中國(guó)肺移植面臨的困難及對(duì)策

毛文君 陳靜瑜

·述評(píng)·

中國(guó)肺移植面臨的困難及對(duì)策

毛文君 陳靜瑜

肺移植是治療多種肺部疾病唯一有效的方法，術(shù)后很大程度上能改善患者的生活質(zhì)量，生存期也得到明顯延長(zhǎng)。但肺移植與肝腎移植相比，全國(guó)除幾個(gè)大中心以外，大多數(shù)中心移植例數(shù)較少，手術(shù)技術(shù)尚不成熟，嚴(yán)重制約了肺移植的發(fā)展。經(jīng)過(guò)多年的努力，中國(guó)肺移植已經(jīng)開(kāi)始起步，且發(fā)展迅速，但國(guó)內(nèi)肺移植面臨多重困難，亟待制定對(duì)策處理。

肺部疾??； 肺移植； 困難； 對(duì)策

一、國(guó)外肺移植的概況

肺移植的實(shí)驗(yàn)研究開(kāi)始于1946年的前蘇聯(lián)，此后在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1963年6月11日，美國(guó)密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Hardy等［1］為一例58歲左側(cè)肺門部鱗癌、對(duì)側(cè)肺氣腫的患者進(jìn)行了首例人類肺移植，術(shù)后第18天患者死于腎功能衰竭。1971年比利時(shí)Derome等［2］為23歲的終末期矽肺患者作了右肺移植，術(shù)后出現(xiàn)支氣管吻合口狹窄、慢性感染和排斥，住院8個(gè)月，出院后只活了很短時(shí)間，但此患者為1963年至1983年間40余例肺移植受者中存活時(shí)間最長(zhǎng)的一例，其余病例均于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)死于支氣管吻合口漏、排斥、感染、肺水腫等并發(fā)癥。

Veith等［3］認(rèn)識(shí)到支氣管吻合口并發(fā)癥是肺移植后死亡的主要原因，供肺支氣管的長(zhǎng)度與支氣管吻合口并發(fā)癥有直接關(guān)系，縮短供肺支氣管長(zhǎng)度可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)而又證實(shí)套入式支氣管吻合可以減少缺血性支氣管并發(fā)癥。同期斯坦福大學(xué)的Reitz等成功完成心肺移植術(shù)，大大促進(jìn)了臨床肺移植工作。此時(shí)，新的抗排斥反應(yīng)抑制劑環(huán)孢霉素A（cyclosporine A，CsA）也開(kāi)始應(yīng)用于臨床。同時(shí)應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜包繞支氣管吻合口改善支氣管血運(yùn)供應(yīng)，促進(jìn)吻合口愈合。

1983年11月7日，Cooper為一例58歲男性終末期肺纖維化患者行右側(cè)單肺移植，6周后患者出院恢復(fù)全日工作，參加旅游，并不知疲倦地進(jìn)行肺移植的供、受體組織工作，6年半后死于腎功能衰竭。1983年至1985年Cooper領(lǐng)導(dǎo)的多倫多肺移植組共報(bào)告了7例單肺移植，5例存活，更進(jìn)一步促進(jìn)了肺移植工作的開(kāi)展［4-5］。1988年，法國(guó)巴黎BealIon醫(yī)院的Mal和Andteassian為2例肺氣腫患者成功地做了單肺移植，術(shù)后患者恢復(fù)良好，通氣/血流（V/Q）比例無(wú)明顯失調(diào)，患者術(shù)后基本恢復(fù)了正常生活，從而打破了慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）不適合單肺移植的說(shuō)法，他的文章報(bào)道后很短時(shí)間內(nèi)COPD就成為單肺移植的適應(yīng)證［6］。

隨著單肺移植經(jīng)驗(yàn)的積累，1990年開(kāi)始雙側(cè)序貫式肺移植。通過(guò)橫斷胸骨的雙側(cè)開(kāi)胸，相繼切除和植入每一側(cè)肺，將單肺移植技術(shù)分別用于每一側(cè)肺移植，使雙肺移植變得簡(jiǎn)單而安全。多數(shù)情況下不需要體外循環(huán)，需要體外循環(huán)時(shí)也只是短時(shí)間的部分轉(zhuǎn)流，不需要心臟停搏。目前序貫式雙肺移植技術(shù)已被普遍采用，在2000年后全世界單、雙肺移植的數(shù)量已經(jīng)持平，2012年后雙肺移植占了近70%。

