作業(yè)療法結(jié)合家庭環(huán)境改造對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力及負(fù)性情緒的影響

章偉峰，沈小洪， 時(shí)美芳

(1.浙江省嘉興市南湖區(qū)鳳橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，浙江嘉興　314007； 2.浙江省嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興　314000)

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作業(yè)療法結(jié)合家庭環(huán)境改造對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力及負(fù)性情緒的影響

章偉峰1，沈小洪1， 時(shí)美芳2

(1.浙江省嘉興市南湖區(qū)鳳橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，浙江嘉興314007； 2.浙江省嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興314000)

摘要：目的觀察作業(yè)療法結(jié)合家庭環(huán)境改造對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力及負(fù)性情緒的影響。方法按隨機(jī)數(shù)字表將120例腦卒中患者分成觀察組60例和對(duì)照組60例。對(duì)照組給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上落實(shí)家庭環(huán)境改造，同時(shí)給予為期3個(gè)月的作業(yè)療法干預(yù)。在患者出院入社區(qū)時(shí)，入社區(qū)1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，分別進(jìn)行改良Barthel指數(shù)和Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)價(jià)兩組患者的日常生活活動(dòng)能力，采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)定兩組患者負(fù)性情緒。結(jié)果兩組患者在進(jìn)入社區(qū)時(shí)改良Barthel指數(shù)評(píng)分、Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入社區(qū)1~3個(gè)月時(shí)兩組患者的改良Barthel指數(shù)評(píng)分、Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均有不同程度改善，2個(gè)月及3個(gè)月時(shí)觀察組患者Barthel指數(shù)評(píng)分良好占比例數(shù)、Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月時(shí)觀察組患者漢密爾頓抑郁量評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用作業(yè)療法結(jié)合家庭環(huán)境改造可改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力和負(fù)性情緒。

關(guān)鍵詞：腦卒中；作業(yè)療法；家庭環(huán)境改造；日常生活活動(dòng)能力；負(fù)性情緒

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.002

我國腦卒中年發(fā)病率120/10萬~180/10萬，病死率60/10萬~120/10萬[1]，現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人[2]，75%的腦卒中患者存在不同程度的精神和軀體功能障礙，其中生活不能自理高達(dá)42.3%[3]，焦慮、失望、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生率25%~60%[4]，而負(fù)性情緒可以阻止治療進(jìn)程，妨礙患者的康復(fù)，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。由于我國的醫(yī)療資源有限，相當(dāng)一部分患者只能在醫(yī)院進(jìn)行急性期治療，病情穩(wěn)定后帶著殘疾回家。因患者家屬缺乏疾病相關(guān)康復(fù)技能，同時(shí)家庭環(huán)境無法具備醫(yī)院康復(fù)中心樣設(shè)備，導(dǎo)致較多的致殘率和復(fù)發(fā)率，不同程度影響患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)和生存質(zhì)量。作業(yè)療法(occupational therapy,OT)是有選擇地指導(dǎo)患者通過設(shè)計(jì)和利用治療活動(dòng)來提高患者在自理、工作及閑暇活動(dòng)的獨(dú)立能力，提高其ADL，以達(dá)到最大限度地恢復(fù)軀體、心理和社會(huì)方面的功能[5]。2011年12月至2014年12月，本衛(wèi)生院在嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)科指導(dǎo)下對(duì)本社區(qū)內(nèi)60例腦卒中患者的家庭環(huán)境進(jìn)行改造，同時(shí)開展作業(yè)療法康復(fù)訓(xùn)練，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)；經(jīng)過急性期治療，病情穩(wěn)定，出院回歸社會(huì)，且無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變及失語；無嚴(yán)重精神障礙；在本鎮(zhèn)范圍內(nèi)居住，并承諾愿意配合社區(qū)醫(yī)生作業(yè)訓(xùn)練和家庭環(huán)境改造的患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組：男31例，女29例；平均年齡(62.6±7.4)歲；腦出血12例，腦梗死48例；平均病程(20±7.4) d；入社區(qū)時(shí)ADL[7]評(píng)分(45.2±12.6)分。對(duì)照組：男33例，女27例；平均年齡(62.3±6.8)歲；腦出血13例，腦梗死47例；平均病程(21±5.6) d；入社區(qū)時(shí)ADL評(píng)分(44.8±13.6)分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2干預(yù)方法兩組患者出院后3個(gè)月內(nèi)由經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院培訓(xùn)合格的本衛(wèi)生院社區(qū)醫(yī)生以定期上門家訪形式，給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療干預(yù)(包括合理飲食、戒煙限酒、控制血壓和血糖、抗血小板聚集、調(diào)脂、自我康復(fù)訓(xùn)練等治療干預(yù))[8]。觀察組在腦卒中二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上給予作業(yè)療法結(jié)合家庭環(huán)境改造，在社區(qū)醫(yī)生上門家訪時(shí)，根據(jù)腦卒中患者的ADL評(píng)分，與家屬共同制定作業(yè)療法和家庭壞境改造計(jì)劃，指導(dǎo)家屬督導(dǎo)患者完成訓(xùn)練，并記錄訓(xùn)練的情況。

