持續(xù)泵入凍干重組人腦利鈉肽治療心臟術(shù)后低心排綜合征的療效觀察及護(hù)理對策

姚小紅　蔡麗霞　王廣闊

529000　江門市　廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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持續(xù)泵入凍干重組人腦利鈉肽治療心臟術(shù)后低心排綜合征的療效觀察及護(hù)理對策

姚小紅蔡麗霞王廣闊

529000江門市廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

摘要目的：觀察凍干重組人腦利鈉肽治療心臟手術(shù)后低心排綜合征的療效及護(hù)理方法。方法：選擇我院2009年7~2014年10月46例確診為體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用凍干重組人腦利鈉肽，先按1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈注射，然后按0.015 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，維持5~7 d。采用治療前后的自身對照法，觀察用藥前后的心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(R)、每小時(shí)尿量、肺部啰音、四肢末梢溫度、下肢水腫情況以及用藥后5 d的心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、中心靜脈壓(CVP)、血漿N-末梢腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血肌酐(Scr)的變化。結(jié)果 ：治療后患者肺部啰音、下肢水腫及末梢溫度均有不同程度的改善，能夠順利脫離呼吸機(jī)輔助，依據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)判斷，顯效6例，有效36例，無效4例；治療前后比較心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、每小時(shí)尿量、心臟射血分?jǐn)?shù)、中心靜脈壓、血漿N-末梢腦鈉肽前體、血肌酐差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論：持續(xù)微泵泵入凍干重組人腦利鈉肽對心臟手術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的治療有效，同時(shí)精心的護(hù)理干預(yù)對患者的康復(fù)也是非常重要的。

關(guān)鍵詞凍干重組人腦利鈉肽；低心排綜合征；心臟手術(shù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.003

The observation of therapeutic effects of continuous pump of lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide to treat the low cardiac output syndrome andits nursing

YAO Xiao-hong,CAI Li-xia,WANG Guang-kuo(Jiangmen Center Hospital,Jiangmen529000)

AbstractObjective：To observe the therapeutic effects of continuous pump of lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide to treat the low cardiac output syndrome (LCOS) and nursing methods.Methods:Take 46 patients who were diagnosed with LCOS after the extracorporeal circulation open-heart surgery between July 2009 and Oct.2014 as our subject and add lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide on the basis of regular treatment. First use intravenous injection by 1.5μg/kg, then keep venous bump by 0.015 μg/(kg·min)for 5-7 days. Then watch the changes of HR, BP, SpO2, R, urine volume per day, lung rale, peripheral temperatures of extremities, edema of lower extremity, cardiac ejection score 5 days after the medicine taking, CVP, plasm N, NT-pro BNP, scr through the self-contrasted method. Results:The lung rale, edema of lower extremity and peripheral temperatures of extremities all get better after treatment and they could breathe on their own without breathing machine. According to the criterion of therapeutical effect, we have excellent 6 cases, valid 36 cases and void 4 cases; the differences of HR, BP, SpO2, R, urine volume per day, cardiac ejection score, CVP, plasm N, NT-pro BNP, scr have statistic meaning(P<0.05).Conclusion:The continuous pump of Lyophilized Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide is an effective method to treat LCOS and elaborate nursing also plays an important role in the recovery of patients.

Key wordsLyophilized recombinant human brain natriuretic peptide;Low cardiac output syndrome;Cardiac surgery;Nursing

