圍繞“四個(gè)重” 抓好病案質(zhì)量

黃 芳

(慈溪市人民醫(yī)院)

圍繞“四個(gè)重” 抓好病案質(zhì)量

黃 芳

(慈溪市人民醫(yī)院)

通過剖析醫(yī)院當(dāng)前病案管理中存在的各種質(zhì)量問題,提出了病案形成過程中的質(zhì)量控制方式。對(duì)醫(yī)護(hù)人員采取加強(qiáng)培訓(xùn),提高思想意識(shí),規(guī)范核心制度,重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量,持續(xù)監(jiān)督指導(dǎo),加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控,共同協(xié)作干預(yù),減少病歷缺陷等一系列措施,提升病案質(zhì)量管理,以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

病案 質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線,病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分,也是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律不可缺少的醫(yī)學(xué)資料,在醫(yī)院管理中起著舉足輕重的作用。病案作為醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的客觀記錄,已成為處理醫(yī)療事故糾紛的重要證據(jù),加強(qiáng)病案質(zhì)量控制就顯得尤為重要。筆者以所在的慈溪市人民醫(yī)院為例,就病案形成過程中的質(zhì)量控制談?wù)勑牡谩?/p>

一、提高認(rèn)識(shí),重培訓(xùn)

近幾年來(lái),隨著醫(yī)患糾紛發(fā)生率的逐年提高,患者和家屬的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。病案作為法律賦予的原始證據(jù),既是糾紛鑒定的重要文件,也是為當(dāng)事人提供傷害事件、工傷案件、傷殘和勞動(dòng)力鑒定及出生證明的權(quán)威材料。提高廣大醫(yī)護(hù)人員和病案管理者的法律意識(shí),已成為醫(yī)改新形勢(shì)下面臨的新挑戰(zhàn)。

為此,醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每年分批次組織臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),尤其是進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及新進(jìn)畢業(yè)生等特殊群體。培訓(xùn)中重點(diǎn)明確病歷書寫的時(shí)限要求,甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)病歷的知曉程度等,培養(yǎng)他們良好的病歷書寫習(xí)慣、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對(duì)病人盡責(zé)的責(zé)任心,使他們深深感悟到病案形成過程中質(zhì)量控制的重要性,避免因醫(yī)生書寫不及時(shí)、不規(guī)范及誤寫導(dǎo)致的糾紛賠償。

二、規(guī)范制度,重落實(shí)

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的反映和體現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷規(guī)范醫(yī)療行為,完善查房制度、會(huì)診制度、交接班制度等核心制度。本著“對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)”的態(tài)度,客觀、及時(shí)地記錄醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況,真實(shí)準(zhǔn)確,杜絕電子病歷中因復(fù)制粘貼功能導(dǎo)致與實(shí)情不符、張冠李戴、醫(yī)師三級(jí)查房雷同等低級(jí)錯(cuò)誤。重視疑難病例、死亡病例討論例會(huì)制度,以提問、辯論的形式,剖析診療過程中的質(zhì)疑和缺陷。如各類檢查報(bào)告單要與醫(yī)囑相吻合,病程記錄和搶救記錄是否翔實(shí)規(guī)范、完整及時(shí)等,臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)“重?fù)尵取⑤p記載”的情況。

為此,要呼吁上級(jí)醫(yī)生在以身作則的同時(shí),積極肩負(fù)起“傳、幫、帶”的責(zé)任,及時(shí)審查、修改下級(jí)醫(yī)師的病歷,保證病歷書寫質(zhì)量。部分醫(yī)護(hù)人員時(shí)限意識(shí)薄弱,經(jīng)常出現(xiàn)“寫回憶錄”的現(xiàn)象,一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,常會(huì)使醫(yī)院處于被動(dòng)局面。