近年來(lái)，另一個(gè)新進(jìn)展是應(yīng)用肺移植治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或艾森曼格綜合征同時(shí)修補(bǔ)心內(nèi)畸形，肺移植減輕右心室后負(fù)荷可以促進(jìn)心室功能的恢復(fù)。單肺移植術(shù)后肺灌注掃描，發(fā)現(xiàn)移植肺接受超過(guò)80%的血流灌注而沒(méi)有不利影響，這些都支持新移植肺能夠耐受絕大部分心輸出量的觀點(diǎn)，肺動(dòng)脈高壓肺移植術(shù)后心功能恢復(fù)良好。

在整個(gè)20世紀(jì)90年代，肺移植在世界各地廣泛開(kāi)展，在南北美洲、歐洲和澳洲都取得了巨大成功。在歐美國(guó)家，肺移植已經(jīng)相當(dāng)成熟，根據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)（ISHLT）2015年的報(bào)告，全球已完成51 440多例肺移植手術(shù)（圖1），肺移植術(shù)后3個(gè)月、1年、3年、5年、10年的生存率分別為89%、80%、65%、54%和31%，存活滿一年的患者中位生存期為7.9年［7］。

圖1 全世界歷年肺移植數(shù)量一覽

亞洲地區(qū)肺移植相對(duì)落后。1996年，Takagi調(diào)查了亞洲11個(gè)國(guó)家及地區(qū)，泰國(guó)1993年2月首次完成雙肺移植，至1995年行肺移植患者22例；中國(guó)香港3例；沙特阿拉伯報(bào)告至1994行單肺移植4例；韓國(guó)曾行2例肺移植未成功。此外，以色列也曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)肺移植手術(shù)。近10年來(lái)，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的肺移植水平進(jìn)展很快，1991年7月10日首次為一矽肺患者行單肺移植，術(shù)后半年患者因感染死亡，1995年至1999年共做了29例次肺移植手術(shù)。1999年5月，在日本東京召開(kāi)的亞洲肺移植研討會(huì)上，日本、韓國(guó)、泰國(guó)、菲律賓及中國(guó)臺(tái)灣、香港和大陸都報(bào)道了肺移植手術(shù)病例。2003年，日本報(bào)道活體肺葉肺移植治療小兒終末期肺病10多例。

二、國(guó)內(nèi)肺移植現(xiàn)狀

我國(guó)大陸肺移植起步很早，1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡教授就為2例肺結(jié)核患者行單肺移植術(shù)，因急性排斥及感染無(wú)法控制，分別于術(shù)后第7天和第12天將移植肺切除。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期停頓后，1995年2月23日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院陳玉平教授為一例終末期結(jié)節(jié)病肺纖維化患者行左側(cè)單肺移植，術(shù)后存活5年10個(gè)月，成為我國(guó)首例成功的單肺移植。1998年1月20日，北京安貞醫(yī)院又為一名原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植，術(shù)后存活4年3個(gè)月，成為我國(guó)首例成功的雙肺移植。1994年1月至1998年1月間我國(guó)共進(jìn)行了近20例肺移植，只有北京安貞醫(yī)院的2例肺移植患者術(shù)后長(zhǎng)期生存，其余患者均在術(shù)后短期內(nèi)死亡，此后肺移植工作在我國(guó)停滯了近5年時(shí)間。

2002年9月，無(wú)錫肺移植中心成功完成了國(guó)內(nèi)首例單肺移植治療肺氣腫，使得停滯5年的臨床肺移植工作在中國(guó)大陸再一次燃起生機(jī)，再次啟動(dòng)了我國(guó)的臨床肺移植工作。目前，根據(jù)2006年5月起實(shí)施的《人體器官移植條例》和《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》，全國(guó)共有167家醫(yī)院通過(guò)衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用委員會(huì)審核，成為第一批獲得施行人體器官移植資質(zhì)的單位，但其中具有開(kāi)展肺移植資質(zhì)的醫(yī)院僅有20多家。據(jù)統(tǒng)計(jì)，除了親屬活體捐贈(zèng)肺葉移植還沒(méi)有長(zhǎng)期存活的受者外，其他肺移植術(shù)式，如單肺、雙肺以及肺葉移植手術(shù)等均已成功開(kāi)展，而且大部分受者長(zhǎng)期存活［89］。至2015年底全國(guó)肺移植總數(shù)為734例（圖2），其中2015年全國(guó)肺移植數(shù)是149例。與肝、腎移植相比，我國(guó)肺移植的數(shù)量和質(zhì)量還有待提高。