低心排綜合征(LCOS)簡稱低心排，是心臟外科最嚴(yán)重的生理異常，是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的最主要原因之一，它發(fā)生于心內(nèi)直視手術(shù)早期心肌損害的心泵功能低下，伴有周圍組織對低灌注狀態(tài)的反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后患者早期死亡。因此，有效治療心臟術(shù)后低心排綜合征是保證心臟手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)心肌會產(chǎn)生一種肽類激素-利鈉肽，它具有心臟效應(yīng)、腎臟效應(yīng)及激素效應(yīng)[1]，是心肌的代償反應(yīng)之一。研究表明，外源性利鈉肽對急性心力衰竭具有很好的療效[2]，但在心臟術(shù)后低心排綜合征治療方面的報(bào)道并不多見。本研究重在觀察凍干重組人腦利鈉肽對心臟術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的療效及護(hù)理干預(yù)的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年7月～2014年10月在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)、并在術(shù)后確診為低心排綜合征患者46例，男29例，女17例。年齡49.5~66.7歲，平均(57.2±3.5)歲。體重47.5~70.3 kg，平均(58.5±3.3)kg。其中行二尖瓣加主動(dòng)脈瓣置換32例，房間隔缺損合并中度肺動(dòng)脈高壓7例，二尖瓣置換加前降支冠狀動(dòng)脈搭橋5例，黏液瘤摘除加二尖瓣置換2例。術(shù)前心臟功能NYHA分級Ⅲ級33例，Ⅳ級13例。術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間35.3~69.7 min，平均(49.5±5.3)min。體外循環(huán)時(shí)間50.7~105.9 min，平均(69.7±5.3)min。全組患者術(shù)前均無肺、肝、腎等疾病，均不伴有高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等基礎(chǔ)疾病。

1.2方法

1.2.1體外循環(huán)全組患者術(shù)中均使用進(jìn)口Strocksc人工心肺機(jī)，MAQUET氧和器，均應(yīng)用HTK心肌保護(hù)液，常規(guī)降溫至直腸溫度32~34 ℃，流量控制在150~180 ml/kg·min，并依據(jù)術(shù)中情況及直腸溫度適當(dāng)調(diào)整流量，體外循環(huán)后均行改良超濾。

1.2.2低心排診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下兩項(xiàng)或以上者診斷為術(shù)后LCOS。(1)收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)值的20%，持續(xù)2 h或以上。(2)尿量每小時(shí)<0.5 ml/kg，持續(xù)達(dá)2 h或以上。(3)CVP>1.73 KPa，持續(xù)2 h或以上。(4)中心體溫與體表體溫差>5℃, 持續(xù)2 h或以上，四肢冰冷。(5)心臟指數(shù)(CI)<2.5 ml/m2。

1.2.3治療方法原有的多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油、利尿、控制補(bǔ)液速度及量等基礎(chǔ)治療不變，加用凍干重組人腦利鈉肽粉針劑，每支0.5 mg。方法：首先以1.5 μg/kg靜脈推注負(fù)荷劑量，然后以0.01~0.015 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，依據(jù)血壓及尿量調(diào)整用量，依據(jù)療效連續(xù)應(yīng)用5~7 d。

1.3觀察指標(biāo)療效根據(jù)《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定[3]，顯效：心功能改善2級或以上；有效：心功能改善1級；無效：心功能無明顯改善或加重。詳細(xì)觀察并記錄用藥前及用藥后24 h肺部啰音、下肢水腫及四肢末梢溫度改善情況。記錄用藥前及用藥后24 h的BP，HR，R，SPO2和每小時(shí)尿量，用藥后5 d的EF，CVP，NT-proBNP變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用自身配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1一般指標(biāo)應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽24 h后患者肺部啰音明顯減少甚至消失，水腫減輕，四肢末梢溫暖，大部分患者能夠順利脫離呼吸機(jī)，無二次氣管插管。根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效6例，有效36例，無效4例。其中無效4例患者中2例死亡，另外2例于用藥24 h后無明顯改善，未能脫離呼吸機(jī)輔助。

2.2評價(jià)指標(biāo)用藥前與用藥后24 h患者的BP，HR，R，SPO2和每小時(shí)尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。用藥后5 d的EF，CVP，NT-proBNP，Scr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1和表2。

