cesarean scar pregnancy; embolization; transviginal surgery

2016-05-10

高慧娟(1988—)，女，博士，住院醫(yī)師，主要從事子宮內(nèi)膜的診治研究。

李小毛，教授，主任醫(yī)師， E-mail:lixmao@mail.sysu.edu.cn。

R719.8

A

1009-8194(2016)10-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.016