全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果及血漿CRP和IL-6變化

袁　川

(雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 四川 雙流　610212)

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全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果及血漿CRP和IL-6變化

袁川

(雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 四川 雙流610212)

[摘要]目的： 探討多模式鎮(zhèn)痛在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及其對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法： 60例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛模式均分為觀察組和對照組，觀察組應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，對照組應(yīng)用靜脈泵鎮(zhèn)痛，對兩組患者術(shù)后1、6、24及48 h的疼痛程度進(jìn)行視覺模擬評分(VAS)；于術(shù)前、術(shù)后6、24及48 h采集靜脈血檢測血漿C-反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平，觀察2組患者臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果： 觀察組患者術(shù)后1、6、24及48 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前血漿CRP、IL-6處于同一水平(P>0.05)，術(shù)后6、24及48 h血漿CRP及IL-6水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，同時點(diǎn)水平對照組高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者總有效率(86.67%)高于對照組(66.67%)(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 多模式鎮(zhèn)痛能有效緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 多模式鎮(zhèn)痛； C-反應(yīng)蛋白； 白介素-6； 視覺模擬評分

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的急性疼痛可限制患者活動，增加靜脈血栓的形成，從而延長住院時間，部分患者還可由急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[1]，良好的疼痛管理有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能恢復(fù)并能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方法，有效減輕患者疼痛[2]。本研究對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

選擇2014年3月～2015年12月行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，隨機(jī)均分為觀察組和對照組。觀察組：男18例，女12例，年齡50～74歲，平均(60.43±6.58)歲；體重指數(shù)19.65～29.37 kg/m2，平均(24.46±2.51)kg/m2；手術(shù)時間3～5 h，平均(3.45±0.34)h；術(shù)中出血量380～520 mL，平均(439.23±30.19)mL。對照組：男16例，女14例，年齡50～73歲，平均(60.91±6.42)歲；體重指數(shù)19.73～30.04 kg/m2，平均(24.40±2.58)kg/m2；手術(shù)時間3～5 h，平均(3.38±0.30)h；術(shù)中出血量385～510 mL，平均(434.92±32.33)mL。所有患者符合：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級Ⅱ～Ⅲ；(2)無智能障礙，具有基本的讀寫能力；(3)同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除術(shù)前一周使用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、對本研究所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物過敏、有酒精和(或)藥物及毒品依賴和(或)濫用史，活動性消化道潰瘍或胃腸道出血患者。兩組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間和術(shù)中出血量等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中采用“雞尾酒”方案(注射用鹽酸羅哌卡因150 mg及曲安奈德注射液80 mg)，假體安裝完畢，切口縫合前將其注射至關(guān)節(jié)囊、臀中肌和切口皮下軟組織。手術(shù)結(jié)束時對照組患者采用外周靜脈連接鎮(zhèn)痛泵(0.9%氯化鈉注射液100 mL加地佐辛注射液5 mg加注射用舒芬太尼100 μg)，設(shè)定背景劑量2 mL/h(根據(jù)患者疼痛程度適當(dāng)調(diào)整)，單次追加劑量0.5 mL，鎖定時間15 min；觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前3 d開始口服塞來昔布膠囊，200 mg/次，2次/d，術(shù)前8 h加服200 mg，術(shù)后第1 天應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵(方法同對照組)，第2 天靜脈滴注注射用帕瑞昔布鈉40 mg，第3 天開始服用塞來昔布膠囊，200 mg/次，2次/d，連用3 d。

1.3觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法(VAS)評價2組患者術(shù)后1、6、24及48 h的鎮(zhèn)痛效果[3]。于術(shù)前、術(shù)后6、24及48 h采集靜脈血2 mL分離血漿檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平；參照文獻(xiàn)[3] 評價臨床療效(治愈、顯效、有效和無效)并記錄不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1VAS評分

兩組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1、6、24及48 h的VAS評分呈先高后低，在術(shù)后6 h最高；觀察組患者術(shù)后1、6、24及48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后VAS評分

2.2CRP及IL-6水平

兩組患者術(shù)前血漿CRP及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組血漿CRP及IL-6水平較術(shù)前均升高(P<0.05)，對照組升高幅度較觀察組更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3臨床療效及不良反應(yīng)

觀察組患者治愈15例(50.00%)、顯效11例(36.67%)、有效3例(10.00%)及無效1例(3.33%)，總有效率86.67%；對照組治愈11例(36.67%)、顯效9例(30.00%)、有效7例(23.33%)及無效3例(10.00%)，總有效率66.67%；觀察組臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜，對照組發(fā)生低血壓1例、惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢1例和頭痛頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.33%；觀察組惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢2例和頭痛頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)前后血漿CRP及IL-6水平(ng/L)

