新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植對母嬰結(jié)局影響的研究進(jìn)展

郭延秀，殷艷晶，田莉*

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100044；2. 北京昌平區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　102200)

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新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植對母嬰結(jié)局影響的研究進(jìn)展

郭延秀1，殷艷晶2，田莉1*

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100044；2. 北京昌平區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京102200)

不孕癥的發(fā)病率近年呈上升趨勢，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥的主要方法之一。自上世紀(jì)80年代凍融胚胎移植(FET)首次獲得臨床妊娠后，作為新鮮胚胎移植失敗后的補(bǔ)充治療，已成為IVF-ET治療不孕癥的重要組成部分。FET對母體和子代的健康影響如何，也成為生殖醫(yī)學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)研究的熱點(diǎn)。本文就近年來鮮胚移植或FET治療后母嬰結(jié)局的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

體外受精；新鮮胚胎移植；凍融胚胎移植；母嬰結(jié)局

(JReprodMed2016，25(8)：753-756)

輔助生殖技術(shù)(ART)是20世紀(jì)70年代興起的一種以體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術(shù)為主體的治療不孕癥的方法，其中，根據(jù)所移植胚胎的不同，又分為新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植(FET)兩種方式。隨著ART不斷發(fā)展和改進(jìn)，ET成功率逐漸提高，鮮胚移植和FET均有較高的臨床妊娠率，然而關(guān)于兩者的療效和安全性比較，臨床上一直存在爭議。研究者們越來越關(guān)注兩者在臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率以及妊娠并發(fā)癥等方面的差異。本文通過近年來的相關(guān)文獻(xiàn)分析，旨在了解鮮胚移植和FET對母嬰結(jié)局的影響。

一、鮮胚移植和FET的臨床應(yīng)用

隨著IVF-ET技術(shù)的發(fā)展，鮮胚移植后臨床妊娠率提高，多胎妊娠率也相應(yīng)增加，多胎妊娠的妊娠并發(fā)癥隨之增多。因此，臨床醫(yī)生開始合理限制新鮮胚胎的移植數(shù)，將剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍保存，以備再次移植所需。冷凍胚胎復(fù)蘇技術(shù)的應(yīng)用，提高了IVF的累計(jì)妊娠率，減輕了反復(fù)促排卵給患者帶來的經(jīng)濟(jì)壓力及精神負(fù)擔(dān)，且能有效預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生。

自1990年首例玻璃化冷凍卵裂期胚胎移植成功、獲得臨床妊娠并分娩后，人類胚胎冷凍技術(shù)有了長足發(fā)展。有研究報(bào)道，玻璃化冷凍的胚胎復(fù)蘇率達(dá)到95%，其中，玻璃化冷凍組的臨床妊娠率比程序化冷凍組高50%，而持續(xù)妊娠率相似[1-2]。目前，胚胎玻璃化冷凍技術(shù)已是相對成熟且常規(guī)的冷凍方法，其最大限度地減少了冷凍技術(shù)本身對胚胎質(zhì)量的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，F(xiàn)ET的妊娠率和活產(chǎn)率已經(jīng)接近甚至超過鮮胚移植周期[3]。

二、鮮胚移植和FET對母嬰結(jié)局的影響

目前ART的研究逐漸轉(zhuǎn)向關(guān)注母體和子代健康[4]。Wennerholm等[5]的研究中，納入了北歐337 431例行ART助孕治療的孕產(chǎn)婦，結(jié)果顯示，與自然妊娠相比FET增加了早產(chǎn)、早早產(chǎn)、低體重兒、小于胎齡兒、巨大兒及新生兒死亡的發(fā)生率，但妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率比鮮胚移植者降低；這些結(jié)局對子代的長遠(yuǎn)健康也有一定影響，如增加成年后代謝性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等[6]。鮮胚移植及FET對母嬰結(jié)局的影響因素可能存在差異，鮮胚移植主要與促排卵及子宮內(nèi)膜的容受性等有關(guān)，而FET可能與解凍后的胚胎質(zhì)量有關(guān)。

(一)鮮胚移植時(shí)控制性卵巢刺激(COS)對妊娠結(jié)局的影響

COS是鮮胚移植中的關(guān)鍵步驟，指在可控制的范圍內(nèi)，刺激多個(gè)卵泡發(fā)育和成熟。這就會導(dǎo)致卵泡發(fā)育和胚胎移植過程中出現(xiàn)超生理劑量的激素分泌，包括雌激素、孕激素及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等，繼而產(chǎn)生多種效應(yīng)，包括卵母細(xì)胞、子宮內(nèi)膜、種植的胚胎發(fā)生改變等[7]。

