小腦扁桃體下疝的護(hù)理

田 珊

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 云南省昆明市 650032

小腦扁桃體下疝的護(hù)理

田 珊

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 云南省昆明市 650032

作者根據(jù)自己多年以來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)小腦扁桃體下疝的護(hù)理展開(kāi)闡述。作者希望通過(guò)此篇經(jīng)驗(yàn)之談，和同行交流與切磋。

小腦扁桃體；護(hù)理

1 概述

枕骨大孔區(qū)畸形又稱(chēng)寰枕畸形，是一組顱底及枕骨大孔區(qū)及上段頸椎的畸形。由于在胚胎發(fā)生學(xué)上，神經(jīng)管在此處閉合最晚，所以先天性畸形容易發(fā)生在此處。在此處不僅僅有骨質(zhì)的改變，有時(shí)還伴有腦，脊髓和其他軟組織畸形。常見(jiàn)的有脊髓空洞癥，蛛網(wǎng)膜粘連，硬腦膜肥厚，硬脊膜束帶，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，脊髓變粗等。顱頸部的起源與顱骨不同，枕骨發(fā)源于脊椎，胚胎時(shí)由前5個(gè)體節(jié)形成枕骨，枕骨與第1,2頸椎形成轉(zhuǎn)動(dòng)的關(guān)節(jié)，與其他脊椎的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不同，因此顱頸移行部為一特殊區(qū)域。由于發(fā)育過(guò)程較復(fù)雜，在胎兒時(shí)期，受到影響可以形成上述的各種畸形。

2 分類(lèi)

枕骨大孔區(qū)畸形包括：顱底凹陷癥，寰枕融合，扁平顱底，頸椎分節(jié)不全，寰枕脫位，小腦扁桃體下疝等。

小腦扁桃體下疝是指小腦扁桃體下疝至椎管內(nèi)，同時(shí)延髓和部分第四腦室也疝入椎管內(nèi)的畸形。

3 病理生理

本病的發(fā)生原因尚有不同意見(jiàn)。有人認(rèn)為脊柱裂，脊髓脊膜膨出的病人，由于脊髓固定在脊柱裂處，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，脊柱和脊髓生長(zhǎng)程度不同，脊髓不能按正常情況上移，這樣造成脊髓和腦組織向下?tīng)恳?，而產(chǎn)生小腦扁桃體下疝。小腦扁桃體下疝的同時(shí)延髓也有不同程度的下移，嚴(yán)重者可完全移到枕骨大孔外。這樣就造成了脊髓屈曲，顱神經(jīng)，頸神經(jīng)受牽拉，脊髓受壓變扁，疝出的腦組織與脊髓及周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)相粘連，枕大池閉塞，中腦導(dǎo)水管或第四腦室間孔粘連閉塞，形成梗阻性腦積水， 又可加重小腦扁桃體下疝。正中孔閉塞時(shí)可伴有脊髓空洞癥和其他枕骨大孔畸形。

病理分型

1891年，Chiari’s畸形 按期嚴(yán)重程度分為三型：

Ⅰ型 小腦扁桃體伸長(zhǎng)，進(jìn)入椎管，并使延髓呈屈曲狀；

Ⅱ型 第四腦室及其脈絡(luò)膜與小腦扁桃體一起下疝到枕骨大孔以下，延髓屈曲更明顯；

Ⅲ型 Chiari’sⅡ型中伴有頸椎裂及脊膜膨出者；

Ⅳ型 伴有小腦發(fā)育不全的Chiari’s畸形。

4 護(hù)理診斷

（1）焦慮—與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)；

（2）窒息的可能—高位頸段手術(shù)術(shù)后患者可能出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽無(wú)力，血氧飽和度下降；

（3）意識(shí)障礙的可能—與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；

（4）有壓瘡的可能—與患者佩戴頸托，不敢翻身有關(guān)；

（5）疼痛—與手術(shù)切口及疾病有關(guān)。

5 護(hù)理措施

5.1 術(shù)前護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，消除患者的緊張情緒，譬如：講解手術(shù)方式，與其他成功病例交流，讓患者樹(shù)立信心，配合治療。告知患者頸托的重要性，教會(huì)患者正確佩戴頸托，訓(xùn)練咳嗽咳痰，床上大小便。

