Kawase’s入路切除腦干海綿狀血管瘤的臨床研究

宋國(guó)智，劉吉祥，常成，陳建軍，李海紅，張鈞，晁艷艷

Kawase’s入路切除腦干海綿狀血管瘤的臨床研究

宋國(guó)智1，劉吉祥2，常成1，陳建軍1，李海紅1，張鈞1，晁艷艷1

目的：探討Kawase’s入路切除腦干海綿狀血管瘤的臨床療效。方法：腫瘤位于中腦下部腹外側(cè)、橋腦腹外側(cè)和側(cè)方海綿狀血管瘤患者30例，采用Kawase’s入路切除手術(shù)，觀察患者術(shù)后全切除率，分別于入院、出院時(shí)采用漢化版簡(jiǎn)明健康調(diào)查表（SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量，于術(shù)前、術(shù)后12月分別采用改良Rankin量表（mRS）和日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能。結(jié)果：術(shù)后全切除率為96.7%。出院時(shí)患者的SF-36量表評(píng)分優(yōu)于入院（P<0.05或P<0.01）；術(shù)后12月，術(shù)后mRS評(píng)分、ADL評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05或P<0.01）；Cox模型分析結(jié)果顯示，Kawase’s入路、術(shù)前為再次出血、病變部位、腫瘤大小以及術(shù)中腫瘤切除程度為BCM預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：Kawase’s入路切除腫瘤位于中腦下部腹外側(cè)、橋腦腹外側(cè)和側(cè)方海綿狀血管瘤臨床效果顯著。