表1　用藥前與用藥后24 h各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

表2　用藥前與用藥后5 d各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

3護(hù)理

LCOS是心臟外科較常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者早期死亡的主要原因之一。心臟手術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，留置三腔深靜脈導(dǎo)管，留置氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，留置導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)尿量，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征的變化。患者持續(xù)鎮(zhèn)靜減輕心肌耗氧量。常規(guī)應(yīng)用微量注射泵持續(xù)泵入多巴胺5~8 μg/(kg·min)，腎上腺素0.03~0.05 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.2~0.3 μg/(kg·min)，呋噻米等藥物治療。并在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用凍干重組人腦利鈉肽持續(xù)靜脈泵入。在用藥前護(hù)士需熟練掌握藥物的性質(zhì)、作用、配伍禁忌、用藥速度及濃度等，同時(shí)為確保用藥安全，在輸注凍干重組人腦利鈉肽時(shí)均采用單獨(dú)的靜脈通路。用藥過程中需加強(qiáng)巡視，保證靜脈通路通暢。凍干重組人腦利鈉肽最常見的不良反應(yīng)為低血壓，其次為頭痛、嘔吐、室上性心動(dòng)過速等[4]。這是由于凍干重組人腦利鈉肽能夠降低外周血管阻力，對動(dòng)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，擴(kuò)張心臟及腎臟血管，利尿排鈉，從而達(dá)到增加尿量、改善心臟功能等作用。所以，在用藥過程中護(hù)士需密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、CVP、尿量等變化并做詳細(xì)記錄。設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀收縮壓低限為90 mmHg，當(dāng)?shù)陀诖私缦迺r(shí)需酌情減量甚至停藥。本研究中3例出現(xiàn)血壓降低，但收縮壓最低值均在90 mmHg以上，所以本研究全組無減量及停藥病例。

4討論

LCOS是心臟外科早期患者死亡的主要原因之一，其發(fā)病原因可能與術(shù)前心臟基礎(chǔ)較差、術(shù)中心臟畸形糾治不滿意、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心內(nèi)操作時(shí)間、心肌缺血時(shí)間、術(shù)后心律失常、血容量不足、肺動(dòng)脈高壓、心包填塞等多方面相關(guān)。LCOS是低溫體外循環(huán)期間心肌缺血、能量供應(yīng)失衡的最終結(jié)果。術(shù)中阻斷主動(dòng)脈后，全身代謝由有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧代謝，能量產(chǎn)生嚴(yán)重不足難以維持正常細(xì)胞的功能，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外的離子重新分布而造成細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排量降低，同時(shí)伴隨其他組織器官灌注不足而功能失調(diào)。所以，心臟手術(shù)后預(yù)防及治療LCOS是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)心肌損傷后會釋放一種肽類激素-利鈉肽，它既具有診斷心力衰竭的作用，同時(shí)也有治療作用。目前，凍干重組人腦利鈉肽作為治療用藥已應(yīng)用于臨床，并取得了較好的臨床療效。但目前的大多數(shù)研究均為探討凍干重組人腦利鈉肽對心力衰竭的治療，對心臟術(shù)后LCOS的報(bào)道仍較少見，本研究旨在探討新活素對LCOS的治療效果。通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果得知，在用藥前后患者的肺部啰音、水腫程度及四肢末梢溫度均有明顯改善。在對心率、血壓、血氧飽和度、每小時(shí)尿量以及Scr，CVP，EF等計(jì)量資料的研究中發(fā)現(xiàn)，用藥前后各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本實(shí)驗(yàn)組中共4例無效，其中2例術(shù)前診斷為老年房間隔缺損合并中度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后早期死亡原因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓危象。另外1例為雙瓣置換，另1例為冠狀動(dòng)脈搭橋加瓣膜置換，術(shù)后應(yīng)用新活素治療LCOS時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，因自動(dòng)出院而退出本實(shí)驗(yàn)研究。

凍干重組人腦利鈉肽是目前研究較多的體液因子之一，它廣泛存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，是天然的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗劑，它具有強(qiáng)大的利鈉利尿作用[5]，可以降低心臟的前、后負(fù)荷，達(dá)到抗LCOS的作用。同時(shí)它還可以擴(kuò)張腎小球小動(dòng)脈并抑制腎小管的重吸收，增加腎小球?yàn)V過率，從而增加尿量及排鈉的作用[6]。凍干重組人腦利鈉肽從整體上參與了血壓、血容量、心臟前后負(fù)荷及水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，增加血管通透性，降低體循環(huán)的阻力，同時(shí)不增加心肌耗氧量[7]，故在治療心臟術(shù)后LCOS時(shí)起到很好的療效。

凍干重組人腦利鈉肽是目前治療心臟術(shù)后LCOS的新型藥物，具有較好的療效，但本研究收集病例數(shù)相對較少，仍需進(jìn)一步的臨床研究觀察。另外，治療過程中精心的護(hù)理干預(yù)是提高治療效果及安全性的重要保障，具有積極的臨床意義。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-04)

姚小紅:女，本科，主管護(hù)師