5.2 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備

剃頭，備皮，備血。禁食禁水。

6 術(shù)后護(hù)理

6.1 心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員要具有良好的溝通能力，由于手術(shù)傷口疼痛及活動(dòng)障礙，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、悲觀等消極情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予關(guān)心、幫助，消除患者不良情緒，讓患者感到溫暖和關(guān)愛(ài)。

6.2 體位

術(shù)后平臥4-6小時(shí)后改為側(cè)臥位，枕頭以一拳高為宜，翻身時(shí)應(yīng)軸線式翻身，保持頭，頸，肩部為一條直線，切忌扭動(dòng)頸部，避免旋轉(zhuǎn)、震動(dòng)，以防脊髓損傷引起呼吸困難。盡量協(xié)助患者取正確及舒適的體位，預(yù)防褥瘡。正確佩戴頸托，松緊適宜，可在頸托下加墊棉墊，正確，按時(shí)翻身。

6.3 嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化

每小時(shí)巡視病房，觀察意識(shí)，呼吸及瞳孔變化，觀察呼吸節(jié)律和頻率。及時(shí)清除呼吸道分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰，加強(qiáng)翻身、叩背，必要時(shí)超聲霧化吸入，以利于痰液的咳出，防止肺部感染。如術(shù)后患者咳嗽反射差，患者呼吸的速率、節(jié)律、深淺度及聲響發(fā)生改變，出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。備好急救藥品在床旁，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

6.4 傷口及引流管的觀察

觀察傷口敷料是否干燥，如有滲血立即更換，預(yù)防傷口感染，引流管是否通暢，引流量是否過(guò)多.注意引流管連接部切勿脫落、松弛或污染，如引流管已脫落，切不可原樣插回，應(yīng)立即用止血鉗夾住引流管，報(bào)告醫(yī)生，在無(wú)菌操作下予以更換。引流袋不宜過(guò)高或過(guò)低，防止引流液逆流或過(guò)度引流，預(yù)防逆行感染。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管無(wú)引流液引出，要觀察敷料滲血情況，如果傷口有滲血，周邊皮下組織有瘀斑，要警惕深部血腫的發(fā)生。若有活動(dòng)性出血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。

6.5 合理飲食患者飲食要遵醫(yī)囑給予飲食

飲食要以稀軟逐漸增加其他飲食，應(yīng)選用高蛋白、高維生素及容易消化的食物，盡可能提高患者食欲，使患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)及能量能滿足機(jī)體的需要。其次，患者不宜服用對(duì)病情不利的食物和刺激性強(qiáng)的食品，如辣椒，煙酒，咖啡，濃茶等。

6.6 功能鍛煉

術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行，向患者及家屬解釋鍛煉的目的及意義，先從肌肉揉捏到關(guān)節(jié)活動(dòng)，到患者能自行坐起,再床頭扶起站立,再室內(nèi)扶助下步行等循序漸進(jìn)訓(xùn)練，盡早的恢復(fù)神經(jīng)功能。

7 健康教育

（1）繼續(xù)功能鍛煉，注意量力而行；

（2）繼續(xù)佩戴頸托大于3個(gè)月，6個(gè)月以內(nèi)避免扭動(dòng)頸部；

（3）定時(shí)復(fù)查。

8 小結(jié)

小腦扁桃體下疝畸形合并脊髓空洞癥屬于自限性疾病，臨床表現(xiàn)主要為頸肩部疼痛及活動(dòng)受限，吞咽困難，聲音嘶啞，飲水嗆咳，還會(huì)出現(xiàn)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，病變節(jié)段支配區(qū)肌肉萎縮及營(yíng)養(yǎng)障礙等。后顱窩減壓術(shù)及枕大池?cái)U(kuò)大重建是治療Chiari’s畸形合并脊髓空洞癥的有效方法。該病病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期忍受疾病折磨，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)各方面護(hù)理，幫助患者采取舒適體位及耐心的指導(dǎo)患者功能鍛煉，使患者盡快恢復(fù)健康。

[1]黃思慶,肖啟華,李國(guó)平,等.Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥的顯微外科治療310例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005(21):100-102.

[2]鞏汝霞.脊髓空洞癥圍手術(shù)期的護(hù)理[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,20(02):251.