Kawase’s入路；腦干海綿狀血管瘤；臨床效果；神經(jīng)功能；預(yù)后

海綿狀血管瘤也稱為隱匿性血管畸形，在臨床上是較為少見的占位性效應(yīng)明顯的病變，手術(shù)切除是其主要的治療方法[1]。腦干海綿狀血管瘤（brainstem cavernous malformations，BCM）占海綿狀血管瘤總發(fā)病率的9%～35%，由于其發(fā)病部位較為特殊、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的神經(jīng)核團(tuán)以及傳導(dǎo)束，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路不僅有利于充分暴露BCM病灶，有利于全切，同時(shí)安全的手術(shù)入路可以避免損傷腦干、小腦以及顱神經(jīng)等。我院從2004年開展Kawase’s入路切除腫瘤位于中腦下部腹外側(cè)、橋腦腹外側(cè)和側(cè)方海綿狀血管瘤[3]，臨床效果明顯，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年4月至2014年4月在邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科采用Kawase’s入路手術(shù)治療的腫瘤位于中腦下部腹外側(cè)、橋腦腹外側(cè)和側(cè)方海綿狀血管瘤患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：至少出現(xiàn)一次自發(fā)性出血病史，通過影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查證實(shí)為BCM，腫瘤或者周圍血腫病灶接近甚至突出近至腦干表面，存在不同程度的神經(jīng)功能障礙或者共濟(jì)失調(diào)等；均排除高血壓出血、外傷出血以及其他不明原因出血。男11例，女19例，年齡17～67歲，平均（40.2±3.9）歲；病程2周至15月，平均（2.1±0.4）月；亞急性27例，慢性期3例；進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能障礙9例，腫瘤破裂出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙24例，腫瘤組織或者出血后形成的血腫臨近（距離< 3 mm）腦干表面29例，腫瘤破裂出血導(dǎo)致顯著腦干占位效應(yīng)3例；主要臨床表現(xiàn)為交叉性或者一側(cè)肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙或者共濟(jì)失調(diào)等亞急性進(jìn)行性腦神經(jīng)功能損傷，其中突發(fā)性頭痛、頭暈18例，出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙癥狀14例，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀12例，出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙15例，出現(xiàn)感覺神經(jīng)功能障礙3例；3例起病緩慢后癥狀呈進(jìn)行性加重，19例起病急，證實(shí)為腫瘤破裂出血所致。影像學(xué)檢查：所有患者均行頭部CT、MRI及DSA檢查。急性期出血?jiǎng)t通過CT掃描顯示高密度出血病灶，MRI的多數(shù)表現(xiàn)為“爆米花”樣或者“桑葚”樣混雜信號(hào)，腫瘤邊緣清晰，T1、T2成像顯示病灶中心出現(xiàn)高信號(hào)，病灶周圍及含有鐵血黃素沉積的不規(guī)則或環(huán)狀區(qū)域則呈現(xiàn)低信號(hào)。DSA檢查腦部是否出現(xiàn)有血管畸形。T1WI進(jìn)行病灶大小的測(cè)量，病灶直徑0.8～3.1 cm（平均1.7 cm），其中直徑<2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 17例，> 3 cm 3例。病灶位于中腦下部腹外側(cè)13例，橋腦腹外側(cè)和側(cè)方14例、橋腦背側(cè)2例，橋腦與延髓交界1例。呈現(xiàn)多發(fā)海綿狀血管瘤27例，伴靜脈發(fā)育不良3例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，術(shù)前腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管，術(shù)中持續(xù)外引流。頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，下垂15°，頭架固定。作額顳開顱，皮膚切口下支要靠耳前、跨過顴弓；達(dá)耳廓上緣水平時(shí)，向顳后拐至經(jīng)由乳突根部的縱線，再向前上走行抵達(dá)發(fā)際內(nèi)中線旁2 cm，切口略呈“?”型。磨除顴弓上半部或離斷顴弓根部，將顴弓連同附著咬肌一同折向下。硬腦膜外充分暴露巖骨直到巖骨緣，辨認(rèn)出Kawase’s三角結(jié)構(gòu)（為巖淺大神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣、巖骨嵴及內(nèi)聽道前方以及下頜神經(jīng)外側(cè)緣所構(gòu)成的不規(guī)則區(qū)域），磨除該結(jié)構(gòu)區(qū)域骨質(zhì)，但不可損傷巖淺大神經(jīng)、硬膜竇以及內(nèi)聽道硬膜，接著磨除三叉神經(jīng)節(jié)下方部分骨質(zhì)，切斷巖上竇，切開三叉神經(jīng)和面神經(jīng)之間的顱后窩硬腦膜，分離腦池，蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，并觀察斜坡和腦干之間的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等。在Kawase’s入路操作過程中，以三叉神經(jīng)與巖骨嵴的交叉點(diǎn)，向外垂直于巖淺大神經(jīng)方向，向后沿巖骨嵴磨除Kawase’s三角處，充分暴露頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨水平段和內(nèi)聽道頂壁時(shí)，觀察Kawase’s三角磨除范圍及程度，測(cè)量三叉神經(jīng)孔向外方至頸內(nèi)動(dòng)脈、向后方至內(nèi)聽道頂?shù)木嚯x。Kawase’s入路后，在輔助神經(jīng)影像技術(shù)、神經(jīng)電生理技術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下完成BCM的切除。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

觀察手術(shù)結(jié)束后腫瘤全切除率，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估患者預(yù)后。分別于入院、出院時(shí)采用漢化版簡(jiǎn)明健康調(diào)查表（SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量。于術(shù)前、術(shù)后12月分別采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）量表評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能。隨訪2～4年，觀察并發(fā)癥，采用MRI檢查患者術(shù)后3、6、12、24月再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)預(yù)后危險(xiǎn)因素采用Cox模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

30例患者行全切除29例（圖1），次全切除1例，腫瘤全切除率為96.67%（29/30），術(shù)后病檢證實(shí)（圖1C）。術(shù)后4周，較術(shù)前癥狀明顯改善27例，變化不明顯3例。術(shù)后4月開始隨訪，術(shù)前癥狀得到明顯改善29例；隨訪12月后，失訪1例，癥狀較隨訪4月得到明顯改善29例。手術(shù)后通過GOS評(píng)分評(píng)估：5分（恢復(fù)良好）24例，4分（輕度癥狀）4例，2分（重度癥狀）1例，該例為橋腦與延髓交界處的血管瘤出血患者，患者術(shù)前出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱，術(shù)后4月左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，失語(yǔ)已基本恢復(fù)（圖1G-L）。術(shù)后隨訪2年，GOS評(píng)分5分27例，4分2例，再出血0例。