2002年至2015年底無(wú)錫市人民醫(yī)院完成肺移植448例（圖3），歷經(jīng)10余年探索，積累了較多的術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)，肺移植技術(shù)以及術(shù)前、術(shù)后管理水平均得到極大的改善和提高，在受者年齡偏大、身體條件較差的情況下，無(wú)錫市人民醫(yī)院的肺移植受者在術(shù)后1、3、5和10年的累積生存率分別為78.1%、61.1%、48.4%和21.2%，接近國(guó)際先進(jìn)水平。從2015年1月1日起，我國(guó)全面停止使用死囚器官作為移植供體來(lái)源，公民過(guò)世后自愿器官捐獻(xiàn)將成為器官移植使用的唯一渠道。在此大背景下，公民腦死亡和心臟死亡供體成為肺移植供肺的主要來(lái)源，但由于中國(guó)器官捐獻(xiàn)相對(duì)于歐美國(guó)家，仍處于初級(jí)階段，許多潛在供肺缺乏足夠的維護(hù)，導(dǎo)致捐獻(xiàn)失敗，或供肺質(zhì)量一般，獲取后無(wú)法達(dá)到理想的供肺標(biāo)準(zhǔn)，作為邊緣性供肺應(yīng)用于臨床，給臨床移植帶來(lái)了巨大的壓力。但隨著移植團(tuán)隊(duì)技術(shù)的不斷提高，應(yīng)爭(zhēng)取利用每一個(gè)可用的供肺為更多的終末期肺病患者進(jìn)行移植，挽救更多人的生命，發(fā)展壯大中國(guó)的肺移植事業(yè)。在此情況下，2015年無(wú)錫市人民醫(yī)院共完成肺移植106例，繼續(xù)進(jìn)入全球五大肺移植中心行列，其中雙肺移植82例，單肺移植24例，圍術(shù)期病死率較往年略有增高，但總體生存期還是比較理想。

圖2 1978年至2015年中國(guó)肺移植統(tǒng)計(jì)

圖3 2002年至2015年無(wú)錫市人民醫(yī)院的肺移植例數(shù)

三、國(guó)內(nèi)肺移植目前面臨的困難

1.供體獲取困難：2015年中國(guó)肺移植供體獲取和國(guó)際移植接軌，做一例肺移植手術(shù)，從器官獲取組織（organ procurement organization，OPO）協(xié)調(diào)員進(jìn)行供肺維護(hù)協(xié)調(diào)、做出評(píng)估，到肺源獲取直至最后民航、高速、高鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院完成肺移植，每一環(huán)節(jié)都相當(dāng)艱難。在我院幾乎所有肺移植均為急診手術(shù)，移植團(tuán)隊(duì)時(shí)刻都處于應(yīng)急狀態(tài)，隨時(shí)可能需要出發(fā)獲取供肺行肺移植，這需要大量的人力、物力和社會(huì)資源支持。

供者在判定腦死亡后，移植醫(yī)師才能進(jìn)行供肺評(píng)估決定肺臟能否使用，有時(shí)即使在家屬簽字同意捐贈(zèng)器官后仍存在許多不確定因素導(dǎo)致取消捐贈(zèng)；有時(shí)供肺在外省，前期提供的胸片、血?dú)獾葯z查指標(biāo)提示供肺功能良好能用于肺移植，但當(dāng)我們?nèi)》螆F(tuán)隊(duì)到達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)供肺水腫、氧合指標(biāo)下降，如果這時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院能配合維護(hù)好供體，例如通過(guò)血透、利尿、改善全身情況，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后供肺功能改善，還能用于肺移植，否則只能浪費(fèi)供體，取肺醫(yī)師和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的前期工作都白做了。

2.器官轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范流程尚未出臺(tái)：2015年以來(lái)，我們進(jìn)一步宣傳及鼓勵(lì)全社會(huì)支持我國(guó)的器官捐獻(xiàn)及移植事業(yè)，尤其是心肺移植的理想供體冷缺血時(shí)間較短，供肺取下后必須在6～8h內(nèi)到達(dá)移植醫(yī)院，期間必須得到民航、高速、高鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的大力支持，開(kāi)通快捷的綠色通道，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)器官。我們期待通過(guò)整個(gè)移植界的努力，國(guó)家器官轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范流程能夠盡快出臺(tái)，這對(duì)于中國(guó)器官移植的發(fā)展尤為重要。

