醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用

洪艷群，方躍平

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醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用

洪艷群，方躍平

Application of medicine-pension-nursing integration management model in management of community elderly patients with chronic diseases

Hong Yanqun，F(xiàn)ang Yueping(Fourth People’s Hospital of Nanning City，Guangxi 530023 China)

摘要:[目的]探討醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式在社區(qū)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用效果。[方法]選擇未納入社區(qū)公共衛(wèi)生管理的老年慢性病病人34例為對(duì)照組,采用平常掛號(hào)、門診就診、繳費(fèi)、住院治療流程；觀察組34例病人采用醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式,與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約(采用預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約病床住院治療、出院隨訪、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)等流程)。[結(jié)果]觀察組病人住院費(fèi)用、住院天數(shù)、辦理住院所耗費(fèi)時(shí)間及病人的滿意度得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。比較兩組住院費(fèi)用、住院時(shí)間、辦理住院耗費(fèi)時(shí)間及病人滿意度情況。[結(jié)論]醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化模式管理社區(qū)老年慢性病病人能降低住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,提高病人滿意度,能更好地發(fā)揮社區(qū)與醫(yī)院的功能,利于優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。

關(guān)鍵詞:醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理；社區(qū)護(hù)理；慢性非傳染性疾病

隨著疾病譜的變化及人口老齡化進(jìn)程的加快,慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱慢性病)的發(fā)病率和病死率呈持續(xù)上升趨勢(shì),已成為嚴(yán)重威脅全球人民健康的重要公共衛(wèi)生問題,給個(gè)人、家庭和國(guó)家?guī)?lái)極大負(fù)擔(dān)。由于慢性病病程長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差、致殘率高等原因,慢性病的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)已成為沉重的家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。本研究以慢性病中的高血壓病例為代表，探討醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式管理老年慢性病病人效果,更好地為社區(qū)老年慢性病病人進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理康復(fù)服務(wù)提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取2014年本社區(qū)轉(zhuǎn)診上級(jí)同一家醫(yī)院住院的未納入公衛(wèi)管理的老年高血壓病人34例為對(duì)照組；抽取經(jīng)過社區(qū)公共衛(wèi)生管理與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約病人(采用預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約病床住院)的老年高血壓病人34例為觀察組。其中男37例,女31例；年齡63歲～83歲。住院標(biāo)準(zhǔn):測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況,如出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥,或者處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一的,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在社區(qū)緊急處理后緊急轉(zhuǎn)診住院。出院標(biāo)準(zhǔn):血壓收縮壓≤180 mmHg和(或)舒張壓≤110 mmHg,上述癥狀消失,無(wú)自覺不適。

1.2管理方法

1.2.1對(duì)照組采用醫(yī)院常規(guī)排隊(duì)掛號(hào)、就診(做各種輔助檢查)、開單住院、繳納住院押金、來(lái)到病房、等候值班醫(yī)師接診。

1.2.2觀察組①公共衛(wèi)生管理期的準(zhǔn)備：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議,了解三級(jí)醫(yī)院接診?？漆t(yī)師專業(yè)特長(zhǎng)。②社區(qū)門診醫(yī)生為簽約病人提供預(yù)約掛號(hào)、轉(zhuǎn)診、預(yù)約醫(yī)師(交接病人病史及用藥概況)、預(yù)約病床住院服務(wù)。通過預(yù)約掛號(hào),建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診“綠色通道”,享受優(yōu)質(zhì)服務(wù),病人來(lái)到社區(qū)通過簡(jiǎn)單有效處理便可經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院得到?？漆t(yī)師的及時(shí)規(guī)范救治管理及住院,節(jié)省辦理掛號(hào)、住院、檢查等所需時(shí)間。③對(duì)于急性期老年高血壓病人,住院后緊急處理治療,預(yù)防失能及并發(fā)癥。住院到病情控制,血壓穩(wěn)定,符合出院標(biāo)準(zhǔn),出院并制訂回家康復(fù)治療計(jì)劃,縮短住院時(shí)間。④社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接到病人轉(zhuǎn)回通知后2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行上門訪視,繼續(xù)對(duì)病人進(jìn)行病情觀察、評(píng)估、宣教。通過進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)、情緒調(diào)整、疲勞管理、鍛煉、合理膳食、戒煙、體重控制、藥物合理使用、血壓自我監(jiān)測(cè)等內(nèi)容宣教,增強(qiáng)其自我管理的能力。⑤在社區(qū)制訂醫(yī)療護(hù)理康復(fù)方案,對(duì)病人實(shí)施用藥治療與指導(dǎo)、行為干預(yù)和生活功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等有效服務(wù)。將醫(yī)療、護(hù)理工作延伸到社區(qū)病人家里,從而使社區(qū)老年病人能夠得到較好的從醫(yī)院到社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理服務(wù)。⑥社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向分工協(xié)作的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診慢性病門診和住院病人,通過電話追蹤,及時(shí)與醫(yī)院主管醫(yī)師溝通轉(zhuǎn)診回社區(qū)康復(fù)病人的治療、康復(fù)效果及改進(jìn)。⑦依托居民健康信息系統(tǒng)和慢性病管理子系統(tǒng),建立慢性病信息數(shù)據(jù)庫(kù),依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理,定期集中慢性病居民進(jìn)行健康講座和健康管理評(píng)估、隨訪，了解慢性病用藥情況及治療效果。