2.2 治療前后生活質(zhì)量與神經(jīng)功能比較

出院時(shí)患者的生理功能、生理職能、總體健康、情感職能以及精神健康方面均優(yōu)于入院時(shí)（P<0.05或P< 0.01），見表1。術(shù)后12月，mRS評(píng)分、ADL評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3 預(yù)后分析

Cox模型分析結(jié)果顯示，Kawase’s入路、術(shù)前為再次出血、病變部位、腫瘤大小以及術(shù)中腫瘤切除程度為BCM預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

海綿狀血管瘤是臨床上較為少見的腦血管畸形，以往的研究認(rèn)為該類病變位置較深且周圍組織解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，其手術(shù)時(shí)間和手術(shù)入路的選擇一直存在爭(zhēng)議[4]?；颊哂捎谀[瘤破裂急性出血或者腫瘤周圍組織緩慢出血進(jìn)而引起腫瘤實(shí)體體積逐漸增大，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。本研究顯示，入院后的30例患者均存在神經(jīng)功能障礙，只是神經(jīng)功能損傷程度不同。海綿狀血管瘤的主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)反復(fù)出血。BCM因其位置較為特殊、占位性效應(yīng)十分明顯，因此易導(dǎo)致再次出血，臨床有報(bào)道指出患者該年再次出血率達(dá)到30%，本研究入選的30例對(duì)象中3例為再次出血患者，占10.0%，低于以往的研究報(bào)道。

圖1 BCM經(jīng)Kawase’s入路解剖圖及手術(shù)前后MRI掃描比較

表1 入院、出院時(shí)患者SF-36評(píng)分比較（分，χ±s）

表2 手術(shù)前后mRS評(píng)分及ADL評(píng)分比較（分，χ±s）

表3 Cox模型分析BCM預(yù)后危險(xiǎn)因素

海綿狀血管瘤在DSA檢查中無明顯征象，在CT掃描結(jié)果其邊緣較為清楚，病灶密度略微高于正常組織，呈輕度強(qiáng)化，而對(duì)于更深的病灶目前診斷最為有效的還是MRI[5]。BCM反復(fù)出血的MRI信號(hào)為病灶呈“桑葚樣”或者“爆米花樣”征象，周圍有低信號(hào)環(huán)，因此其在診斷BCM時(shí)具有較高的特異性[6]。T1WI和T2WI高信號(hào)區(qū)隨著患者的病程時(shí)間的延長(zhǎng)其信號(hào)強(qiáng)度逐漸降低，而出血急性期患者表現(xiàn)T2WI為高信號(hào)，亞急性期則T1WI和T2WI均為高信號(hào)[7]。本研究的所有對(duì)象在T1WI為高信號(hào)，便于測(cè)量腫瘤大小。

BCM施行手術(shù)除取決于臨床和形態(tài)學(xué)特征外，還需要術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代研究認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害、瘤內(nèi)外出血或者腫瘤組織與血腫、軟膜表面之間的大小接近2 mm可采用手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)不應(yīng)在血管瘤出血急性期而是亞急性期進(jìn)行[8]，本研究中27例患者均在亞急性期進(jìn)行手術(shù)。