3.肺移植受者的來(lái)源及觀念有待改變：目前僅憑一些從事移植工作的醫(yī)師宣傳仍然無(wú)法改變?nèi)珖?guó)民眾對(duì)于移植手術(shù)的看法，國(guó)外大多數(shù)肺移植受者是為了獲得更好的生活質(zhì)量；而國(guó)內(nèi)肺移植受者則是為了挽救生命，在瀕危狀態(tài)下求助肺移植，這時(shí)往往等不到供肺，即使做了肺移植圍術(shù)期病死率也很高，移植等待列表中的患者移植前病死率仍較高?；颊邔?duì)肺移植認(rèn)識(shí)不夠是導(dǎo)致肺移植在我國(guó)發(fā)展相對(duì)滯后的一個(gè)重要原因，2015年我國(guó)公民腦死亡和心臟死亡器官捐獻(xiàn)者達(dá)2 700多例，而肺移植149例，僅利用了5.5%左右的供肺資源，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家完全不同。在美國(guó)，因?yàn)楣┱呷狈?，能得到供肺進(jìn)行肺移植的患者控制在65歲以下，法律規(guī)定要將有限的肺源給相對(duì)年輕的患者，當(dāng)患者的預(yù)計(jì)存活期為2年時(shí)就開(kāi)始排隊(duì)等待肺源行肺移植。盡管如此，每年還是有28%列入肺移植等候名單的患者因沒(méi)有等到肺源而死亡。相比國(guó)外，我國(guó)大量的肺源都浪費(fèi)了，但為什么還有患者等不到肺源死亡，原因是我們的患者幾乎到了瀕死狀態(tài)才來(lái)尋求肺移植，而目前對(duì)于終末期肺病患者，我們除了呼吸機(jī)支持外，沒(méi)有其他有效辦法。反觀尿毒癥患者，即使不做移植也能依靠血液透析長(zhǎng)期生存。目前我們將體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于等待肺移植的患者支持，但此技術(shù)最多也只能維持?jǐn)?shù)周，而且時(shí)間長(zhǎng)了，移植成功率低。因此，我們認(rèn)為目前不缺肺源，缺的是觀念。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，來(lái)我院行肺移植術(shù)前評(píng)估的患者絕大部分均是終末期肺病患者，甚至是高齡患者，全身情況較差，其中不少經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)，并在等待供肺的過(guò)程中死亡。有些患者生命垂危瀕臨死亡時(shí)，才考慮緊急行肺移植術(shù)搶救治療。10余年來(lái)，無(wú)錫市人民醫(yī)院近450例肺移植受者中，許多是長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴，最長(zhǎng)的患者在氣管切開(kāi)呼吸機(jī)維持了20個(gè)月才來(lái)肺移植。而在美國(guó)，呼吸機(jī)依賴患者接受肺移植者僅占1.2%。目前我國(guó)接受肺移植的患者年齡偏大，基礎(chǔ)條件差，高危因素多，很多患者直到呼吸機(jī)依賴才要求實(shí)施肺移植。國(guó)外的患者接受肺移植是為了改善生存質(zhì)量，而在我國(guó)是為了救命。

此外，還有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺移植尚不理解，認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿建議患者接受肺移植。1998年美國(guó)和歐洲已經(jīng)有了統(tǒng)一的“肺移植選擇標(biāo)準(zhǔn)”，如果按照此標(biāo)準(zhǔn)選擇肺移植受者，我國(guó)至少有數(shù)萬(wàn)人是肺移植的潛在受者。

4.適當(dāng)放開(kāi)肺移植準(zhǔn)入限制：目前全國(guó)能夠獨(dú)立自主完成肺移植的醫(yī)院不到10家。我國(guó)肺移植的發(fā)展與肝腎移植的發(fā)展不同，肝腎移植是在全國(guó)非常普及的基礎(chǔ)上（500多家醫(yī)院能開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)），最后國(guó)家根據(jù)區(qū)域規(guī)劃準(zhǔn)入了100多家醫(yī)院；而肺移植國(guó)家準(zhǔn)入了20多家醫(yī)院，在這些肺移植準(zhǔn)入的醫(yī)院中目前還有相當(dāng)多的醫(yī)院未開(kāi)展此項(xiàng)工作，而未被準(zhǔn)入?yún)s有肝腎移植資格的醫(yī)院，如果他們有較強(qiáng)的意愿開(kāi)展心、肺移植，為了使捐獻(xiàn)的器官不浪費(fèi)，發(fā)展壯大國(guó)家的器官捐獻(xiàn)事業(yè)，建議適當(dāng)放開(kāi)準(zhǔn)入醫(yī)院的數(shù)量。

