克羅恩病合并妊娠的臨床處理

高麗麗，楊劍秋

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科，北京　100730；2. 北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100021)

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·臨床研究·

克羅恩病合并妊娠的臨床處理

高麗麗1，2，楊劍秋1*

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科，北京100730；2. 北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100021)

目的總結(jié)克羅恩病合并妊娠的臨床特點及治療方法。方法介紹2例克羅恩病合并妊娠病例資料并進行文獻復(fù)習。結(jié)果2例克羅恩病患者孕前及孕期病情控制平穩(wěn)。病例1既往有兩次病情活動入院治療，孕前病情穩(wěn)定；病例2在孕前病情控制平穩(wěn)，孕期病情無加重。2例患者均獲得良好的妊娠結(jié)局。結(jié)論患有克羅恩病的育齡女性，若能正確認識妊娠和疾病之間的風險關(guān)系，在疾病的靜止期有計劃地受孕，孕期規(guī)范治療以維持疾病的靜止期，定期產(chǎn)檢，多可獲得良好的母嬰結(jié)局。

克羅恩病；妊娠；妊娠結(jié)局

【Abstract】

Objective： To summarize the clinical features and management of Crohn’s disease in pregnancy.

Methods： The clinical data of two pregnant women with Crohn’s disease were introduced，and the related literatures were reviewed.

Results： The conditions of the two pregnant women with Crohn’s disease were well controlled throughout pregnancy. The first woman was hospitalized twice due to disease activity and the disease condition was stable before pregnancy. The second woman’s condition was well controlled，and was not exacerbated during pregnancy. Both of the pregnant women succeeded in birth successfully.

Conclusions： If women with Crohn’s disease in child-bearing years can correctly understand the risk between the pregnancy and disease，conceiving in the quiescent period of the disease，receiving norms of treatment，and having regularly prenatal examinations，they can obtain good pregnant outcome.

(JReprodMed2016，25(8)：673-676)

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種慢性非特異性炎性肉芽腫性疾病，又稱局限性腸炎、肉芽腫性腸炎或節(jié)段性腸炎，迄今為止發(fā)病原因不明，病變主要累及回腸末端，其次為結(jié)腸、近端回腸和空腸等處。臨床多以腹痛、腹瀉、腸梗阻、腹部包塊、瘺管形成為主要癥狀?？肆_恩病好發(fā)于20～30歲年齡人群，在高發(fā)病區(qū)女性的發(fā)病率稍高于男性[1]。因此，生育年齡的克羅恩病女性患者的妊娠問題受到普遍關(guān)注：妊娠是否會加重克羅恩病的病情？克羅恩病的病情進展及治療會否影響妊娠結(jié)局？分娩方式不同對克羅恩病病情會產(chǎn)生怎樣影響？本文報道北京協(xié)和醫(yī)院收治的2名克羅恩病合并妊娠的病例，并復(fù)習文獻探討以上問題，以期幫助產(chǎn)科醫(yī)生正確認識和規(guī)范化處理這類特殊患者，獲得良好的母兒結(jié)局。

臨床資料

一、病例1

患者女，29歲，孕2產(chǎn)1，預(yù)產(chǎn)期2015年9月27日。主因“孕39+4周，無產(chǎn)兆”于2015年9月24日入院待產(chǎn)。

1. 既往病史：患者2003年因為“腹瀉伴發(fā)熱”經(jīng)我院消化內(nèi)科診斷為克羅恩病，給予柳氮磺胺吡啶口服治療。2008及2011年因克羅恩病病情活動入院治療。之后病情控制穩(wěn)定，孕前口服潑尼松治療。

2. 孕期評估：本次孕期平順，血壓正常，唐氏篩查低風險，孕中期超聲檢查提示胎盤低置狀態(tài)。骨盆正常。2015年8月5日產(chǎn)科專業(yè)組討論：患者妊娠合并克羅恩病，孕期定期消化內(nèi)科就診，病情穩(wěn)定，產(chǎn)科無陰道分娩禁忌癥。目前口服潑尼松5 mg Qod，美常安0.25 g Bid，B族維生素2片Tid，力蜚能1粒Qd。2015年9月8日孕37+2周曾入院評估病情，消化內(nèi)科會診建議：患者于圍產(chǎn)期停用口服激素，生產(chǎn)前2 h靜脈點滴氫化考地松琥珀酸鈉100 mg+5%葡萄糖100 ml，之后氫化考地松琥珀酸鈉25 mg Q8h，3 d后改為口服潑尼松，劑量同產(chǎn)前，維持水、電解質(zhì)平衡。