(1)與本組術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點(diǎn)比較，P<0.05

3討論

行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)病變關(guān)節(jié)的活動與原有的功能，我國手術(shù)率以每年10%～15%的速度遞增[4]。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，被稱為第五生命體征[5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，而術(shù)后疼痛是無法回避的問題，文獻(xiàn)報道，約60%患者會出現(xiàn)中度疼痛，30%出現(xiàn)重度疼痛[6-7]。因此，只有圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛，才能保證患肢早期功能鍛煉，從而達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

術(shù)前鎮(zhèn)痛能有效抑制外周和中樞敏感化，阻斷中樞的可塑性變化，抑制了交感低級中樞的傳出神經(jīng)，同時對內(nèi)臟牽拉刺激向中樞的傳導(dǎo)也起到很好抑制作用，達(dá)到保護(hù)性鎮(zhèn)痛[8-9]。Kerr等[10]最先將“雞尾酒”局部注射鎮(zhèn)痛應(yīng)用于全髖及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，從而促進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。術(shù)后鎮(zhèn)痛使良好的鎮(zhèn)痛效果得以延續(xù)。本研究對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，即術(shù)前口服塞來昔布、術(shù)中應(yīng)用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液、術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵和口服塞來昔布，鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后1、6、24和48 h患者VAS評分均低于對照組。術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因及曲安奈德，其藥代動力學(xué)及鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，在不同層面上阻斷疼痛的傳導(dǎo)路徑及其神經(jīng)遞質(zhì)，從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究的觀察組在獲得較好的鎮(zhèn)痛效果時，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，從而提高了手術(shù)質(zhì)量，觀察組患者治療總有效率(86.67%)明顯高于對照組(66.67%)。

CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎癥，組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高并成倍增長，當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)；同時CRP與其它炎癥因子有密切相關(guān)性，在患者疾病發(fā)作時，CRP可早于WBC而上升，具有極高的敏感性[11]。IL-6是白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的重要炎性介質(zhì)，是機(jī)體應(yīng)激急性期反應(yīng)的重要調(diào)控因子，能導(dǎo)致術(shù)后免疫損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血漿CRP、IL-6水平逐漸升高，但是觀察組升高幅度相對較小，表明多模式鎮(zhèn)痛可有效地減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，同時也證明手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛能促進(jìn)機(jī)體CRP、IL-6的合成及釋放，不利于患者康復(fù)。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈泵鎮(zhèn)痛，能有效緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究也存在一定的不足，樣本量不夠大，引流管和鎮(zhèn)痛管在同一關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物不可避免的會部分損失；僅觀察的是鎮(zhèn)痛療效，沒有對其作用機(jī)制深入研究，在今后的臨床研究中將進(jìn)一步完善。

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(2015-10-16收稿，2015-12-20修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

Clinical Effects of Multimodal Analgesia after Total Hip Replacement and the Changes of Serum CRP and IL-6 Levels

YUAN Chuan

(DepartmentofAnesthesiology,theTraditionalChineseMedicineHospitalofShuangliuCounty,Shuangliu610212,Sichuan,China)

[Abstract]Objective: To investigate the analgesia effects of multimodal analgesia after total hip replacement and the effects on the stress reaction of the body. Methods: A total of 60 patients with total hip replacement were randomly divided into observation group and control group, with 30 patients in each group. The observation group were treated with multimodal analgesia, while control group with venous pumps for analgesia. The postoperative analgesia effects, clinical therapeutic effects, and inflammatory factor levels were compared between the two groups. Results: The patients of observation group had lower visual analogue scores (VAS) for pain at 1 h, 6 h, 24 h, and 48 h after surgeries than the control group, and the differences were statistically significant (all P<0.05). The differences in preoperative plasma C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6) levels between two groups were statistically insignificant (P>0.05); After the surgeries, the plasma CRP and IL-6 levels of both groups increased compared with before the surgeries (P<0.05), meanwhile control group showed significantly greater level in each time point than observation group (P<0.05). The total effective rate of observation group was 86.67%, significantly higher than that of control group (66.67%), and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse reactions showed no statistical differences(P>0.05). Conclusion: Multimodal analgesia can effectively relieve the postoperative pain and lighten postoperative stress reaction in patients with total hip replacement.

[Key words]total hip replacement; multimodal analgesia; CRP; IL-6; stress reaction

[中圖分類號]R687.4；R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)01-0112-03

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-01-07網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.1921.012.html