胸腔鏡手術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者快速康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

范平明 呂鵬飛 鄭武平 鄭立平 高炳玉

胸腔鏡手術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者快速康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

范平明 呂鵬飛 鄭武平 鄭立平 高炳玉

目的胸腔鏡快速康復(fù)外科治療非小細(xì)胞肺癌患者的臨床應(yīng)用及其效果評(píng)價(jià)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年10月至2013年10月經(jīng)手術(shù)治療的240例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，其中經(jīng)全胸腔鏡手術(shù)170例（胸腔鏡組），傳統(tǒng)開胸手術(shù)者70例（傳統(tǒng)開胸組）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸液總量、胸引管帶管時(shí)間，以及術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率；觀察麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24h（T3）和術(shù)后48h（T4）的免疫應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果兩組均無(wú)圍術(shù)期死亡病例，在出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸液總量、胸引管帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面胸腔鏡組均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-11.0，P＝0.00；t＝-3.2，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）；但兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.48，P＝0.22）。胸腔鏡組在術(shù)后24h（T3）和48h（T4）的免疫因子指標(biāo)高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在外周血中，胸腔鏡組在術(shù)后24h（T3）和48h（T4）的去甲腎上腺素（NE）濃度低于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）。結(jié)論胸腔鏡外科治療非小細(xì)胞肺癌具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少，以及術(shù)后住院時(shí)間短、引流量少、應(yīng)激和免疫反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，值得廣泛應(yīng)用。

胸腔鏡； 快速康復(fù)； 非小細(xì)胞肺癌

快速康復(fù)外科（fast track surgery）是多種措施的綜合應(yīng)用，以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、減少器官功能不全的發(fā)生，從而加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。本臨床研究基于非小細(xì)胞肺癌患者行不同手術(shù)方式（傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)），比較免疫應(yīng)激及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)胸腔鏡微創(chuàng)快速康復(fù)外科的可行性及實(shí)用性效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年10月至2013年10月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科治療的240例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肺癌臨床分期在Ⅰ～Ⅲa者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全、重度限制性通氣功能障礙、嚴(yán)重肝腎疾病及嚴(yán)重糖尿病疾病、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、明顯胸膜粘連、術(shù)前肺癌臨床分期在Ⅲb、Ⅳ期者。

3.分組：經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）170例（胸腔鏡組），傳統(tǒng)開胸手術(shù)者70例（傳統(tǒng)開胸組）。

二、手術(shù)方法

兩組均采用雙腔氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，兩組麻醉及手術(shù)體位完全相同。胸腔鏡組觀察孔一般選擇在腋中線第8肋間，長(zhǎng)約1.5cm；主操作孔一般選擇在腋前線第4、5肋間，長(zhǎng)4～5cm；副操作孔選擇在腋后線第7～9肋間，長(zhǎng)約1.5cm。開胸組經(jīng)第5肋間前外側(cè)切口，長(zhǎng)18～25 cm，需切斷部分背闊肌、前鋸肌和肋間肌。8肋間行長(zhǎng)約1.5cm小切口，用于術(shù)后胸部引流。肺葉行標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)及肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。利用電鉤、超聲刀以及內(nèi)鏡技術(shù)，直線切割縫合器進(jìn)行血管、支氣管及葉間裂的處理完成肺葉，所有患者常規(guī)按組清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸液總量、胸引管帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。采用雙色熒光抗體染色技術(shù)經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3、CD4、CD8B細(xì)胞及單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）表達(dá)的變化，檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）和術(shù)畢（T2）、術(shù)后24h（T3）和48h（T4），用以了解術(shù)后免疫狀態(tài)的變化。用高效液相色譜儀測(cè)定外周血去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）的濃度，以了解手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料比較

兩組患者在性別、年齡、病灶大小、腫瘤病變類型和病理分期方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

全部患者無(wú)院內(nèi)死亡病例，術(shù)后無(wú)二次開胸、延期拔除氣管插管、重要臟器功能衰竭情況。胸腔鏡組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸者，35例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為心房纖顫10例，經(jīng)藥物治療后短期內(nèi)恢復(fù)為竇性心律；氣胸者7例；肺炎、肺不張12例，乳糜胸1例，經(jīng)保守治療后痊愈；應(yīng)激性潰瘍3例。開胸組21例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中心房纖顫8例，切口感染2例，氣胸5例，肺復(fù)張不全6例，肺栓塞1例，均給予對(duì)癥治療后痊愈出院。由表2可見，胸腔鏡組與開胸組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、胸引管帶管時(shí)間及住院時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-3.2，P＝0.00；t＝-11.0，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）。但兩組間淋巴結(jié)清除數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.2，P＝0.40）（表2）。胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，與開胸組的30.0%比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.48，P＝0.22）。

二、兩組患者術(shù)后免疫指標(biāo)比較

比較兩組患者的免疫相關(guān)指標(biāo)顯示，兩組的CD3、CD4、CD8B細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)指標(biāo)在麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24h（T3）、48h（T4）均發(fā)生下降。通過(guò)統(tǒng)計(jì)比較發(fā)現(xiàn)，CD3在術(shù)后24h明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.15，P＝0.00）；CD4在術(shù)畢時(shí)刻明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.65，P＝0.00）；CD8及HLA-DR在術(shù)畢時(shí)明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.41，P＝0.08）（表3～6）。

