重大疾病保險(xiǎn)“等待期”收保費(fèi)合理嗎？

沙銀華　東京海上日動(dòng)火災(zāi)保險(xiǎn)（中國(guó)）有限公司

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重大疾病保險(xiǎn)“等待期”收保費(fèi)合理嗎？

沙銀華東京海上日動(dòng)火災(zāi)保險(xiǎn)（中國(guó)）有限公司

商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)深入到千家萬(wàn)戶(hù)，凡是天上飛的、地下跑的、水里游的，都與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)。不僅世間的財(cái)產(chǎn)如此，凡是與人有關(guān)的生老病死，也都與保險(xiǎn)有關(guān)。人“吃五谷，生百病”，盡管現(xiàn)在城鎮(zhèn)就業(yè)人員可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民可以享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)其他人員也可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)，但這些都屬于社會(huì)保障性質(zhì)，其保障程度是有限制的。尤其是在重大疾病保障方面，對(duì)醫(yī)療費(fèi)金額設(shè)有最高限額，超過(guò)一定的限額之后，醫(yī)保將無(wú)法保障，這就需要人們通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)中的醫(yī)療或健康保險(xiǎn)加以補(bǔ)充。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)頗受?chē)?guó)民的歡迎。

重大疾病保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)為重疾險(xiǎn)，是指以特定重大疾病為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保險(xiǎn)人確診患重大疾病時(shí)，由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給予補(bǔ)償約定金額的商業(yè)保險(xiǎn)行為。有關(guān)人的意外傷害以及醫(yī)療、健康保險(xiǎn)，在行業(yè)內(nèi)被稱(chēng)之為“第三領(lǐng)域”，這是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人身保險(xiǎn)公司都可以經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種。目前大多數(shù)的壽險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司都經(jīng)營(yíng)此類(lèi)產(chǎn)品。

可是，這種能夠滿(mǎn)足國(guó)民需求的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，自它誕生之日起，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者之間圍繞該產(chǎn)品的爭(zhēng)議就一直沒(méi)有停息過(guò)。初期階段，消費(fèi)者針對(duì)重大疾病險(xiǎn)所保障的疾病產(chǎn)生質(zhì)疑，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在格式條款中所規(guī)定的疾病定義，與普羅大眾所理解的不一致，也與醫(yī)學(xué)上的定義有差距，供需雙方紛爭(zhēng)不斷。

例：張某投保重大疾病終身保險(xiǎn)1年后，突發(fā)腦中風(fēng)，實(shí)施了腦開(kāi)顱排淤血手術(shù)。術(shù)后病情穩(wěn)定無(wú)重大后遺癥。保險(xiǎn)中含腦中風(fēng)保障。張某請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金，遭到拒絕。理由為，保險(xiǎn)條款規(guī)定：“事故發(fā)生六個(gè)月后，經(jīng)腦神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)定屬下列殘障之一者：植物人狀態(tài)、一肢以上機(jī)能完全喪失、兩肢以上運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙而無(wú)法自理日常生活者、喪失言語(yǔ)或咀嚼機(jī)能”才能獲賠，而張某無(wú)后遺癥，不符合賠付標(biāo)準(zhǔn)，因此拒賠。

筆者認(rèn)為：該保險(xiǎn)保障的不是重大疾病而是重大疾病的后遺癥，顯然與醫(yī)學(xué)上的定義不符，也與社會(huì)常識(shí)相左。此類(lèi)案件頻發(fā)后，監(jiān)管機(jī)構(gòu)出面要求中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、消費(fèi)者代表、保險(xiǎn)公司共同修訂重大疾病的定義。行業(yè)統(tǒng)一定義公布后，供需雙方對(duì)疾病的定義基本認(rèn)可，至此總算可以以手加額了。

但是，由于重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的問(wèn)題尚未完全梳理清楚，因此供需雙方的博弈依舊沒(méi)有停止的跡象。

一、產(chǎn)品設(shè)計(jì)等待期，消費(fèi)者庭爭(zhēng)敗訴

以重大疾病保險(xiǎn)中的“等待期”為例。凡是購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)，細(xì)心的消費(fèi)者不難發(fā)現(xiàn)，該保險(xiǎn)在購(gòu)買(mǎi)后，不是立即生效的，而是根據(jù)疾病的種類(lèi)，有的需要等90天，有的需要等180天之后方才生效。換言之，在90天或180天之內(nèi)，即便被保險(xiǎn)人患有保險(xiǎn)條款中規(guī)定的重大疾病，保險(xiǎn)公司也不負(fù)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。