1.2.1 作業(yè)療法在入社區(qū)后第1月著重基本日常生活活動(dòng)能力(basic activity of daily living，BADL)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)正確的穿脫衣褲鞋襪方法，床椅轉(zhuǎn)移、輪椅轉(zhuǎn)移、拄拐行走，單手或者使用自助具進(jìn)餐，洗臉、刷牙、剃須、梳頭、洗澡、剪指甲，操作輪椅或步行如廁，20~30 min/次，3次/d，以患者不覺疲勞為宜。第2個(gè)月BADL訓(xùn)練增加到5次/d，30~45 min/次；根據(jù)功能狀態(tài)的改善情況，循序漸進(jìn)增加工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activity of daily living,IADL)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：整理自己的生活用品、衣服，打掃自己房間，做飯、洗碗、洗菜、洗衣服等簡(jiǎn)單的家務(wù)，參加戶外行走、社交活動(dòng)、娛樂活動(dòng)，修理、閱讀等一定難度的工作,5次/周，30~45 min/次。第3個(gè)月在不減少BADL訓(xùn)練情況下，著重IADL訓(xùn)練，并增加到7次/周，45~60 min/次，在訓(xùn)練過程中如患者出現(xiàn)疲勞等不良事件時(shí)縮短時(shí)間，減少頻次，如患者精神狀態(tài)較好時(shí)間可以延長(zhǎng)。社區(qū)醫(yī)生每月進(jìn)行ADL評(píng)定并檢查訓(xùn)練執(zhí)行情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2家庭環(huán)境改造家庭環(huán)境改造是結(jié)合患者家庭經(jīng)濟(jì)條件、實(shí)際家庭環(huán)境進(jìn)行個(gè)體化改造。內(nèi)容包括：選擇合適的輪椅；清除室內(nèi)臺(tái)階與門檻，清理妨礙過道通行的雜物；臥室、客廳、浴室、廁所地面平整，并進(jìn)行防滑處理、減少高度落差；改造推拉門窗，設(shè)關(guān)門把手；調(diào)整座便器高度0.45 m，兩側(cè)設(shè)高度0.7 m扶手；水龍頭改造為單杠桿龍頭，調(diào)整毛巾架、置物架高度，安裝防跌安全扶手；淋浴房配淋浴座椅并安裝扶手。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 ADL 采用改良Barthel指數(shù)(BI指數(shù))和Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)價(jià)ADL。BI指數(shù)[9]主要有患者吃飯、穿衣、如廁、洗澡、床到輪椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分0、5、10、15分4個(gè)等級(jí)，部分內(nèi)容為2或3個(gè)等級(jí)，總分100分，≤40分居家ADL嚴(yán)重依賴，41~60分中度依賴，61~80分輕度依賴，>80分ADL良好。Frenchay活動(dòng)指數(shù)[9]主要有患者完成洗菜、做飯、整理自己房間一些力所能及家務(wù)、戶外行走、社交活動(dòng)、閱讀、參加工作等15項(xiàng)內(nèi)容，按照個(gè)人完成情況分別給予0~3分評(píng)分，總分45分，1~14分社會(huì)日常生活能力重度障礙，15~30分為中度障礙，31~44分接近正常。

1.3.1.2負(fù)性情緒采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定患者負(fù)性情緒。HAMD包含7類因子結(jié)構(gòu)：焦慮/軀體化，體質(zhì)量，認(rèn)識(shí)障礙，日夜變化，遲緩，睡眠障礙，絕望感，共24條目，每條目從無、輕度、中度、重度、極重度分別給予0、1、2、3、4分，部分條目采用0、1、2分評(píng)分法，總分40分，HAMD評(píng)分>35分嚴(yán)重抑郁，≥21分可能是輕或中度抑郁,在8~20分可能有抑郁癥，<8分患者無抑郁癥狀[10]。

1.3.2評(píng)價(jià)方法在患者入社區(qū)時(shí)、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)2個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月時(shí)，由嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)科培訓(xùn)合格的社區(qū)醫(yī)生以居家現(xiàn)場(chǎng)訪談和觀察對(duì)兩組患者進(jìn)行BI指數(shù)、Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表及HAMD量表評(píng)定。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間BI指數(shù)評(píng)分比較見表1。

表1兩組患者不同時(shí)間BI指數(shù)評(píng)分比較

例

2.2兩組患者不同時(shí)間Frenchay活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)分比較見表2。