目前，對(duì)于BCM的手術(shù)入路的選擇多采用Brown等描述的“兩點(diǎn)法”，即在血管瘤中心和血管瘤距離腦干表面最近的點(diǎn)之間，將兩點(diǎn)連線，向外延伸是最好的手術(shù)入路選擇[9]。但是腫瘤位置的不同選擇的入路方式也不盡相同，如針對(duì)橋腦海綿狀血管瘤多采用經(jīng)菱形窩入路，對(duì)于腦干前部區(qū)域的基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤則采用顳下經(jīng)天幕入路，對(duì)于延髓海綿狀血管瘤則采用遠(yuǎn)外側(cè)入路等[10,11]。但是因BCM解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與周圍血管、神經(jīng)組織粘連、且術(shù)前需要明確腫瘤位置，且術(shù)中需要術(shù)者較高的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此在手術(shù)入路或者術(shù)中易出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。解剖學(xué)證實(shí)，巖淺大神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣、巖骨嵴及內(nèi)聽道前方以及下頜神經(jīng)外側(cè)緣所構(gòu)成的不規(guī)則區(qū)域即Kawase’s區(qū)域，通過該區(qū)域的優(yōu)點(diǎn)有：可直接進(jìn)入橋前池、直視橋腦穿動(dòng)脈，不需牽拉腦干、小腦及顱腦神經(jīng)；操作的空間相對(duì)較大，通過調(diào)整手術(shù)顯微鏡的角度，可看到至少內(nèi)聽道下壁的水平，易于術(shù)者在近端進(jìn)行控制；手術(shù)入路選擇從腫瘤組織距離腦干表面最薄處剪開，避免損傷腦干等重要區(qū)域，且手術(shù)入路的路徑較短；有利于保護(hù)神經(jīng)組織，顳葉牽拉程度較小，labbé靜脈并發(fā)癥減少。以往在我院開展腦干海綿狀血管瘤時(shí)，需要通過MRI、CT以及DSA綜合評(píng)定，甚至專家會(huì)診方可確定手術(shù)入路。由于腦干海綿狀血管瘤處在腦干不同位置選擇的手術(shù)入路不同，這對(duì)于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求極其嚴(yán)格。Kawase’s入路可以解決其他多種入路方式帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，30例患者術(shù)后4周，27例（90.0%）術(shù)前癥狀得到明顯改善；術(shù)后4月，29例（96.7%）得到明顯改善，SF-36量表、mRS評(píng)分及ADL評(píng)分結(jié)果均顯示，術(shù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，說明通過Kawase’s入路切除位于中腦下部腹外側(cè)、橋腦腹外側(cè)和側(cè)方海綿狀血管瘤具有較高的腫瘤全切除率，同時(shí)能改善患者的神經(jīng)功能。

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（本文編輯：王晶）

Clinical Study of Kawase’s Approach for Resection of Brainstem Cavernous Hemangioma

SONGGuo-zhi1,LIUJi-xiang2,CHANGCheng1,CHENJian-jun1,LIHai-hong1,ZHANGJun1,CHAOYan-yan1. 1.Department ofNeurosurgery,HandanCentral Hospital,Hebei 056000,China;2.Department ofNeurosurgery, HandanFirst hospital,Hebei 056002,China

Objective:To investigate the clinical effects of Kawase approach for resection of brainstem cavernous hemangioma(BCM).Methods:The Kawase approach was performed on 30 patients with cavernous hemangioma located in the lower part of the midbrain ventrolateral,pons ventrolateral and side.The total resection rate, quality of life of patients by SF-36 before and after admission were evaluated;neurological function was assessed by Modified Rankin Scale(mRS)and activities of daily living(ADL)before operation and 12 months after operation.Results:The postoperative total resection rate was 96.7%.The SF-36 scale scores were higher at discharge.The ADL and mRS scores of postoperative and postoperative at month 12 were both better than that preoperative.Cox model analysis showed that the Kawase approach,preoperative hemorrhage,the location and size of the tumor,and the extent of tumor resection were all risk factors for the prognosis of BCM.Conclusion: Kawase's approach for resection of brainstem cavernous hemangioma showed significant clinical effect.

Kawase’s approach;brainstem cavernous hemangioma;clinical results;neurologic;Prognosis

R741;R741.05;R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.014

1.邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科河北 邯鄲056000

2.邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科河北 邯鄲056002

2015-11-10

宋國(guó)智15631008622@163. com