三、兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)NE濃度比較

比較兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)NE濃度發(fā)現(xiàn)，開胸組在術(shù)后24h（T3）、48h（T4）兩個(gè)時(shí)刻明顯高于胸腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）（表7）。

表1 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組基本資料比較

表2 胸腔鏡組和開胸組術(shù)后一般臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 胸腔鏡組和開胸組術(shù)后一般臨床指標(biāo)比較（±s）

分組例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）胸腔引流量（ml）淋巴結(jié)清除數(shù)（枚）胸引管帶管時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）胸腔鏡組170 130.2±22.7 200.4±38.1 180±39.1 9.2±5.1 4.1±2.1 7.0±2.6開胸組70 140.6±22.3 271.6±60.1 260±55.1 9.1±2.8 7.2±2.8 9.3±2.8 t值-3.2-11-12.7 0.2-9.4-6 P值0.00 0.00 0.00 0.4 0.00 0.00

表3 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后CD3水平的變化（±s，g/L）

表3 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后CD3水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術(shù)畢（T2）術(shù)后24h（T3）術(shù)后48h（T4）3.33 44.81±7.75傳統(tǒng)開胸組70 57.99±7.13 51.88±6.33 44.67±4.84 40.55±3.84 40.39±6.81 t值胸腔鏡組170 57.78±5.76 50.77±6.56 45.38±5.43 45.08±-0.24-1.20 0.95 9.15 4.16 P值0.41 0.11 0.17 0.00 0.00

表4 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后CD4水平的變化（±s，g/L）

表4 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后CD4水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術(shù)畢（T2）術(shù)后24h（T3）術(shù)后48h（T4）4.78 30.04±5.28傳統(tǒng)開胸組70 40.92±8.61 40.12±7.21 30.62±5.61 31.74±4.60 30.23±5.33 t值胸腔鏡組170 41.64±7.63 40.44±6.63 34.74±6.48 32.14± 0.64 0.33 4.65-0.31 1.65 P值0.26 0.37 0.00 0.62 0.40

表5 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后CD8水平的變化（±s，g/L）

表5 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后CD8水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術(shù)畢（T2）術(shù)后24h（T3）術(shù)后48h（T4）3.42 25.6±8.49傳統(tǒng)開胸組70 25.60±8.17 25.00±7.47 26.34±4.89 25.94±5.42 23.11±4.65 t值胸腔鏡組170 26.14±7.84 25.14±8.84 26.99±4.77 26.76± 0.48 0.12 0.94 1.41 2.31 P值0.31 0.45 0.17 0.08 0.01

表6 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后HLA-DR水平的變化（±s，g/L）

表6 胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者手術(shù)前后HLA-DR水平的變化（±s，g/L）

組別例數(shù)麻醉前（T0）切皮后1h（T1）術(shù)畢（T2）術(shù)后24h（T3）術(shù)后48h（T4）9.12 64.10±8.44傳統(tǒng)開胸組70 74.70±8.67 64.95±8.11 61.70±7.67 55.75＋8.97 56.03±6.50 t值胸腔鏡組170 73.71±8.83 63.77±7.44 62.71±7.44 59.97＋-0.79-1.08 0.95 3.27 7.17 P值0.21 0.14 0.17 0.00 0.00

表7 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)NE濃度的比較（mmol/L）

討 論

快速康復(fù)外科最早由Henrik Kehlet醫(yī)師所倡導(dǎo)，他指出通過(guò)多模式的介入治療，可將傳統(tǒng)手術(shù)后為期數(shù)周的機(jī)體功能下降過(guò)程縮短為數(shù)天。在快速康復(fù)外科中，特別強(qiáng)調(diào)麻醉、術(shù)后止痛、促進(jìn)臟器功能恢復(fù)及早期下床活動(dòng)，而這些常常是影響患者出院的重要因素［1］。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致各種應(yīng)激激素和炎癥介質(zhì)釋放，短時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體影響不大；如果刺激強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，則轉(zhuǎn)化為病理過(guò)程，對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害。如能采取有效控制措施，可能會(huì)減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減少給機(jī)體帶來(lái)的危害［2］。其核心是通過(guò)綜合處理以減輕手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，緩解組織的分解代謝，以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，以減輕全身性炎癥反應(yīng)以及胰島素抵抗，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。研究［3，4］表明，CD3、CD4、CD8細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)是監(jiān)視人體細(xì)胞免疫功能、反映免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)。

本研究中，兩組患者的CD3、CD4、CD8細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)水平在麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24h（T3）和48h（T4）均發(fā)生下降。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示：術(shù)后24h，胸腔鏡組CD3水平明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)畢時(shí)，胸腔鏡組CD4水平明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)畢時(shí)，胸腔鏡組CD8和HLA-DR水平也明顯高于傳統(tǒng)開胸組，與Ng和Craig等［5，6］研究發(fā)現(xiàn)開胸組術(shù)后對(duì)外周T淋巴細(xì)胞影響低于胸腔鏡組的結(jié)果一致。因此，上述結(jié)果表明，胸腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，對(duì)患者免疫功能的抑制更輕，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)在一定程度上維持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［7］。