1.3觀察指標(biāo)收集兩組病人的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、辦理住院所耗時(shí)間、病人滿意度等。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3討論

3.1醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式可以減輕三級(jí)醫(yī)院病床壓力,降低住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療資源本研究結(jié)果顯示，觀察組住院費(fèi)用，住院天數(shù)及辦理住院耗費(fèi)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū),社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院分工明確,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。醫(yī)院治療疾病急危重癥,減輕癥狀,關(guān)注功能狀態(tài),減少住院時(shí)間,預(yù)防并發(fā)癥。病人病情癥狀控制后,早期開始制訂出院計(jì)劃,轉(zhuǎn)回社區(qū)由社區(qū)醫(yī)師繼續(xù)治療、觀察、康復(fù)指導(dǎo),縮短住院康復(fù)時(shí)間,降低住院費(fèi)用。針對(duì)病人及其家屬和其照護(hù)者,進(jìn)行積極有效的宣教,增強(qiáng)其病人自我管理能力,并定期進(jìn)行有效隨訪、評(píng)估、反饋,使病人能夠得到較好的醫(yī)院和社區(qū)之間的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),有利于調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高就醫(yī)效率,降低成本,是實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用,提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),努力滿足廣大社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)的有效手段。

3.2醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式符合慢性病、老年人管理需求倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式,涵蓋了從高血壓急診入院治療到回社區(qū)居家照護(hù)的整個(gè)過程,將醫(yī)療護(hù)理延伸到病人家里,繼續(xù)對(duì)病情進(jìn)行觀察、評(píng)估,對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),社區(qū)醫(yī)生制訂醫(yī)療護(hù)理方案及時(shí)與醫(yī)院主管醫(yī)生電話、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)溝通。介于現(xiàn)狀,對(duì)于慢性病的合理管控、老年病人功能的維持和改善,顯然不是幾次門診或者短時(shí)間住院可以解決的；而且,老年人的多種慢性病、機(jī)能衰退、失能等問題很多是不可逆的,往往更需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理和康復(fù)照護(hù)。無(wú)論從醫(yī)療照護(hù)本身、還是老年人的需求而言,均需要一個(gè)符合長(zhǎng)期的、連續(xù)的、人性化的醫(yī)療過程,才能滿足廣大病人需求。

3.3醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,省時(shí)省力社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向分工協(xié)作的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診慢性病門診和住院病人,通過預(yù)約掛號(hào),建立轉(zhuǎn)診“綠色通道”,享受優(yōu)質(zhì)服務(wù),實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診。提供優(yōu)質(zhì)、連續(xù)醫(yī)療服務(wù),負(fù)責(zé)為居民導(dǎo)醫(yī)、聯(lián)系專家就診；指導(dǎo)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診流程,協(xié)助病人辦好轉(zhuǎn)診、住院相關(guān)手續(xù)；對(duì)轉(zhuǎn)診病人急性期后轉(zhuǎn)回居家的康復(fù)病人的指導(dǎo)等工作[2]。在實(shí)踐工作中盡量使病人得到有效的一體化醫(yī)療護(hù)理服務(wù),注重醫(yī)療護(hù)理準(zhǔn)確銜接的傳遞,確保病人信息完整、確保服務(wù)目標(biāo)的連續(xù)性。

隨著年齡增長(zhǎng),衰老逐漸發(fā)生,老年人的各種生理功能逐漸下降,常有多種慢性疾病共存,伴有不同程度功能喪失,影響其生活質(zhì)量。如何改善老年人連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量，確保老年人有較好的功能,是老年醫(yī)學(xué)所關(guān)注的問題,也是廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者所探討的問題。在社區(qū)倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化管理模式,慢性病病人急性期后病情控制出院,轉(zhuǎn)回社區(qū)得到更優(yōu)質(zhì)、更方便、更價(jià)廉的一體化服務(wù),對(duì)管理社區(qū)老年慢性病病人是有效、可行的。

參考文獻(xiàn):

[1]王躍平.慢性非傳染性疾病防治管理工作的現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(5):1365-1367.

[2]馬文華.社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(9):837-838.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-09-15;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.024

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1102-02

作者簡(jiǎn)介洪艷群,副主任護(hù)師,本科,單位：530023，南寧市第四人民醫(yī)院、廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)；方躍平單位：530023，南寧市第四人民醫(yī)院、廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)。

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌科研課題,編號(hào)：Z2013682。