3. 入院檢查及診斷：本次入院為第二次入院，超聲正常，估計胎兒體重3 109～3 385 g。入院查體：體溫37.3℃，脈搏89次/min，血壓114/83 mmHg，心肺無異常；腹膨隆，產(chǎn)科查體：宮底劍突下3橫指，胎心率145次/min；陰道檢查：宮頸質(zhì)中，居中，余1.5 cm，S-3。入院診斷：宮內(nèi)孕39+4周，妊娠合并克羅恩病。

4. 治療及結(jié)局：入院后再次評估患者病情，考慮患者克羅恩病孕期病情穩(wěn)定，且有陰道分娩條件，決定行引產(chǎn)術(shù)。因?qū)m頸條件不成熟，于9月25日7：05 am行普貝生促宮頸成熟。當日18：45 pm因患者體溫37.9℃，取出普貝生，并評估宮頸條件較前無明顯改善。9月26日及27日行縮宮素點滴引產(chǎn)術(shù)。9月27日18：35 pm再次評估宮頸條件：宮頸質(zhì)中，居中，余1 cm，胎膜存，S-3。未臨產(chǎn)，停用縮宮素。9月28日復(fù)查超聲提示：雙頂徑(BPD)9.7 cm，腹圍(AC)35.8 cm，股骨長(FL)7.7 cm，羊水指數(shù)(AFI)20.2 cm，估計胎兒體重3 676～3 982 g。9月29日患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)終止妊娠。考慮患者合并克羅恩病，引產(chǎn)未成功，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，遂于9月30日9：30 am在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩一男活嬰，體重3 380 g，評分好，羊水清、量中等，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血共計200 ml。術(shù)后予長期抗生素預(yù)防感染，遵照消化內(nèi)科醫(yī)囑應(yīng)用激素，術(shù)后患者恢復(fù)良好，腹部切口II/甲愈合，3 d后攜嬰出院。

二、病例2

患者女，31歲，孕1產(chǎn)1，預(yù)產(chǎn)期2015年10月26日。主因“宮內(nèi)孕37+4周，門診發(fā)現(xiàn)血壓升高2周”于2015年10月9日15：26 pm入院。

1.既往病史：2004年因慢性闌尾炎于當?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)。2006年因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查提示回盲部潰爛，升結(jié)腸菜花樣隆起，考慮腸道腫瘤行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理提示：局限性腸炎。術(shù)后未予藥物治療，腹痛癥狀緩解。2008年再次出現(xiàn)腹痛就診我院，診斷“克羅恩??；右半結(jié)腸切除術(shù)伴有吻合口潰瘍；外陰潰瘍”。同時給予藥物治療，病情控制穩(wěn)定。孕前口服美沙拉嗪1.0 g Bid(患者因自身原因拒絕激素治療)，治療后病情穩(wěn)定。

2.孕期評估：患者平素月經(jīng)規(guī)律，預(yù)產(chǎn)期據(jù)早孕期超聲核對準確。孕期于我院定期產(chǎn)檢，尿蛋白0～1.0 g/L，唐氏篩查低風險；孕35+2周門診發(fā)現(xiàn)血壓144/90 mmHg，入院監(jiān)測血壓，住院期間血壓正常，眼科會診眼底血管A∶V=1∶2，給予硫酸鎂解痙治療，24 h尿蛋白定量為0.18 g，后病情穩(wěn)定出院。