三、提升質(zhì)量,重監(jiān)督

加強(qiáng)病案形成過程中的多環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。第一環(huán)節(jié)：臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員組成的科室質(zhì)量控制小組,做到科室病歷每份自查,在自查、自檢中提高本科的病案質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,以構(gòu)筑科室病案質(zhì)控的第一道防線。第二環(huán)節(jié)：醫(yī)務(wù)科每月組織由質(zhì)控專職人員、住院總醫(yī)師等組成的病歷質(zhì)控專家組,以隨機(jī)抽查的方式,對(duì)臨床科室運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,對(duì)缺陷較多的科室進(jìn)行復(fù)查、監(jiān)控,使病歷檔案質(zhì)量在檔案形成過程中得到有效控制。同時(shí)還不定期穿插單病種臨床路徑等病歷專項(xiàng)檢查,并以簡(jiǎn)報(bào)方式將獎(jiǎng)懲情況通報(bào)全院。第三環(huán)節(jié)：病案科專職質(zhì)控醫(yī)師,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分級(jí),不合格病歷予以退回,并針對(duì)檢查結(jié)果落實(shí)整改及獎(jiǎng)懲措施。第四環(huán)節(jié)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭醫(yī)院病歷質(zhì)控專家組,定期復(fù)審乙級(jí)、丙級(jí)病歷,并將結(jié)果反饋給業(yè)務(wù)院長(zhǎng)予以獎(jiǎng)懲。

這種多環(huán)節(jié)病案質(zhì)控旨在通過層級(jí)管理,保障病案質(zhì)量,踐行PDCA循環(huán),夯實(shí)病案內(nèi)涵質(zhì)量,從而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

四、加強(qiáng)控制,重協(xié)作

病案的形成是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,是醫(yī)護(hù)人員集體智慧的結(jié)晶,在病案的形成過程中需要多部門協(xié)作,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,必將影響一份病案的質(zhì)量。病人住院期間,由于經(jīng)管醫(yī)生資質(zhì)不一,功底參差不齊,導(dǎo)致運(yùn)行病歷中病程記錄的專業(yè)性及三級(jí)查房?jī)?nèi)涵質(zhì)量缺乏?？剖屹|(zhì)控員、科主任及質(zhì)控專職人員應(yīng)相互協(xié)作,有效告知醫(yī)生,并規(guī)定其在時(shí)限內(nèi)針對(duì)缺陷修改,完善病歷內(nèi)涵。各醫(yī)技科室盡量做到及時(shí)報(bào)送輔助檢查單,臨床中往往出現(xiàn)個(gè)別檢查結(jié)果未出就已經(jīng)出院的病例,經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將輔助檢查報(bào)告單歸入病案,保證其完整性。原則上,出院病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控人員檢查合格后,方可進(jìn)入出院程序。病案室工作人員重點(diǎn)做好終末病案(歸檔病歷)審查,如病案整理排序過程中、病歷首頁(yè)微機(jī)錄入中,由于醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不夠,出現(xiàn)排序錯(cuò)誤、病案首頁(yè)缺項(xiàng)、病程記錄與首頁(yè)數(shù)據(jù)不符等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)通知住院醫(yī)師及上級(jí)主管醫(yī)師來(lái)病案室糾正,特殊情況,如遇ICD-10編碼未能確定,可以與病房主管醫(yī)師溝通、商議再確定,盡量做到零缺陷。

總之,提高病案質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期不懈的工作,只有把病案質(zhì)量抓好,醫(yī)院的管理、醫(yī)療、服務(wù)才能得以質(zhì)的飛躍。在臨床實(shí)際工作中,廣大醫(yī)護(hù)人員及病歷檔案管理人員應(yīng)更新觀念,樹立自覺遵守相關(guān)規(guī)章制度的意識(shí),增強(qiáng)對(duì)病歷檔案重要性的認(rèn)識(shí),準(zhǔn)確掌握病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),完善病案質(zhì)控管理,從而更好地維護(hù)病人、醫(yī)院和自身的合法權(quán)益。

[1]CallenJ,McIntoshJ,LiJ.Accuracyofmedicationdocumentationinhospitsldischargesummaries：Aretrospectiveanalysisofmedicationtranscriptionerrorsinmanualandelectronicdischargesummaries[J].IntJMedinform,2010,79(1)：58—64.

[2]陳琳.醫(yī)院病案質(zhì)量在全程管理的體現(xiàn)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12 (9)：2120.