分

2.3兩組患者不同時(shí)間HAMD抑郁量表評(píng)分比較見表3。

分

3討論

3.1作業(yè)療法有利于提高腦卒中出院患者居家康復(fù)效果目前對(duì)腦卒中后康復(fù)的機(jī)制討論主要集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性[11]。腦可塑性是指神經(jīng)系統(tǒng)有適應(yīng)環(huán)境變化的能力，可在結(jié)構(gòu)和功能上改變形成新的通路完成學(xué)習(xí)過程。出院患者傳統(tǒng)居家康復(fù)干預(yù)采用改變不良生活習(xí)慣、藥物控制、自我康復(fù)訓(xùn)練等，由于缺乏相應(yīng)康復(fù)技能和康復(fù)設(shè)施，效果往往不理想。作業(yè)療法干預(yù)基于腦可塑性，通過反復(fù)ADL訓(xùn)練，在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用和重組的產(chǎn)生，不斷在大腦皮層功能重組，從而建立肢體由高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式[12]。本研究強(qiáng)調(diào)在社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，注重患者主動(dòng)參與，選取了與患者實(shí)際生活需要相結(jié)合的作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容，包括以輪椅移動(dòng)、飲食、更衣、洗澡、基本交流、個(gè)人衛(wèi)生等BADL訓(xùn)練，在功能改善過程中鼓勵(lì)患者做一些力所能及家務(wù)、戶外行走、社交活動(dòng)、閱讀、參加工作等IADL訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力，這對(duì)減少患者負(fù)性情緒有積極的影響[13]。研究結(jié)果顯示，兩組患者ADL均有提高，入社區(qū)2個(gè)月及3個(gè)月時(shí)觀察組的BI指數(shù)良好例數(shù)占比和Frenchay活動(dòng)指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。BI指數(shù)在訓(xùn)練第1~2月提高更加明顯，在第3個(gè)月提高不太明顯，而Frenchay活動(dòng)指數(shù)在訓(xùn)練的第3個(gè)月有明顯提高，說明患者ADL由基本的功能向更高級(jí)的功能發(fā)展過程，這就符合了作業(yè)治療內(nèi)容，也順應(yīng)當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能為導(dǎo)向的研究的要求[14]；表3顯示，隨著干預(yù)持續(xù)進(jìn)行，觀察組患者負(fù)性情緒均逐步改善，在第3個(gè)月后與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2家庭環(huán)境改造有利于提高腦卒中出院患者居家康復(fù)效果很多腦卒中患者沒有建立新的生活方式，原因是沒有遇到合適的作業(yè)環(huán)境。因此，本研究對(duì)患者家庭環(huán)境進(jìn)行改造，首先對(duì)患者居家環(huán)境進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，參照無障礙改造標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家居環(huán)境及輔助器具的設(shè)置上落實(shí)改造，使患者在日常生活活動(dòng)時(shí)更加順暢及安全，提高了患者自我照顧能力，降低陪伴和家屬的護(hù)理強(qiáng)度，讓患者能按部就班地重新學(xué)習(xí)和建立新生活，并力所能及進(jìn)行一些家務(wù)、學(xué)習(xí)、娛樂及社交活動(dòng)，逐漸恢復(fù)對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力，這對(duì)減少患者負(fù)性情緒有積極的影響。研究結(jié)果表明，觀察組家庭環(huán)境改造落實(shí)后，隨著作業(yè)療法干預(yù)推進(jìn)，患者的ADL和負(fù)性情緒均逐步改善。

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Effect of occupational therapy combined with family environment transformation on activities of daily lives and negative emotion for stroke patients

Zhang Weifeng1, Shen Xiaohong1, Shi Meifang2

1.Fengqiao Health Center of Nanhu District Jiaxing City, Jiaxing, Zhejiang 314007, China; 2.The Second Hospital of Jiaxing, Jiaxing, Zhejiang 314000, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of occupational therapy combined with family environment transformation on activities of daily lives and negative emotion for stroke patients. MethodDivide 120 stroke patients into observation group (n=60) and control group (n=60) by random number table. Patients in control group receive secondary prevention of stroke. Patients in observation group receive family environment transformation and three months’ occupational therapy based on secondary prevention of stroke. Assess patients’ activities of daily lives by modified barthel index (MBI) and Frenchay activity index and assess patients’ negative emotion by Hamilton depressive scale (HAMD) when entering community, 1 month, 2 months, 3 months after entering. ResultThere is no significant difference on scores of MBI, Frenchay activity index and HAMD between two groups when entering community (P>0.05). Scores of MBI, Frenchay activity index and HAMD are all improved 1~3 months after entering in two groups. There is significant difference on MBI and Frenchay activity index between two groups 2 and 3 month after entering. There is significant difference on HAMD between two groups 3 months after entering (P<0.05). ConclusionOccupational therapy combined with family environment transformation can improve activities of daily lives and negative emotion for stroke patients.

Key words:stroke; occupational therapy; family environment transformation; activities of daily lives; negative emotion

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0006-04

收稿日期：2015-07-25

作者簡(jiǎn)介：章偉峰(1977-)，男，本科，主治醫(yī)師，副院長(zhǎng).