論麻黃連翹赤小豆湯非表里同治

王明炯　王文華

410219　湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院

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論麻黃連翹赤小豆湯非表里同治

王明炯王文華

410219湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院

【摘要】對于麻黃連翹赤小豆湯，歷代醫(yī)家爭議較少，很多名家的觀點都認為麻黃連翹赤小豆湯具有解表之功效。但是認真研讀《傷寒論》就會發(fā)現(xiàn)此觀點存在兩個無法回答的問題：(1)262條中張仲景明示“瘀熱在里”，為何病在里還用解表之法？(2)仲景所有發(fā)汗之方劑，其方后注都有“溫覆微似汗”或“啜粥”等字句，為何麻黃連翹赤小豆湯則完全沒有這樣的說明？鑒于此，本文通過考證“傷寒” “發(fā)黃”和“瘀熱在里”在《傷寒論》中的含義，最終提出麻黃連翹赤小豆湯實非表里同治方之觀點；同時，262條中仲景對于黃疸“瘀熱在里”證的治法實乃破瘀利濕之法。

【關(guān)鍵詞】傷寒論；濕熱發(fā)黃；瘀熱在里；谷疸；麻黃連翹赤小豆湯

對于麻黃連翹赤小豆湯，歷代醫(yī)家觀點爭議較少，成無己云：“濕熱相交，民多病癉。癉，黃也。傷寒為寒濕在表，發(fā)黃為瘀熱在里，與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕?！盵1]尤在涇言：“瘀熱在里者，汗不出而熱瘀于里也，故與麻黃、杏仁、生姜之辛溫，以發(fā)越其表；赤小豆、連翹、梓白皮之苦寒甘，以清熱于里?！盵2]郝萬山認為這是解表散邪，清熱袪濕以退黃的一張很有名的方子，治療里有濕熱，外有表證，在治療濕熱發(fā)黃的過程中兼有表邪，就換用麻黃連翹赤小豆湯，它既不中斷濕熱發(fā)黃的治療，同時又能解表[3]。上述名家的觀點都認為麻黃連翹赤小豆湯具有解表之功效，影響極大，已經(jīng)成為中醫(yī)界對此方的主流觀點。但是認真研讀《傷寒論》就會發(fā)現(xiàn)此觀點存在兩個無法回答的問題：(1)262條中張仲景明示：“瘀熱在里”，為何病在里還用解表之法？(2)仲景所有發(fā)汗之方劑其方后注均有“溫覆微似汗”或“啜粥”等的字句，為何麻黃連翹赤小豆湯則完全沒有這樣的說明？仲景行文一貫天衣無縫，怎么會留下如此大的困惑？筆者認為想搞清楚以上的疑問，可以從262條原文入手。

1“傷寒”二字所指非外感表證

《傷寒論》262條原文：“傷寒，瘀熱在里，身必發(fā)黃。麻黃連軺赤小豆湯主之?！睂τ诖藯l的“傷寒”二字，成無己認為乃“寒濕在表”，然而查閱《傷寒論》以“傷寒”冠以條首的其他條文卻發(fā)現(xiàn)“傷寒”二字并非“寒濕在表”之意。且仲景擔心后世可能會將“傷寒”誤讀，如同“先知”一般在261條行文：“傷寒，身黃發(fā)熱者，梔子蘗皮湯主之?！比绻麄褪恰昂疂裨诒怼敝?，為何毫無解表之功，只具有清熱利濕之力的梔子蘗皮湯也使用“傷寒”二字？顯然仲景已暗示“傷寒”不可和寒濕表證劃上等號。對于這個問題，原文40條也具有說服力，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。對于“傷寒”的病人，仲景還指出“表不解”，可見“傷寒”并不等同于“寒濕在表”。既然“傷寒”二字非“寒濕在表”之意，又是何意？在《傷寒例》中對“傷寒”二字有相應(yīng)的解釋，“凡傷寒之病，多從風寒得之。始表中風寒，入里則不消矣”?？梢姟皞倍种皇侵倬爸赋霭Y狀的發(fā)病原因為感受風寒。此觀點在《傷寒論》中有大量的條文作為佐證。如原文29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也……”原文56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯?！痹?02條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?09條：“傷寒腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門?！痹?09條：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿；自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門?！?26條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。”篇幅有限，不再一一列舉，如此實為說明“傷寒”二字非指“寒濕在表”無疑。

2“瘀熱在里”需要重新考證

宋版《傷寒論》[4]中仲景涉及瘀熱在里的方證共有三處，分別是抵當湯、茵陳蒿湯和麻黃連翹赤小豆湯。而仔細分析其宋版《傷寒論》抵當湯證和茵陳蒿湯證的原文就會發(fā)現(xiàn)“瘀熱在里”一語竟是千古冤案。

