重型顱腦損傷患者標準大骨瓣開顱術后顱內壓監(jiān)測的意義

李郭輝

重型顱腦損傷患者標準大骨瓣開顱術后顱內壓監(jiān)測的意義

李郭輝

目的：探討標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷后顱內壓監(jiān)測的意義。方法:采用隨機分組法將64例重型顱腦損傷患者分為對照組和監(jiān)測組，各32例。對照組行標準大骨瓣開顱手術，監(jiān)測組在對照組的基礎上進行顱內壓（ICP）監(jiān)測，觀察監(jiān)測組ICP監(jiān)測情況，并且比較2組患者甘露醇應用時間及使用劑量、術后并發(fā)癥、預后情況和不良反應。結果：監(jiān)測組甘露醇應用時間及使用劑量均低于對照組（P＜0.05），電解質紊亂發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；而肺部感染、尿路感染、急性腎功能損傷及上消化道出血與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。監(jiān)測組預后顯著優(yōu)于對照組（χ2=6.117，P=0.047）。2組均僅出現輕微不良反應。結論：重型顱腦損傷標準大骨瓣開顱術后顱內壓監(jiān)測，有利于臨床上治療決策，從而改善患者預后，減低致殘率及致死率。

標準大骨瓣開顱術；顱腦損傷；顱內壓

顱腦損傷是臨床常見外傷性疾病，其中重型顱腦損傷約占20%。重型顱腦損傷發(fā)病急，病情兇險，危及患者生命[1]。臨床上應迅速進行顱內減壓治療。研究表明標準大骨瓣開顱術治療重癥顱腦損傷較常規(guī)骨瓣開顱術療效好，有助于改善患者預后[2]。但術后顱內壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測的必要性仍存在爭議，有學者認為可通過骨窗壓力來估計顱內壓，有學者則認為ICP監(jiān)測更準確[3，4]。因此，本研究選取64例重型顱腦損傷行標準大骨瓣開顱術患者，探討術后ICP監(jiān)測的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月延安市人民醫(yī)院神經外科收治的重型顱腦損傷患者64例，術前GCS評分均≤8分。其中男36例，女28例；年齡42～65歲，平均（45.2±3.8）歲。采用隨機分組法將64例患者分為對照組和監(jiān)測組，各32例。對照組，男18例，女14例；平均年齡（44.3±4.2）歲；GCS 6～8分20例，GCS 3～5分12例；硬膜外血腫5例，硬膜下血腫伴急性彌漫性腦腫脹13例，腦挫裂傷伴腦內血腫14例；雙側瞳孔散大6例，單側瞳孔散大12例；受傷后距手術時間＜6 h 15例，6～24 h 10例，24～72 h 5例，＞72 h 2例。監(jiān)測組，男19例，女13例；平均年齡（45.4±2.1）歲；GCS 6～8分18例，GCS 3～5分14例；硬膜外血腫6例，硬膜下血腫伴急性彌漫性腦腫脹12例，腦挫裂傷伴腦內血腫14例；雙側瞳孔散大7例，單側瞳孔散大11例；受傷距手術時間＜6 h 16例，6～24 h 11例，24～72 h 4例，＞72 h 1例。2組患者年齡、性別、病情程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2 方法

對照組行標準大骨瓣開顱術，ICP較高者采用控制性減壓法，顯微鏡下清除腦內血腫病灶及挫傷失活腦組織，創(chuàng)面止血至完全干凈，硬腦膜減張，去除骨瓣，關顱。監(jiān)測組在對照組的硬腦膜減張基礎上，在骨窗緣處硬膜鉆一小孔，將Codman ICP監(jiān)測探頭置于骨窗緣硬膜下1 cm，避開腦表面血管，從另一邊打孔引出，去除骨瓣，關顱。監(jiān)測組密切觀察、記錄ICP及患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，根據監(jiān)測結果調整治療方案，必要時復查頭顱CT。