人們不禁要問(wèn)，這是為什么呢？保險(xiǎn)合同不是雙務(wù)合同嗎，為什么消費(fèi)者履行繳費(fèi)義務(wù)，而保險(xiǎn)公司卻可在等待期內(nèi)不履行保險(xiǎn)責(zé)任呢？在回答這些問(wèn)題之前，我們有必要先了解，設(shè)置等待期的理由是什么。

（一）消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司訟爭(zhēng)的22個(gè)案例

例1青島市中級(jí)人民法院2012青民四商終字第273號(hào)

2011年6月，原告張某（投保人兼被保險(xiǎn)人）與被告保險(xiǎn)公司簽訂了終身壽險(xiǎn)合同以及附加重大疾病保險(xiǎn)合同。首期保費(fèi)2萬(wàn)元，重大疾病保險(xiǎn)金額為65萬(wàn)元。在簽訂之前，保險(xiǎn)公司安排張某體檢，結(jié)果顯示正常。1月后，因感不適，張某去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)已患卵巢癌，遂手術(shù)治療。治療費(fèi)用超過(guò)約定的保險(xiǎn)金額，張某向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求支付65萬(wàn)元保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司拒賠。

保險(xiǎn)公司拒賠的根據(jù)是：重大疾病保險(xiǎn)條款規(guī)定，“從本附加保險(xiǎn)合同生效之日90日內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病發(fā)生下列情況之一的：（一）‘重大疾病’，（二）因?qū)е隆卮蠹膊　南嚓P(guān)疾病就診，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本附加險(xiǎn)合同終止。這90日的時(shí)間稱(chēng)為等待期。我們將已收取的本附加險(xiǎn)終止之后的保障成本無(wú)息退還至主險(xiǎn)合同保單賬戶(hù)……該條款已經(jīng)在中國(guó)保監(jiān)會(huì)依法進(jìn)行了審核備案，其對(duì)合同雙方當(dāng)事人具有法律約束力”。張某患病是在等待期內(nèi)，因此，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

例2成都市青羊區(qū)人民法院2013青羊民初字第1652號(hào)

2012年6月，原告湯某（投保人兼被保險(xiǎn)人）與被告保險(xiǎn)公司簽訂了終身壽險(xiǎn)合同以及附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同。在附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款第六條項(xiàng)下，設(shè)置了90日的等待期。

同年8月下旬，湯某因頸部包塊去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)構(gòu)異常，10月遂手術(shù)治療，出院診斷為“甲狀腺惡性腫瘤”。湯某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司認(rèn)定湯某的該疾病屬于保險(xiǎn)條款中規(guī)定的重大疾病，但是其首次發(fā)病時(shí)間在等待期內(nèi)，故保險(xiǎn)公司決定不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并無(wú)息退還其所交保險(xiǎn)費(fèi)8200元。其中，終身壽險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)6100元，附加提前給付重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)2100元。上述兩合同效力終止。

上述兩個(gè)案例都以消費(fèi)者敗訴告終。但是，這兩個(gè)案例只對(duì)保險(xiǎn)設(shè)置“等待期”的合法性進(jìn)行了論證，而對(duì)其合理性卻沒(méi)有給出一個(gè)明確的答案。

（二）設(shè)置等待期的理由

保險(xiǎn)等待期又可稱(chēng)觀察期，一般在國(guó)內(nèi)的人壽保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)以及女性保險(xiǎn)的條款中加以規(guī)定，是指在保險(xiǎn)合同生效后的指定期間內(nèi)，發(fā)生重大疾病保險(xiǎn)承保的疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，受益人不能獲得保險(xiǎn)賠償金，這期間被稱(chēng)為等待期。

由于保險(xiǎn)合同是格式合同，其保險(xiǎn)條款是由保險(xiǎn)公司單方面制作，投保方有同意或不同意的權(quán)利，若不同意則不能購(gòu)買(mǎi)該保險(xiǎn)。而等待期亦是保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原理，根據(jù)市場(chǎng)需求，依據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率設(shè)計(jì)而成。其理由是，為了防止投保人明知將要發(fā)生保險(xiǎn)事故（患重大疾?。┒侗＃云诖@得不當(dāng)利益的行為。其與“帶病投保”有質(zhì)的區(qū)別。帶病是指已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，帶重大疾病投保，若沒(méi)有向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知疾病狀況，則違反告知義務(wù)。而設(shè)置等待期不是為了防止“帶病投?！保菫榱朔乐雇侗r(shí)已經(jīng)具有患病預(yù)兆，而在短期內(nèi)會(huì)患病的事情發(fā)生，以減少出險(xiǎn)率，提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)收益。