3.入院檢查及診斷：患者本次入院當日門診血壓140/95 mmHg，為進一步評估病情入院。末次超聲正常，估計胎兒體重2 900～3 041 g。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓129/89 mmHg，心肺無異常；腹膨隆，產(chǎn)科查體：宮底劍突下4橫指，胎心率140次/min；宮頸條件：宮頸質(zhì)硬，居中，余2 cm，S-2。入院診斷：宮內(nèi)孕37+4周，妊娠期高血壓疾病，妊娠合并克羅恩病，右半結(jié)腸切除術(shù)史，外陰潰瘍史，外陰瘢痕，闌尾切除術(shù)史。

4.治療及結(jié)局：入院后評估患者病情，考慮患者合并有克羅恩病，外陰瘢痕，且宮頸條件不成熟，不宜行陰道分娩，適宜行剖宮產(chǎn)終止妊娠，遂于10月13日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩一女活嬰，體重2 910 g，評分好，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血共計150 ml，術(shù)后給予長期抗生素預(yù)防感染，并繼續(xù)口服美沙拉嗪1.0 g Bid治療。術(shù)后3 d子宮收縮好，腹部切口II/甲愈合，攜嬰出院。

討　　論

炎癥性腸病(IBD)是一組病因未明的慢性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)。育齡人群是IBD發(fā)病的高峰人群。歐洲一項多中心流行病學調(diào)查研究顯示克羅恩病的每年發(fā)病率約為5.6/100 000[2]。

我國屬于IBD低發(fā)病國家，但尚無以人群為基礎(chǔ)的克羅恩病流行病學調(diào)查。鄭家駒等[3]的研究指出，2003～2007年5年間報道的克羅恩病患者數(shù)(2 149例)是過去近50年(1 526例)的1.41倍，估算克羅恩病的平均發(fā)病率為1.21/10萬人年，提示我國IBD的發(fā)病率呈上升趨勢。但與發(fā)達國家相比，我國克羅恩病的發(fā)病率仍屬低水平狀態(tài)。

克羅恩病的發(fā)病機理復(fù)雜多樣，至今尚未完全闡明，可能與感染、免疫、環(huán)境和遺傳等因素有關(guān)，而且遺傳和環(huán)境的相互作用而發(fā)生的機體免疫失衡和腸粘膜屏障缺陷是克羅恩病的主要發(fā)病機制之一[4]?？肆_恩病有終生復(fù)發(fā)傾向，病情重者遷延不愈，預(yù)后不良，嚴重影響生活質(zhì)量。

妊娠對克羅恩病的病情影響主要取決于克羅恩病在懷孕和分娩時的疾病狀態(tài)是活動期還是靜止期，克羅恩病的病情狀態(tài)將決定疾病本身的特點、臨床病程和對藥物治療的反應(yīng)性[5]。若克羅恩病患者在懷孕時病情穩(wěn)定，相較非妊娠的克羅恩病患者而言，約有70%的克羅恩病孕婦在整個孕期處于病情靜止期[6]。亦有學者認為克羅恩病在懷孕時病情會改善，而常在早孕期復(fù)發(fā)[7]。Kane等[8]認為當在克羅恩病的活動期受孕，約有1/3的孕婦克羅恩病的病情將獲得緩解，1/3的孕婦克羅恩病持續(xù)活動，另外1/3的孕婦克羅恩病病情會加重。

母-胎之間的免疫差異性在免疫調(diào)節(jié)方面起到重要作用，從而改變免疫功能。最近的一項薈萃分析表明，克羅恩病在妊娠過程中出現(xiàn)疾病活動所產(chǎn)生的風險高于在疾病活動期懷孕的風險[9]。本文中2例克羅恩病患者的病史均有10余年，病例1曾有2次因克羅恩病病情活動入院治療，之后病情穩(wěn)定，妊娠前及妊娠期克羅恩病均處于靜止期；病例2在孕前克羅恩病病情控制平穩(wěn)，孕期病情無加重。因此，建議患有克羅恩病的育齡女性在疾病的靜止期計劃性妊娠，這樣會相對安全。在妊娠期間初次發(fā)生克羅恩病的患者，病情大都比較嚴重，甚至威脅患者生命，應(yīng)該及時終止妊娠，積極治療，待病情穩(wěn)定再妊娠。