2.1抵當湯“身黃、小便利”可下

原文124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！痹?25條：“太陽病，身黃脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之?！?/p>

抵當湯證的形成在《脈經(jīng)·病不可火證第十六》中有詳細論述，“問曰∶得病十五、十六日，身體黃，下利，狂欲走。師脈之，言當下清血如豚肝，乃愈，后如師言，何以知之？師曰∶寸口脈陽浮陰濡弱，陽浮則為風，……身目為黃，小便微難，短氣，從鼻出血，而復下之，胃無津液，泄利遂不止，熱瘀在膀胱，畜結(jié)成積聚，狀如豚肝，當下未下，心亂迷憒，狂走赴水，不能自制……”[5]124、125條原文和《脈經(jīng)》的論述互參，可見124條的患者是由于表證未解，先被醫(yī)生誤用火熏傷其陰血，再被誤下引邪入里所導致；而125條的患者證候非常特殊，“身黃”與“下利”“小便不利”狂欲走”同時存在，“身黃”的病機和濕熱密切相關(guān)，而“發(fā)狂”和瘀血密切相關(guān)，可見125條的病機是“濕熱”和“瘀血”并存的特殊證候，張仲景面對此復雜證候，諄諄告誡：“小便不利者，為無血也；小便自利……血證諦也?！被颊咭欢ㄒ”阃ɡ趴墒褂孟路ǎ倬胺Q之為“瘀熱在里”，順帶一提，以上論述也解釋了為何抵當湯證出現(xiàn)在太陽和陽明病篇中。

2.2茵陳蒿湯“身黃、小便不利”可用

原文236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！痹?60條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”

茵陳蒿湯證的病機為“陽明濕熱，熱不能外越”而發(fā)黃，而“小便不利”是使用茵陳蒿湯的充分必要條件，張仲景也將此稱之為“瘀熱在里”。

2.3抵當湯和茵陳蒿湯病機非“瘀熱在里”

抵當湯證和茵陳蒿湯證分開來看，病機為“瘀熱在里”都沒有什么問題，但兩個方證聯(lián)合來看，就能發(fā)現(xiàn)其中存有不可調(diào)和的矛盾！在抵當湯證中“身黃、小便利”乃可下之，而茵陳蒿湯“身黃、小便不利”乃可用之，且兩個方證的病機仲景都稱之為“瘀熱在里”，按照如此行文，在臨床中對于“身黃、瘀熱在里”的病人到底是“小便利”可下呢？還是“小便不利”可用呢？如此，仲景便是以己之矛攻己之盾！豈不貽笑萬年？查閱康平古本《傷寒論》才真相大白[6]。

原文124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，注：所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！痹?36條：“陽明病。發(fā)熱汗出者。注：此為熱越。不能發(fā)黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利?？室疂{者。旁文：此為瘀熱有里。身必發(fā)黃。茵蔯蒿湯主之?！?/p>

可以看出，“瘀熱在里”實為124條原文的注解和262條原文的旁文。擅改經(jīng)文之罪，罄竹難書。所以通觀《傷寒論》全書，仲景只有262條原文中定義麻黃連翹赤小豆湯的病機為“傷寒，瘀熱在里”。其他兩處為后世的注解無疑。

3黃疸之病機分析

上文已證明，262條之“傷寒”非表證，“瘀熱在里”一詞仲景特指麻黃連翹赤小豆湯，那么到底麻黃連翹赤小豆湯的病機為何？首先必須將黃疸的病機弄明白。

3.1黃疸發(fā)病過程中“太陰”和“陽明”的關(guān)系

原文187條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也?！痹?78條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩，下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢去故也?！?/p>

以上兩條論述了黃疸在發(fā)病過程中，太陰、陽明的關(guān)系；對于“脈浮而緩”《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》有云：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！笨梢姟疤帯敝杏小皾瘛笔顷柮鳌梆鰺帷卑l(fā)生的前奏，故仲景云：“黃家所得，從濕得之?！碧幹械脑诶镏皾瘛庇袃蓷l出路：(1)隨小便而出，如果小便通利，濕有出路，就不能發(fā)黃，否則熱與濕相合，必定發(fā)黃。(2)脾氣實，濕隨“腐穢”(大便)而出。

太陰和陽明的關(guān)系在《素問·太陰陽明論》中也有詳細的論述：“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯曰：……故犯賊風虛邪者，陽受之，食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑，則身熱不得臥，上為喘呼，入五臟，則胰滿閉塞；下為飧泄，久為腸澼。故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣?！蕚陲L者，上先受之，傷于濕者，下先受之?！本C上所述，黃病發(fā)病過程中太陰和陽明的關(guān)系，如圖1所示。