在術(shù)后應(yīng)激方面，開胸組患者的外周血NE濃度在術(shù)后24h（T3）和48h（T4）兩個(gè)時(shí)點(diǎn)上明顯高于胸腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，不難發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡快速康復(fù)外科治療非小細(xì)胞肺癌具有應(yīng)激小的特點(diǎn)。

胸腔鏡組的手術(shù)時(shí)間要短于開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此，不會(huì)因微創(chuàng)手術(shù)顯露等問(wèn)題造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)后住院時(shí)間較開胸組短，術(shù)后胸液總量、胸引管帶管時(shí)間、術(shù)中出血量上均少于開胸組，說(shuō)明非小細(xì)胞肺癌患者在全胸腔鏡下行手術(shù)治療相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、帶胸引管天數(shù)少的特點(diǎn)。

快速康復(fù)外科現(xiàn)應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，在腹腔鏡領(lǐng)域也具有對(duì)免疫影響低、恢復(fù)快的特點(diǎn)。本研究與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡外科治療非小細(xì)胞肺癌具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、術(shù)后應(yīng)激小、免疫反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，值得廣泛應(yīng)用。但本研究仍有不足，即選取各觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后48h以內(nèi)，未能獲取術(shù)后48h以后的免疫應(yīng)激狀況，因此未能獲取術(shù)后完整的免疫應(yīng)激變化趨勢(shì)［8］，有待于進(jìn)一步深入研究。

1 孫濤，傅衛(wèi).快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：564-566.

2 Zheng C，Liu S，Geng P，et al.Minimally invasive video-assisted versus conventional open thyroidectomy on immune response：a meta analysis［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（2）：2593-2599.

3 Handy JR Jr，Asaph JW，Douville EC，et al.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（2）：451-455.

4 田文鑫，佟宏峰.胸腔鏡與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2012，39（9）：615-618.

5 Bobocea AC，Trandafir B，Bolca C，et al.Minimally invasive surgery in cancer.Immunological response［J］.Chirurgia（Bucur），2012，107（2）：154-157.

6 Mohiuddin K，Swanson SJ.Maximizing the benefit of minimally invasive surgery［J］.J Surg Oncol，2013，108（5）：315-319.

7 陶紹霖.電視胸腔鏡與開胸手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（23）：2369-2371.

8 鄭飛，周文平，楊濤，等.微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響［J］.創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2015（03）：160-162.

Outcomes of fast trackvideo-assisted thoracoscopic surgery fornon-smallcell lungcancer

Fan Pingming，Lyu Pengfei，Zheng Wuping，Zheng Liping，Gao Bingyu.Department of Breast Oncology，The Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570100，China

Lyu Pengfei，Emaii：sky＿777888＠sina.com

ObjectiveTo investigate the outcomes of fast track video-assisted thoracoscopic surgery for non-smallcell lung cancer，and summarize the treatment experience.MethodsThe clinical data of 240patients with non-smallcell lung cancer treated in the Affiliated Hospital of Hainan Medical College between October 2011and October 2013were retrospectively analyzed.Among these 240 patients，170were treated by video-assisted thoracoscopic surgery（thoracoscopic surgery group），and the other 70were managed with conventional thoracotomy（conventional thoracotomy group）.The operation time，volume of blood loss during operation，volume of postoperative chest drainage，chest tube intubation time，postoperative hospital stay and incidence of complications were compared between two groups，and the related indicators of immune stress before anesthesia（T0），1hafter skin incision（T1），at the end of operation（T2），24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）were observed.ResultsThere was no case ofperioperative death in two groups.The operation time，volume of blood loss during operation，volume of postoperative chest drainage，chest tube intubation time and postoperative hospital stay in thoracoscopic surgery group were significantly better than those in conventional thoracotomy group（t＝-11.0，P＝0.00；t＝-3.2，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）.However，there was no significant difference in the incidence ofpostoperative complications between two groups（χ2＝1.48，P＝0.22）.The related indicators of immune stress 24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）in thoracoscopic surgery group were significantly higher than those in conventional thoracotomy group（P＜0.01）.The concentration of norepinephrine（NE）in the peripheral blood 24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）in thoracoscopic surgery group was lower than that in conventional thoracotomy group（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）.ConclusionsThoracoscopic surgery has the advantages of shorter operation time and hospitalization time，smaller volumes of blood loss during operation and postoperative drainage，less postoperative stress and immune response，and is worthy of application.

Thoracoscopic surgery； Fast track； Non-small cell lung cancer

2016-02-05）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.035

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題基金資助（瓊衛(wèi)2010-44）

570100 海口，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺胸部腫瘤外科

呂鵬飛，Emaii：sky＿777888＠sina.com

范平明，呂鵬飛，鄭武平，等.胸腔鏡手術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者快速康復(fù)的效果評(píng)價(jià)［J/CD］.中華胸部外科電子雜志，2016，3（1）：35-39.