絕大多數(shù)克羅恩病患者一旦懷孕便被歸入高危妊娠行列。對克羅恩病孕婦而言，取得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵亦取決于克羅恩病在妊娠期及分娩期的疾病狀態(tài)。研究表明，妊娠過程中克羅恩病處于靜止期的孕婦在發(fā)生自然流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局等方面與普通孕婦相似[10]。本文病例1妊娠過程中克羅恩病病情穩(wěn)定，妊娠期間定期產(chǎn)檢，在消化內(nèi)科和產(chǎn)科共同協(xié)作下，未出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，妊娠結(jié)局良好。若妊娠過程中克羅恩病處于活動期，則有可能會導致早產(chǎn)、低出生體重兒及胎兒丟失[11]。Boyd等[12]的最新研究表明，克羅恩病孕婦發(fā)生重度子癇前期、醫(yī)源性早產(chǎn)、未足月胎膜早破、分娩低Apgar評分新生兒及先天性畸形等的風險增加。本文中病例2在孕35+周出現(xiàn)妊娠期高血壓，入院后經(jīng)積極治療，病情未加重，并適時地終止妊娠，因此亦獲得了良好結(jié)局。

根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)關(guān)于孕期使用藥物的等級及藥物對胎兒的危險性選擇用藥。A級：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(并在妊娠中晚期亦無危險的證據(jù))，可能對胎兒傷害極??；B級：在動物生殖試驗中未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或?qū)游锷吃囼烇@示有副反應(yīng)(較不育為輕)，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應(yīng)。克羅恩病患者孕期在有適應(yīng)證的情況下可安全使用的藥物有：美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、巴柳氮、皮質(zhì)類固醇、胃腸外營養(yǎng)劑、洛哌丁胺；可以使用的藥物有：奧沙拉嗪、硫唑嘌呤、環(huán)丙沙星、甲硝唑、生物制劑、環(huán)孢菌素；禁忌使用的藥物有：甲氨蝶呤、沙利度胺[13]。本文2例患者在孕期均選用了B類藥物治療(潑尼松、美沙拉嗪)，新生兒結(jié)局良好。靈活選用藥物，積極控制病情在靜止期，迅速果斷地處理并發(fā)癥，這些都是妊娠期治療克羅恩病的關(guān)鍵。

克羅恩病孕婦最佳的分娩方式目前仍存在爭議，臨床上更傾向于選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[14]?；加懈刂芸肆_恩病的孕婦可否陰道分娩目前存在不同意見，最新的小規(guī)模觀察性研究建議，肛周克羅恩病處于活躍期的孕婦應(yīng)避免陰道分娩[15]。本文病例2克羅恩病雖未處于活動期，但合并有外陰潰瘍病史及外陰瘢痕，經(jīng)產(chǎn)科及消化內(nèi)科商議后選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，結(jié)局良好?？肆_恩病處于靜止期或疾病較輕的孕婦，分娩方式的選擇應(yīng)和普通孕婦相同，根據(jù)產(chǎn)科的需要及適應(yīng)證來決定，但應(yīng)避免會陰切開。本文病例1孕期克羅恩病病情平穩(wěn)，產(chǎn)前討論有陰道分娩條件，但患者引產(chǎn)過程失敗，最終行剖宮產(chǎn)終止妊娠。對于存在結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)的克羅恩病孕婦，分娩方式的選擇應(yīng)由孕婦、消化科醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生共同協(xié)商決定[16]。

綜上所述，希望通過本篇報道，產(chǎn)科醫(yī)生能正確認識妊娠和克羅恩病之間的風險關(guān)系，告知克羅恩病女性患者在疾病靜止期有計劃地受孕，孕期由產(chǎn)科與消化科醫(yī)生共同規(guī)范管理與治療，定期產(chǎn)檢，安全妊娠到足月，多可獲得良好的母嬰結(jié)局。

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[編輯：羅宏志]

Clinical management of Crohn’s disease in pregnancy

GAO Li-li1，2，YANG Jian-qiu1*

1.DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730 2.DepartmentofObstetrics&Gynecology，BeijingChaoyangDistrictMaternal&ChildHospital，Beijing100021

Crohn’s disease；Gestation；Pregnancy outcome

2015-11-17；

2016-02-22

高麗麗，女，山東青島人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.001