四、發(fā)展對(duì)策

1.加大宣傳，擴(kuò)大受者來(lái)源，供肺分配系統(tǒng)盡快上線：對(duì)于肺移植來(lái)說(shuō)，移植各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)效性顯得格外重要，肺移植受者評(píng)估的時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)機(jī)是影響移植預(yù)后的重要因素，我國(guó)潛在移植受者眾多，對(duì)于這部分患者來(lái)說(shuō)肺移植是唯一有效的治療方法，因此需要全國(guó)范圍更大規(guī)模的宣傳肺移植，才可能讓這部分患者通過(guò)各種途徑了解肺移植，與國(guó)際接軌，公眾意識(shí)的提高才會(huì)讓他們得到最大的益處。中國(guó)幅員遼闊，供體來(lái)源分布較散，供受體間往往相差數(shù)千公里，及時(shí)有效地獲取肺源才是移植的保障。因此，通過(guò)國(guó)家供受體網(wǎng)絡(luò)分配系統(tǒng)上線，才可能讓廣大移植醫(yī)師了解供體的情況，才能更有效地利用供體。

2.制定供肺標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)運(yùn)流程：國(guó)外器官捐獻(xiàn)一般均在48h內(nèi)完成，而我國(guó)一般均在1周左右完成捐獻(xiàn)，許多情況下獲取的肺源都是長(zhǎng)期氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用、合并肺部感染，我們常需要利用這類感染的肺源去拯救瀕危的患者，術(shù)后圍術(shù)期管理難度可想而知，這是對(duì)開(kāi)展肺移植手術(shù)的巨大挑戰(zhàn)。許多協(xié)調(diào)員并不了解供肺如何評(píng)估，如何維護(hù)，因此，需要加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。

2015年，我們團(tuán)隊(duì)受國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托制定了適合國(guó)情的供肺標(biāo)準(zhǔn)、供肺維護(hù)方法及轉(zhuǎn)運(yùn)流程。2015年全國(guó)有2 700多例患者進(jìn)行了器官捐獻(xiàn)，供肺利用率不到6%，一名患者可以捐出1心2肺1肝2腎共6個(gè)器官，目前我國(guó)每例捐獻(xiàn)患者平均僅利用了2.6個(gè)器官，與國(guó)外利用3.5～4個(gè)器官相比仍有很大的空間，需要重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的醫(yī)師維護(hù)好供肺，將供者的愛(ài)心擴(kuò)大化。我院的供肺選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡＜50歲，吸煙史＜20包/年；（2）沒(méi)有胸部外傷；（3）持續(xù)機(jī)械通氣＜1周；（4）吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）＝1.0，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）＝5 cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＞300mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；（5）胸片顯示肺野相對(duì)清晰；（6）支氣管鏡檢查氣管內(nèi)相對(duì)干凈。此外，在國(guó)家層面，器官轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道的相關(guān)文件早日出臺(tái)，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程，讓移植手術(shù)環(huán)環(huán)相扣，可進(jìn)一步擴(kuò)大供體的利用率。

3.建議移植早日進(jìn)入醫(yī)保范疇：曾有統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)做1例肺移植手術(shù)本身要支付30萬(wàn)美元，是幾種大器官移植中費(fèi)用最高的，其中還不包括術(shù)后隨訪、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的費(fèi)用。而目前我國(guó)的肺移植受者病情重，體質(zhì)弱，術(shù)后恢復(fù)慢，在精打細(xì)算的情況下開(kāi)展這項(xiàng)工作，也需30～60萬(wàn)元人民幣。在我國(guó)，肝、腎移植手術(shù)均已經(jīng)列入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)，而肺移植在我國(guó)大部分省市還未列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。30～60萬(wàn)元人民幣的肺移植費(fèi)用大部分普通居民還不易承受。目前，江蘇省已將肺移植列入二類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，患者個(gè)人僅需支付40%的費(fèi)用，而且術(shù)后免疫抑制劑的費(fèi)用個(gè)人僅需支付10 %，其余列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，由國(guó)家補(bǔ)貼，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。希望今后我國(guó)其他地區(qū)也能將肺移植列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

