六經(jīng)辨證治療發(fā)熱的學(xué)術(shù)思想研究

陳妙琪 李家庚

湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 湖北省武漢市 430061

六經(jīng)辨證治療發(fā)熱的學(xué)術(shù)思想研究

陳妙琪 李家庚

湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 湖北省武漢市 430061

發(fā)熱為臨床常見癥狀，張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證，對(duì)各種發(fā)熱進(jìn)行歸納，各醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步闡釋，對(duì)臨床診斷和治療發(fā)熱有指導(dǎo)意義。

發(fā)熱;六經(jīng)辨證;各家學(xué)說

發(fā)熱，是指體溫高于正常（37.2℃），或自覺身熱不適。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱是由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放,引起體溫調(diào)定點(diǎn)改變,最終引起發(fā)熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了發(fā)熱的六經(jīng)分證，《傷寒論》在其基礎(chǔ)上將其發(fā)展為六經(jīng)辨證，提出“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，不僅將致病邪氣由熱邪擴(kuò)大為傷寒、中風(fēng)、濕痹、病溫等六氣，又運(yùn)用內(nèi)經(jīng)臟腑、虛實(shí)表里等理論將其發(fā)展為具有理法方藥的完整辨證體系，為后人認(rèn)識(shí)發(fā)熱及臨床治療發(fā)熱的燈塔。

1 發(fā)熱的六經(jīng)辨證

1.1 太陽(yáng)病發(fā)熱

太陽(yáng)病提綱“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（1條）此為太陽(yáng)經(jīng)證的基本癥狀。由于人體衛(wèi)氣強(qiáng)弱不同，太陽(yáng)表證可分為表實(shí)和表虛證；前者由于衛(wèi)陽(yáng)被遏、營(yíng)陰郁滯可見惡寒發(fā)熱、無汗而喘、頭身骨節(jié)疼痛、苔白薄脈浮緊，可用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘；后者除惡寒發(fā)熱還可見汗出（翕翕發(fā)熱）、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、苔薄白脈浮緩，治宜用桂枝湯疏風(fēng)解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[1]。

外邪自表而入，先犯太陽(yáng)，衛(wèi)氣與邪氣交爭(zhēng)；衛(wèi)氣浮盛于外故見發(fā)熱，衛(wèi)氣被風(fēng)寒遏，不能溫煦分肉，故見惡寒，所以太陽(yáng)病發(fā)熱特點(diǎn)是與惡寒并見。若風(fēng)寒較重，衛(wèi)陽(yáng)郁閉抗邪不及，可見惡寒重于發(fā)熱；若風(fēng)寒較輕，則衛(wèi)氣可以及時(shí)抗邪，則發(fā)熱早于惡寒；無論遲早，太陽(yáng)病有發(fā)熱，則必有惡寒[2]。

太陽(yáng)病經(jīng)證可以分為寒證和熱證，寒證可以分為傷寒、中風(fēng)、風(fēng)濕，熱證可以分為溫病和中風(fēng)，其中第六條“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫”，啟發(fā)了后世醫(yī)家對(duì)溫病的研究[3]。

1.2 陽(yáng)明病發(fā)熱

陽(yáng)明病提綱概況陽(yáng)明病病機(jī)為“胃家實(shí)是也”，實(shí)者滿也，此“胃”取《靈樞?本輸》：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也”，陽(yáng)明邪熱與氣血津液是傷寒熱病發(fā)生發(fā)展的主要矛盾。陽(yáng)明胃腸為多血多氣之腑，疾病過程中大量消耗津液，邪熱與燥屎互結(jié)阻礙通降，故見身熱、口干舌燥、大便難[4]。

潮熱是指發(fā)熱如潮水至，定時(shí)增高，多發(fā)于午后陽(yáng)明經(jīng)旺之時(shí)，日晡潮熱說明里實(shí)已成，可用攻下之法；但應(yīng)與潮熱但見大便溏，小便自可的小柴胡證相辨別，其雖有潮熱，但腑實(shí)證未具，不可濫用清下；又大陷胸證可見潮熱，但大陷胸證“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，應(yīng)與陽(yáng)明實(shí)滿在腹相鑒別。[1]