圖1　發(fā)“黃”過程中太陰和陽明的關(guān)系

3.2谷疸發(fā)生的病機

3.2.1欲作谷疸 原文195條：“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！睘楹侮柮鞑∶}遲下之而病不解？在原文234條有做解釋：“陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?說明陽明病表未結(jié)，先當解表。對于谷疸食后頭暈眩的癥狀，《肘后備急方》云：“谷疸者，食畢頭旋，心怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致，治之方。”[7]谷疸患者胃中有熱，以上三條原文互參，可見“頭眩”乃欲作谷疸的患者食后，“胃中濕熱上沖”和“風寒未解”共同作用而導致。

3.2.2谷疸發(fā)生的全過程《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第2條提到，“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。此條的閱讀難點在于“尺脈浮為傷腎，……陰被其寒”。所表達為何意？在黃疸的發(fā)病過程中脾腎之間的關(guān)系為何？查閱《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十云》有言，“脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難”?？梢姟俺呙}浮為傷腎”想表達的含義為氣實血虛，而“陰被其寒”所指實乃腎陰血虛而被寒邪所傷。此觀點在《千金要方》[8]中也可以找到佐證，“黃疸者，一身面目悉黃，由暴得熱以冷水洗之，熱因留胃中，食生黃瓜熏上所致，若成黑疸者多死。又云：凡瓜，味甘寒滑無毒，去渴，多食令陰下癢濕生瘡，發(fā)黃膽”。“陰下癢濕生瘡”在經(jīng)典中是典型的腎虛寒的癥狀，可見腎被傷乃黃疸發(fā)生的重要原因。谷疸發(fā)生的病機實乃脾胃濕熱，腎虛而濕熱上沖所導致，并未涉及血分，見圖2所示。

圖2　谷疸病機分析

3.3黃疸發(fā)病過程中“濕熱”和“瘀血”的關(guān)系

《傷寒論》中濕熱和瘀血的關(guān)系除了前文第二段所討論的124條外，《傷寒論》257條也有論述，“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯?！笨梢婈柮鞯臐駸岱浅Ｈ菀滓鹧值酿鰷５菑堉倬白鳛楸孀C之神，最厲害之處就是將臨床上容易混淆模糊的癥狀嚴格地鑒別開，對于黃疸病在“濕熱”還是病在“血分”，仲景明確指出只有當患者小便利之后才是“血證諦也”。用抵當丸下之，否則仲景只用清熱利濕之法。如圖3所示。

圖3　陽明病“濕熱”與“瘀血”的關(guān)系

從圖3可以看出陽明病中“濕熱”和“瘀血”的關(guān)系密切，這點后世已經(jīng)有很多醫(yī)家提出，胡亮明等[9]認為《傷寒論》中的黃疸皆傷及血分。既然后世都能看出黃疸已經(jīng)涉及血分，仲景何嘗不知？但他既不言抵當湯證涉及“濕熱”，也不提茵陳蒿湯涉及“瘀血”之說，否則，臨床中本就模糊不清的“濕熱證”和“瘀血證”就更加無可辨別，直教后學者無所適從，故而茵陳蒿湯只屬“濕熱在里”，絕非“瘀熱在里”。

4麻黃連翹赤小豆湯非表里同治

后世醫(yī)家認為麻黃連翹赤小豆湯乃表里同治之法的主要原因有兩點原因：(1)仲景在262條文以“傷寒”冠以條首；(2)方中有發(fā)汗藥物麻黃。傷寒非“寒濕在表”已經(jīng)在本文第一段證明，不再累述。那麻黃連翹赤小豆湯中使用麻黃是否就是取其發(fā)汗之力呢？筆者認為非也，如下文所分析：

4.1“瘀熱在里”實乃黃疸之特殊癥候

前文已經(jīng)證明抵當湯和茵陳蒿湯都非“瘀熱在里”，為何偏偏麻黃連翹赤小豆湯仲景定義為“瘀熱在里”？因為“瘀熱在里”實乃黃疸之特殊癥候，既非陽明濕熱黃疸，又非陽明瘀血證，而是“濕熱”在里，涉及到“瘀血”的特殊證型，既不可再用汗法，也不可貿(mào)然使用下法，既不可使用清熱利濕之茵陳蒿湯，又不能夠使用破瘀之抵當丸；此時，仲景才稱之為“瘀熱在里”。對于這種特殊癥候，《傷寒論》259條有談及，“傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕(一作溫)在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！笨梢娭倬罢J為還有一種黃疸既不可以通過汗法而解，又不可通過下法而解，仲景在此沒有直接出方，給后世留下了極大的懸念。