保險(xiǎn)公司在設(shè)置等待期時(shí)，做到了該設(shè)計(jì)是在合法的前提下進(jìn)行的。首先，案例1中顯示，設(shè)置等待期的保險(xiǎn)條款是向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)備過(guò)的，換言之，是獲得保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)可的。其次，2006年保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)公布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的第27條規(guī)定，“保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品……對(duì)下列事項(xiàng)作出書(shū)面告知，由投保人簽字確認(rèn)：……（三）保險(xiǎn)責(zé)任等待期”。監(jiān)管機(jī)構(gòu)在一定的條件下認(rèn)可保險(xiǎn)公司設(shè)置等待期。由此可以得出結(jié)論，保險(xiǎn)公司設(shè)置等待期具有“合法性”。

（三）等待期免責(zé)的幾種處理模式

如上文列舉的兩個(gè)案例所顯示，若遇到等待期中出險(xiǎn)，兩個(gè)案例的處理方法不同。其實(shí)，在重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中，共有三種方法。

第一種，不退還任何費(fèi)用，保險(xiǎn)合同終止。

第二種，保險(xiǎn)公司不退還投保人所繳納的出險(xiǎn)前的那部分保費(fèi)，而是退還終止合同后（出險(xiǎn)后）的尚未使用的那部分保費(fèi)。

第三種，保險(xiǎn)公司無(wú)利息退還投保人所繳納的全部保費(fèi)，終止合同。

我國(guó)重大疾病險(xiǎn)剛開(kāi)始上市的階段，采用的是第一種方法，因其明顯不合理，逐漸被淘汰。逐漸轉(zhuǎn)換到第二種。目前多數(shù)保險(xiǎn)公司采用的是第三種方法。

二、等待期設(shè)計(jì)欠妥，與雙務(wù)原則不符

在等待期中發(fā)生保險(xiǎn)事故（被保險(xiǎn)人患上重大疾?。r(shí)，保險(xiǎn)公司面對(duì)受益人的請(qǐng)求，采取權(quán)當(dāng)投保人沒(méi)有投保、無(wú)利息退還全部保費(fèi)的方式，即保險(xiǎn)公司不收錢(qián)，同時(shí)也不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，貌似十分公允，表面上看似乎符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的雙務(wù)原則。若就具體個(gè)案而論，例如本文所列舉的案例，從合法性角度而言，確實(shí)符合合法性的規(guī)定。但是，從合理性角度分析，則明顯存在不合理性。

第一，若遇到等待期中出險(xiǎn)的情況，保險(xiǎn)公司采用上述的處理方法中的第一種或第二種，則明顯不合理。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是雙務(wù)合同，是合同的雙方都應(yīng)該平等地承擔(dān)各自的義務(wù)和享受根據(jù)履行義務(wù)而產(chǎn)生的權(quán)利。如果保險(xiǎn)公司收到投保人繳納的保費(fèi)后，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，那么這份保險(xiǎn)合同是不平等的，沒(méi)有滿(mǎn)足保險(xiǎn)合同的雙務(wù)性原則。因此，第一種和第二種方法，明顯是不符合雙務(wù)原則的。

第二，當(dāng)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司如果退還全額保費(fèi)，終止保險(xiǎn)合同，是否符合保險(xiǎn)合同的雙務(wù)性原則呢？換言之，是否具有合理性？

如果僅對(duì)發(fā)生事故的當(dāng)事人而言，保險(xiǎn)公司退還了全部保費(fèi)，并將合同終止，此舉具有相當(dāng)?shù)暮侠硇?。若用最通俗的話表示，即收錢(qián)就要承擔(dān)責(zé)任，沒(méi)收錢(qián)就不用承擔(dān)責(zé)任。

但是，上述舉措對(duì)廣大投保后沒(méi)有出險(xiǎn)的投保方（含投保人、被保險(xiǎn)人、受益人）而言，是不合理的。其一，由于保險(xiǎn)公司在等待期內(nèi)，是不承擔(dān)任何保險(xiǎn)責(zé)任的，沒(méi)有出險(xiǎn)的投保方白白繳納了等待期中的保費(fèi)，花了錢(qián)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的保障（保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任），因此，保險(xiǎn)合同雙方的權(quán)利義務(wù)不對(duì)等。其二，在等待期內(nèi)，保險(xiǎn)公司拿了等待期內(nèi)的錢(qián)（保費(fèi)）卻在等待期內(nèi)可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，白白獲取等待期內(nèi)的保費(fèi)，缺少了公正性和合理性。

若保險(xiǎn)公司能在保險(xiǎn)條款中明確規(guī)定，保險(xiǎn)合同可以成立并生效，不收取等待期的保費(fèi)，只收除去等待期時(shí)間段的保費(fèi)，那么其合理性才能真正落在實(shí)處，可還重大疾病保險(xiǎn)為社會(huì)提供安定機(jī)能的本來(lái)面目，供需雙方的漫長(zhǎng)博弈則可名副其實(shí)地走向雙贏。