楊學(xué)，彭文強(qiáng)等以《傷寒論》陽(yáng)明病篇為研究對(duì)象，通過構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)并從中隨機(jī)抽取樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出結(jié)論：①便秘、發(fā)熱、汗出為陽(yáng)明病基本癥狀，表現(xiàn)了陽(yáng)明病里實(shí)熱證的病理屬性②陽(yáng)明病最主要的癥候是陽(yáng)明腑實(shí)證和發(fā)黃證③陽(yáng)明病治療的基本思路是通暢腑氣，保護(hù)胃氣，清瀉郁熱，方用承氣湯類方；陽(yáng)明發(fā)黃的治療思路是清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯，可合用小柴胡湯[5]。

1.3 少陽(yáng)病發(fā)熱

少陽(yáng)病以“口苦，咽干，目?！睘樘峋V，主證包括“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”。往來寒熱指的是惡寒時(shí)不發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)不惡寒，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，為少陽(yáng)病所獨(dú)有[1]。

少陽(yáng)其病位在半表半里，內(nèi)寄相火，易從火化而為熱證；正氣尚實(shí)，與邪氣紛爭(zhēng)，故少陽(yáng)病性為實(shí)熱證。外邪侵犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火上炎，動(dòng)擾清竅，故有口苦、咽干、目眩，犯胸脅則苦滿；邪正交爭(zhēng)于半表半里，邪勝則寒，正勝則熱；柯韻伯提出少陽(yáng)病“法當(dāng)清火”，應(yīng)瀉少陽(yáng)郁熱，清降膽火與透邪外出共同作用，才能達(dá)到樞機(jī)利少陽(yáng)合的目的[6]。

周仲英認(rèn)為少陽(yáng)少火郁化，三焦不利，熱邪常與濕邪并見，與濕溫病中濕邪與溫病纏綿，表里兼夾有相似之處。樞機(jī)不利，脾胃肝膽濕熱，和降失司，并可進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)但熱不寒或微惡寒，是病情發(fā)展，上下氣機(jī)不宣，濕熱遏伏，治當(dāng)分銷濕邪，方用蒿芩清膽湯加減[7]。

1.4 太陰病發(fā)熱

太陰病主證“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，主寒濕之化，常不見發(fā)熱。脾胃同主四肢，太陰兼表時(shí)，陽(yáng)氣不能起而應(yīng)外，但其正氣猶實(shí)，故其所主之處見溫，癥見手足自溫，是虛寒兼表發(fā)熱，治用理中湯加桂枝之桂枝人參湯表里雙解[8]。

曾毅龍認(rèn)為太陰為濕土之臟，陽(yáng)氣被寒邪所遏，濕蘊(yùn)而化熱，濕熱交蒸故而發(fā)黃，癥狀表現(xiàn)為手足自溫，四肢苦煩，小便不利。濕郁發(fā)黃治療遵循《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》“然黃家所得，從濕得之……熱在里，當(dāng)下之”，當(dāng)清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯或梔子大黃湯加減。脾為生化之源，升降之樞，氣血不能濡養(yǎng)四肢課件手足煩熱，四肢酸痛；氣血不能上承可見口舌干燥，此所謂虛勞發(fā)熱，《內(nèi)經(jīng)》云“勞者溫之，損者溫之”，治用小建中湯甘溫建中除熱[9]。

1.5 少陰病發(fā)熱

少陰包括手少陰心經(jīng)與足少陽(yáng)腎經(jīng)，主水火兩臟，主證為“脈微細(xì)，但欲寐”，其病理性質(zhì)為里虛證，可以出現(xiàn)陽(yáng)虛寒化掙和陰虛熱化證。其中陰虛熱化是病邪從火化熱，耗液傷陰，致腎水枯竭于下，心火亢盛于上，出現(xiàn)心煩不眠，口燥咽干咽痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜育陰清熱，方用黃連阿膠湯或豬膚湯加減[10]。少陰寒化是陽(yáng)氣虛衰，病邪從水化寒，為虛寒證候；其本不應(yīng)發(fā)熱，但陰寒太盛，將虛陽(yáng)格據(jù)于外，浮陽(yáng)在表出現(xiàn)身熱不惡寒，面色潮紅，心神浮越，躁擾不寧，脈沉微，用茯苓四逆湯寧心安神，回陽(yáng)救逆[11]。