4.2黃疸表未解之代表方

仲景對于陽明病表證未解是一定先解表的，這一點有大量的條文作為佐證，也是后世誤讀麻黃連翹赤小豆湯的原因之一。如原文234條：“陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！痹?35條：“陽明病脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！比绻氨聿唤狻?，黃疸的陽明濕熱證是無法通過下法治愈的，所以對于黃疸表未解，必須先解表，仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中有專方， “諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”。孫思邈在《千金要方》和張仲景的觀點相同，且孫思邈還在桂枝加黃芪湯條下詳細地描述了服藥方法：“溫服一升，覆取微汗；須臾不汗者，飲稀熱粥以助湯；若不汗更服湯?！盵8]可見在經(jīng)方時代，桂枝加黃芪湯為黃疸兼表的代表方；這也從另一個方面反證了麻黃連翹赤小豆湯非黃疸解表之方。

4.3“破瘀滯，清濕熱”之法

筆者認為麻黃連翹赤小豆湯非表里同治之方，而是“破瘀滯，清濕熱”之方，從藥物上也可以分析得出。

4.3.1麻黃取其破瘀之功 對于麻黃《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“味苦,溫。主中風傷寒頭痛,溫瘧,發(fā)表出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱，破癥堅積聚。”[10]《日華子本草》言：“通九竅，調(diào)血脈?！盵10]《本草綱目》[11]云：“水腫風腫，產(chǎn)后血滯?！睆臍v代本草的論述可以看出，麻黃除了有發(fā)汗解表之力，還有破瘀之功。后世許多方劑中已經(jīng)運用到了麻黃的破瘀之功，代表方如陽和湯。從藥物劑量上來說，根據(jù)仲景用藥之習慣，用于發(fā)汗劑時麻黃的劑量為三兩或者以上，代表方如葛根湯、麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯等，但是麻黃連翹赤小豆湯中麻黃劑量為二兩，提示麻黃非發(fā)汗之用；且同樣用麻黃二兩的麻黃附子細辛湯中麻黃的作用也非發(fā)汗，而是“通陽氣利水”[12]，可以為麻黃非發(fā)汗之用的另一佐證。

4.3.2連翹赤小豆取其清熱利濕之力對于連翹，《本經(jīng)》[10]云：“主寒熱，鼠痿，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結(jié)熱?！薄端幮哉摗吩疲骸爸魍ɡ辶?，小便不通，除心家客熱?！盵10]對于赤小豆，《本經(jīng)》云∶赤小豆，主下水，排癰腫膿血?！盵10]可見連翹、赤小豆同有清熱利濕之功，不同的是連翹偏于清熱，而赤小豆偏于利濕。所以用在262條處，仲景實取麻黃其破瘀而非發(fā)汗，再加上連翹的清熱、赤小豆的利濕，三藥合用完美地詮釋了“破瘀滯，清濕熱”之法，這也回答了文章開篇提出的兩個問題。仲景害怕后學者認為此處麻黃是用來發(fā)汗，便特意強調(diào)了“瘀熱在里”，在方后也沒有寫發(fā)汗劑的方后注，筆者認為麻黃連翹赤小豆湯實乃為259條所談及的黃疸而設(shè)立，既非汗法也非下法，而是“破瘀滯，清濕熱”之法。可惜圣人之心，后世實難望其項背，自成無己誤讀后，曲解千年，至今可以休矣。

5結(jié)語

張仲景行文首重規(guī)范和法則，《傷寒論》開的是萬世不易之準繩，此乃圣人之道也！正所謂“閉門看書，治則合轍”；在《傷寒論》中許多條文里，仲景不得不省略許多癥狀(262條應(yīng)有癥狀省略)，這是為了構(gòu)建辨證論治的體系，若不如此，“辨證論治”便如同信馬由韁，成為一句空談。在262條中，仲景既然已經(jīng)強調(diào)了是“瘀熱在里”，治法理應(yīng)是“破瘀利濕”之法，否則按照成無己、尤怡之論，對于“瘀熱在里”患者的治療還存在解表之法，就會推翻張仲景對于表里證治則治法的全部論述，一個治則治法都矛盾不能自圓其說的學科是不能讓人信服的。若是如此視圣人之言為塵垢粃糠，不僅張仲景在九泉之下死不瞑目，也會成為后學者入仲景之門的攔路虎，更是中醫(yī)學之悲哀。而對于臨床中麻黃連翹赤小豆湯的患者到底有沒有表證這一疑問，與構(gòu)建一門學科的治則治法這一目的比較，兩者孰輕孰重？仲景已經(jīng)用條文表露心機，而后世之論有畫蛇添足，敗法亂紀之嫌。

綜上所述，麻黃連翹赤小豆湯實非表里同治之方，仲景對于黃疸“瘀熱在里”證的治法實乃破瘀利濕之法，此法已開黃疸治療之法門，還值得同道進一步深入研究探索。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-09-28)

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.030

作者簡介：王明炯(1983- )，碩士，講師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail：2743049460@qq.com

基金項目：湖南省教委科研基金(13C1129)