1.3 觀察指標

①術后甘露醇的應用時間及使用劑量。②并發(fā)癥發(fā)生例數和發(fā)生率。③預后：于治療6個月后根據Barthel指數(Barthel index，BI)評分評價患者的預后。預后分為功能獨立（BI>85分），中殘(60分< BI≤85分），重殘（BI≤60分），植物狀態(tài)，死亡。存活者分為預后良好(BI>60分)和預后不良(BI≤60分)2類。記錄預后功能獨立、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡、放棄治療例數及發(fā)生率。④不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 監(jiān)測組ICP監(jiān)測情況

監(jiān)測組ICP監(jiān)測值于術后12 h內不穩(wěn)定，術后12～24 h趨于穩(wěn)定，術后3～5 d達到峰值并且持續(xù)約6 d，術后14 d開始下降。其中，術后監(jiān)測＜7 d者20例，術后監(jiān)測7～14 d者12例，平均監(jiān)測7 d。

2.2 2組患者甘露醇應用時間和使用劑量比較

監(jiān)測組甘露醇應用時間及使用劑量均少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2組患者甘露醇應用時間和使用劑量比較（χ±s）

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均出現電解質紊亂、肺部感染、尿路感染、急性腎功能損傷及上消化道出血，監(jiān)測組無出現因探頭置入引起感染、出血等并發(fā)癥。其中監(jiān)測組電解質紊亂發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）；而肺部感染、尿路感染、急性腎功能損傷及上消化道出血發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 2組患者預后情況比較

2組均無放棄治療者。監(jiān)測組預后明顯優(yōu)于對照組（χ2= 6.117，P=0.047），見表3。

2.5 2組患者不良反應發(fā)生情況比較

2組患者均僅出現輕微不良反應，其中對照組頭痛、乏力各2例，惡心1例；監(jiān)測組頭痛、乏力及惡心各1例，經對癥治療后癥狀均消失，對繼續(xù)治療無影響。

3 討論

重型顱腦損傷致殘率和致死率較高，給患者及家庭帶來巨大的身心打擊和沉重的經濟負擔[5]。如何改善重型顱腦損傷患者的預后是臨床上的難題。重型顱腦損傷后顱內高壓的發(fā)生率高達45%～80%，而且難以預測[6]。有研究表明，ICP增高與顱腦損傷的預后直接相關[7，8]。因此，術后ICP監(jiān)測是否必要成為臨床上的爭論點[9]。

本研究將ICP監(jiān)測探頭置于骨窗緣硬腦膜下，這種ICP監(jiān)測略低于腦室內監(jiān)測，但操作簡單、方便、穩(wěn)定。本研究監(jiān)測組均未出現探頭周圍感染、出血等并發(fā)癥，說明這一方法可靠，可應用于臨床。本研究還發(fā)現，監(jiān)測組甘露醇應用時間及使用劑量明顯少于對照組，而且預后明顯優(yōu)于對照組，說明術后ICP監(jiān)測可指導治療，結合中心靜脈壓、血常規(guī)、血生化及其他心電監(jiān)測結果，更好地指導臨床醫(yī)生合理應用脫水劑[10]。本研究結果顯示，監(jiān)測組術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，其中電解質紊亂顯著低于對照組，說明ICP監(jiān)測可早期發(fā)現顱內變化，結合CT檢查可及時發(fā)現處理問題，避免并發(fā)癥的發(fā)生。不過本研究有1例后顱窩遲發(fā)性出血20 mL，但ICP監(jiān)測顯示變化不明顯，這可能說明ICP幕上監(jiān)測對于后顱窩遲發(fā)性出血不靈敏。研究表明，術后ICP監(jiān)測對于預后評估有重要意義。本研究也發(fā)現，ICP小于20 mmHg的患者預后良好，ICP可控制的患者預后次之，而ICP持續(xù)大于20 mmHg的患者預后差，而且4例死亡患者均為ICP持續(xù)大于40 mmHg。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 2組患者預后比較[n（%）]

盡管術后ICP監(jiān)測仍存爭議，而且ICP監(jiān)測并不改變預后[11]，但ICP監(jiān)測結合其他手段及臨床經驗可有效控制ICP，維持腦灌注壓，有利于臨床治療決策、改善預后、減低致殘率及致死率。

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（本文編輯：雷琪）

R741;R651.15；R651.11

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.027

延安市人民醫(yī)院神經外科陜西 延安716000

2015-12-23

李郭輝lighqaz@163.com