1.6 厥陰病發(fā)熱

厥陰者陰盡陽(yáng)生，與少陽(yáng)相表里，其肝藏膽腑相火，心包下通三焦，相火以三焦為通路，下蟄于腎，溫暖和煦，血脈通利，不致凝滯；病則肝挾腎水生寒，包絡(luò)挾心火生熱，寒熱混淆，陰陽(yáng)不相順接，或有厥熱內(nèi)閉外欲脫，或有上熱下寒，或有火熾液凅，發(fā)為厥陰熱復(fù)向愈、上熱下寒、厥陰寒化、厥陰熱化[10]（43-45）。

通過觀察厥陰寒熱進(jìn)退變化,發(fā)現(xiàn)以烏梅丸證為本證原點(diǎn)，分別有寒進(jìn)熱退、寒退熱進(jìn)兩種病理變化，分別對(duì)應(yīng)寒盛厥逆的四逆湯證、陰寒格陽(yáng)于外的真寒假熱之通脈四逆湯證等溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)救逆方，及表邪外郁太陽(yáng)而內(nèi)陷厥陰的麻黃升麻湯證、脾胃陽(yáng)虛下寒格陽(yáng)于上的干姜黃芩黃連人參湯證等寒熱錯(cuò)雜熱大于寒者，其陽(yáng)復(fù)太過還可以出現(xiàn)厥陰熱利[12]。

2 總結(jié)

發(fā)熱患者病種多，病情變化多樣，許多感染性發(fā)熱患者難以正確快速的診斷，常規(guī)檢查敏感性或特異性差，門急診醫(yī)師常規(guī)使用抗生素，導(dǎo)致抗生素濫用及耐藥性增加；六經(jīng)辨證可以快速準(zhǔn)確的診斷包括感染在內(nèi)的其他發(fā)熱性疾病的病因，指導(dǎo)臨床治療，及時(shí)進(jìn)行正確的分診，減少抗生素用量，避免交叉感染，降低原因不明發(fā)熱患者的死亡率。

[1]李家庚.《傷寒論》發(fā)熱證的探討[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1983(02):15-19.

[2]梁龍華.傷寒論評(píng)括:太陽(yáng)發(fā)病分陰陽(yáng)表證寒熱有五種[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,29(05):649-652.

[3]王旭榮.傷寒論六經(jīng)病癥發(fā)熱淺析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(11):24-25.

[4]刁人政.從癥狀和病機(jī)特點(diǎn)討論陽(yáng)明病的實(shí)質(zhì)[J].江蘇中醫(yī)藥,2014,46(09):4-6.

[5]楊學(xué),彭文強(qiáng),岳小強(qiáng).《傷寒論》陽(yáng)明病篇證治規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(11),2331-2332.

[6]杜鳳文.《傷寒論》少陽(yáng)病治法臨證淺談[J].世界中西醫(yī)雜志,2007,4(01):54-55.

[7]董筠,沈洪.試析周仲英教授辨治少陽(yáng)病發(fā)熱的學(xué)術(shù)理念[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012(17):72-73

[8]李培生.李培生醫(yī)學(xué)文集[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2003(11):123.

[9]曾毅龍.從仲景原文探析太陰發(fā)熱的證治[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(02):87-88.

[10]李培生.李培生傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:39-41.

[11]李培生，李家庚.略論《傷寒論》中之煩躁[J].新醫(yī)學(xué)雜志,1978(06):9-10.

[12]黃琰.從厥陰下利證變化探討厥陰病寒熱進(jìn)退[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015,22(10):106-108.

陳妙琪（1989-），女，現(xiàn)為湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)2014級(jí)碩士。研究方向?yàn)榻?jīng)方的研究與臨床運(yùn)用。