1. COS時(shí)激素水平的變化：眾多研究表明超生理劑量的雌激素會降低IVF成功率，增加不良母嬰結(jié)局，包括小于胎齡兒和產(chǎn)前子癇等[8-11]，F(xiàn)ET則可以避免這種影響[12]。超生理劑量的雌激素會導(dǎo)致由胎盤及蛻膜產(chǎn)生的大分子糖蛋白——妊娠相關(guān)蛋白A(PAPP-A)顯著減少，子宮血管重建，胎盤發(fā)育異常[13]，繼而影響滋養(yǎng)細(xì)胞的分化和侵蝕、胚胎的發(fā)育和粘附，導(dǎo)致多種異常圍產(chǎn)期結(jié)局[14]。此外，COS后，患者體內(nèi)孕酮水平的升高會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜成熟度提前，與胚胎發(fā)育成熟度不同步，進(jìn)而影響胚胎著床[15]。

2. COS對子宮內(nèi)膜的影響：(1)COS影響子宮內(nèi)膜的容受性：子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性的變化，在為胚胎種植做準(zhǔn)備的過程中，其內(nèi)膜容受性也發(fā)生變化。內(nèi)膜通過孕激素重塑，黃體生成素(LH)峰后適于胚胎種植的時(shí)間只有6～10 d[16]。人類及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，COS會引起種植時(shí)子宮內(nèi)膜組織形態(tài)提前發(fā)育、孕激素受體提前降調(diào)節(jié)，繼而影響胚胎種植過程[17-18]。COS可以使特定整合素表達(dá)降低，影響內(nèi)膜種植窗時(shí)的容受性[19]，而小鼠模型研究表明，非種植窗內(nèi)胚胎種植成功后可能出現(xiàn)胎盤形成缺陷及胎兒發(fā)育缺陷[20]。(2)COS影響子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)：COS過程中大量促性腺激素的應(yīng)用會影響子宮內(nèi)膜基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控，進(jìn)而破壞子宮內(nèi)膜正常的容受性。有研究報(bào)道，COS周期胚胎著床過程中患者子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)信號通路表達(dá)異常，同時(shí)子宮內(nèi)膜出現(xiàn)大量白細(xì)胞聚集[21]。(3)COS影響內(nèi)膜的免疫環(huán)境：有研究報(bào)道子宮內(nèi)膜的免疫環(huán)境在胚胎種植過程中起重要作用，尤其是自然殺傷(NK)細(xì)胞與內(nèi)膜容受性相關(guān)；胚胎種植過程中蛻膜化的NK細(xì)胞可以分泌多種細(xì)胞因子參與種植過程，如VEGF等[15]。COS過程中NK細(xì)胞的數(shù)量及亞型均比自然周期顯著減少，可能對胚胎種植產(chǎn)生不利影響[22]。

3. COS對胚胎的影響：(1)COS影響胚胎發(fā)育和生長：流行病學(xué)研究顯示，超促排卵時(shí)激素微環(huán)境異常會對胎盤形成及胎兒發(fā)育產(chǎn)生不利影響[10，23]。Mainigi等[24]將自然妊娠的小鼠囊胚植入自然和超排卵假孕的小鼠體內(nèi)，19 d后去卵巢發(fā)現(xiàn)：植入超排卵假孕小鼠體內(nèi)的鼠胚體重減少25%，胎盤也小，且存在胎盤與胎兒發(fā)育相關(guān)基因表達(dá)異常。(2)COS時(shí)胚胎表觀遺傳學(xué)變化：胚胎種植時(shí)的微環(huán)境變化會誘導(dǎo)胚胎的表觀遺傳學(xué)發(fā)生變化，基因表達(dá)的表觀遺傳學(xué)調(diào)節(jié)有很多機(jī)制，包括印記基因選擇性甲基化等；甲基化在配子發(fā)育時(shí)就已開始，卵母細(xì)胞及父源性印記基因的甲基化，導(dǎo)致胎盤形成、胚胎發(fā)育受到影響，最終影響胎兒發(fā)育和子代長遠(yuǎn)健康[25]。