4.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，降低病死率：目前制約心肺移植發(fā)展的主要技術(shù)障礙是受者病死率高，術(shù)后早期移植肺無(wú)功能，慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致受者長(zhǎng)期存活率低等，這也是國(guó)際上肺移植研究的重點(diǎn)。肺不同于肝、腎等實(shí)體器官，它是一個(gè)空腔臟器，安全的冷缺血保存時(shí)限12h，而且易發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，可能導(dǎo)致早期移植肺水腫和肺功能喪失。因此，移植過(guò)程中對(duì)供肺的獲取、保存、植入、再灌注的要求較高。目前我國(guó)正在開(kāi)展腦死亡和心臟死亡供者捐贈(zèng)器官移植的工作，供肺來(lái)源均為公民死后捐獻(xiàn)，我國(guó)肺移植與國(guó)際已經(jīng)接軌。

由于肺是對(duì)外開(kāi)放的器官，肺移植后的早期感染（包括細(xì)菌、病毒和真菌3大感染）極為常見(jiàn)，并且是導(dǎo)致受者死亡的主要原因之一。同時(shí)，國(guó)內(nèi)的肺移植受者術(shù)前身體條件普遍較差，多數(shù)曾大量使用過(guò)抗生素，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，這反過(guò)來(lái)加大了肺移植后感染控制的難度。此外，急性排斥反應(yīng)作為肺移植后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響肺移植發(fā)展的重要因素。盡管肺移植受者免疫抑制劑的用量和血藥濃度水平均高于其他實(shí)體器官移植，但肺移植后的急性排斥反應(yīng)要多于肝、腎移植。因此，肺移植受者的長(zhǎng)期存活與擁有一個(gè)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、物理治療師和護(hù)士等的配合及圍手術(shù)期管理密切相關(guān)。2015年我們繼續(xù)挑戰(zhàn)肺移植手術(shù)的難點(diǎn)，繼續(xù)對(duì)小胸腔等特殊病例的受者進(jìn)行多例一供兩受雙側(cè)劈裂肺葉移植，也完成了世界上第一例胸廓漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)（NUSS）同期雙肺移植，完成了國(guó)內(nèi)第一例外國(guó)人在中國(guó)腦死亡器官捐獻(xiàn)供肺的雙肺移植。

5.推動(dòng)國(guó)內(nèi)心肺移植團(tuán)隊(duì)間的交流合作：為了推動(dòng)人體器官移植事業(yè)健康發(fā)展，國(guó)家要加快心肺移植培訓(xùn)基地的確認(rèn)和建設(shè)工作，規(guī)范移植醫(yī)師的資格準(zhǔn)入，制定進(jìn)一步加強(qiáng)器官移植的管理辦法，目前沒(méi)有移植資格的醫(yī)院為了臨床開(kāi)展DCD/DBD器官捐獻(xiàn)肺移植工作的需要，報(bào)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請(qǐng)同意，非移植醫(yī)院可以邀請(qǐng)有移植資格的醫(yī)院團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)展。2015年無(wú)錫肺移植團(tuán)隊(duì)赴全國(guó)13個(gè)三甲醫(yī)院完成24臺(tái)肺移植手術(shù)，接受9個(gè)醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)來(lái)無(wú)錫肺移植中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。從移植術(shù)前評(píng)估、肺移植手術(shù)、ICU圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、術(shù)后管理到術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，各個(gè)環(huán)節(jié)全面不遺余力地教學(xué)，使多家醫(yī)院初步具備了開(kāi)展肺移植的技術(shù)和能力。

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Difficulties and countermeasures of lung transplantation in China

Mao Wenjun，Chen Jingyu.Department of Thoracic Surgery，Lung Transplant Center，Key Laboratory of Human Organ Transplant in Jiangsu Province，Affiliated Wuxi People's Hospital，Nanjing Medical University，Wuxi 214023，China

Chen Jingyu，Email：chenjingyu333＠sina.com

Lung transplantation is the only effective method to treat some lung diseases，which can greatly improve the quality of life after operation and significantly prolong the survival.However，compared with liver and kidney transplantation，the numbers of lung transplantation are smaller in most transplant centers，and the operation technique is less mature，which largely restricted the development of lung transplantation.By years of efforts，the clinical practice of lung transplantation has experienced dramatic development in China，but countermeasures are required to deal with current enormous problems.

Lung disease； Lung transplantation； Countermeasure

2016-02-05）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.001

214023 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院胸外科肺移植中心，江蘇省人體器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

陳靜瑜Email：chenjingyu333＠sina.com

毛文君，陳靜瑜.中國(guó)肺移植面臨的困難及對(duì)策［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：1-6.