(二)FET對母嬰結(jié)局的影響

目前，F(xiàn)ET技術(shù)已廣泛應(yīng)用于輔助生殖助孕治療，但胚胎冷凍保存及復(fù)蘇對于母嬰結(jié)局的影響如何，仍然存在爭議。既往研究表明：FET后巨大兒及大于胎齡兒的比例要高于自然妊娠及鮮胚移植時(shí)的比例[16，26-27]。荷蘭的一項(xiàng)研究表明FET組比鮮胚移植組新生兒體重增加[28]。另有研究表明體外培養(yǎng)的時(shí)間越長，大于胎齡兒(LGA)的幾率越大，體外培養(yǎng)5～6 d后移植比培養(yǎng)2 d后移植LGA的幾率明顯增加[29]。Bu等[30]研究發(fā)現(xiàn)移植冷凍后復(fù)蘇胚胎比移植新鮮胚胎男嬰的出生比例升高，而部分研究則認(rèn)為FET與出生女性新生兒比例升高相關(guān)[31]。另外，冷凍對于胚胎的損害從形態(tài)上無法分辨，這就對優(yōu)化選擇胚胎造成困難[32]。

關(guān)于冷凍保存對人類胚胎發(fā)育潛能的影響，目前只有少數(shù)研究報(bào)道了冷凍胚胎與新鮮胚胎培養(yǎng)發(fā)育的分子調(diào)控機(jī)制。凍融胚胎及新鮮胚胎間基因的表達(dá)不同，主要涉及細(xì)胞凋亡及多種應(yīng)急通路，如Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bax)、胚胎干細(xì)胞關(guān)鍵蛋白(NANOG及SOX2)及尾型同源框2(CDX2)途徑，與鮮胚移植相比，F(xiàn)ET時(shí)母親效應(yīng)基因，如真核翻譯起始因子1A(EIF1AX)及結(jié)節(jié)性硬化基因2(TSC2)會發(fā)生更大的變化[33]；與新鮮囊胚相比，玻璃化凍融的第5天囊胚紡錘體發(fā)生異常的幾率增加，但玻璃化凍融囊胚仍能保持較高的復(fù)蘇率[34]。Chacón等[35]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，冷凍技術(shù)并不改變牛囊胚表觀遺傳學(xué)的表達(dá)情況。

玻璃化FET周期避免了大量促性腺激素的刺激，采取接近自然周期的移植策略，可以有效減少對子宮內(nèi)膜容受性的影響。因此，盡管玻璃化FET周期的臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率報(bào)道不一，但均在可接受的范圍。有研究報(bào)道，F(xiàn)ET周期的妊娠率和種植率均高于鮮胚移植周期，且FET更適用于胚胎發(fā)育相對遲緩及孕酮水平提前升高的患者[36-37]。侯曉妮等[38]研究指出：對于有OHSS發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該果斷選擇全胚冷凍后擇期行FET，可以減少甚至杜絕OHSS的發(fā)生，從而提高IVF的安全性以獲得更為滿意的妊娠結(jié)局，并且降低患者的治療費(fèi)用。李玉梅等[39]研究指出：高齡患者全胚冷凍后行FET能獲得與鮮胚移植相似的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，且妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率低。

三、問題與展望

綜上所述，盡管IVF-ET的妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局高于自然妊娠，但FET周期的母嬰結(jié)局有優(yōu)于鮮胚移植周期的趨勢。隨著FET技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在提出了“非選擇性全胚胎冷凍移植(freeze-all ET)”的概念，即IVF后將胚胎全部冷凍保存，不做鮮胚移植，而是擇期進(jìn)行FET。關(guān)于freeze-all ET，目前各個(gè)生殖中心尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一方面，冷凍技術(shù)對胚胎質(zhì)量的影響仍然存在爭議；另一方面，患者對于FET的接受度、治療時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加以及來自家庭與社會壓力等問題仍然需要解決。因此，臨床上進(jìn)行ART助孕治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)各中心現(xiàn)有的技術(shù)條件及患者的實(shí)際情況綜合評價(jià)后，進(jìn)行個(gè)體化治療。

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[編輯：侯麗]

Research progress in impact of fresh versus frozen-thawed embryo transfer upon maternal and neonatal outcomes

GUO Yan-xiu1，YIN Yan-jing2，TIAN Li1*

1.DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUniversityPeople’sHospital，Beijing100044 2.DepartmentofObstetricsandGynecology，ChangpingDistrictHospital，Beijing102200

In recent years，the incidence of infertility is on the rise，and IVF-ET is one of the main treatment methods for infertility. With the first frozen embryo transfer was performed in 1980s，frozen embryo transfer technology (FET) is having much rapid development，and has become an important part of IVF-ET. The reproductive medicine，perinatal medicine and genetics are focus on what the health effects of the FET on mother and the offspring. This paper reviewed the impact of fresh embryo transfer and FET treatment on maternal and neonatal outcomes.

IVF；Fresh embryo transfer；Frozen embryo transfer；Maternal and neonatal outcomes

2015-09-17；

2015-12-29

衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(2115000011)

郭延秀，女，山東濟(jì)寧人，博士，婦產(chǎn)科專業(yè).(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.019