GnRH-a降調(diào)節(jié)方案用于凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的適宜人群

韓笑，陳圓輝，張少娣，徐曉航，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，鄭州　450003)

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GnRH-a降調(diào)節(jié)方案用于凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的適宜人群

韓笑，陳圓輝，張少娣，徐曉航，張翠蓮*

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，鄭州450003)

影響凍融周期成功率的關(guān)鍵因素有胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜同步性三方面，其中，胚胎因素占三分之一，而內(nèi)膜因素占三分之二。因此，在凍融胚胎移植(FET)周期中，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇對(duì)于妊娠結(jié)局至關(guān)重要。目前凍融周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的方案主要有：自然周期、人工周期、促排卵周期以及降調(diào)節(jié)人工周期等，需針對(duì)不同人群的特點(diǎn)進(jìn)行選擇。本文綜述了降調(diào)節(jié)人工周期作為一種相對(duì)較新的凍融周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，其適宜的人群及相關(guān)機(jī)制。

凍融周期；內(nèi)膜準(zhǔn)備方案；降調(diào)節(jié)人工周期；適宜人群

(JReprodMed2016，25(10)：915-918)

隨著全胚冷凍時(shí)代的到來(lái)，凍融周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇對(duì)于妊娠結(jié)局至關(guān)重要。影響凍融周期成功率的關(guān)鍵因素有胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜同步性三方面，其中，胚胎因素占三分之一，而內(nèi)膜因素占三分之二[1]。如何選擇最優(yōu)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案從而獲得最佳的妊娠結(jié)局，是當(dāng)前的首要問(wèn)題。

不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的對(duì)比

目前凍融周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的方案主要有：自然周期(NC周期)、人工周期(HRT周期)、促排卵周期以及降調(diào)節(jié)人工周期。其中，降調(diào)節(jié)人工周期通過(guò)長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)后，外源性添加雌孕激素，內(nèi)膜達(dá)到一定厚度時(shí)誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化后適時(shí)行凍融胚胎移植。一項(xiàng)納入1 391周期的研究[2]顯示，降調(diào)節(jié)HRT周期組較NC周期組顯著提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[3]顯示，控制胚胎質(zhì)量因素的影響后，降調(diào)節(jié)HRT組較HRT組臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著升高。上述研究認(rèn)為，充分的垂體降調(diào)節(jié)，可以更大程度上避免卵泡的發(fā)育及LH峰的出現(xiàn)，降低高LH對(duì)“種植窗”及胚胎著床的不利影響。此外GnRH-a可改善盆腔免疫內(nèi)環(huán)境、增加子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。而一項(xiàng)Meta分析顯示[4]，降調(diào)節(jié)人工周期與NC周期、HRT周期相比，臨床結(jié)局均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于該研究未將不同群體進(jìn)行分組比較，從而掩蓋了降調(diào)節(jié)人工周期方案在其適宜人群中的優(yōu)勢(shì)作用。探究降調(diào)節(jié)人工周期的適宜人群，進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)用，體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，最大化的改善臨床結(jié)局。

降調(diào)節(jié)人工周期的適宜人群

一、子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)

1. EM對(duì)妊娠結(jié)局的不利影響：(1)異位病灶形成和增殖：EM指的是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位。EM患者盆腔白細(xì)胞介素-6(IL-6)及前列腺素E2水平升高，使得芳香化酶(P450arom)高表達(dá)，造成盆腔局部高雌激素環(huán)境；異位灶血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)高表達(dá)，血管生成能力提高；同時(shí)腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)增加，通過(guò)增加纖維粘連蛋白及膠原蛋白，促使異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)與周?chē)恼尺B。上述機(jī)制共同促進(jìn)了異位子宮內(nèi)膜的形成和增殖，從而形成惡性循環(huán)。(2)胚胎著床受抑：EM患者HOXA10基因表達(dá)明顯減弱，作為整合素β3亞單位基因 5’ 端的連接位點(diǎn)，直接造成整合素αvβ3的表達(dá)下降，抑制胚胎的黏附作用。同時(shí)，內(nèi)異灶分泌組織金屬蛋白酶抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs)增加，作為基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metallopro teinase，MMPs)的拮抗物，抑制了后者對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，減弱了胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵入。(3)子宮內(nèi)膜容受性下降：子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，即允許胚胎粘附其上直至植入完成的特定階段。EM患者子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)量顯著減少；孕激素受體低表達(dá)，降低了內(nèi)膜對(duì)孕酮的反應(yīng)性，抑制其向分泌期轉(zhuǎn)化；Th1/Th2類(lèi)細(xì)胞因子失衡，影響母胎界面免疫耐受等因素均標(biāo)志著子宮內(nèi)膜容受性的下降，對(duì)胚胎的接受能力降低，導(dǎo)致妊娠結(jié)局不佳。

2.GnRH-a改善EM妊娠結(jié)局：(1)抑制異位子宮內(nèi)膜增殖：GnRH-a通過(guò)抑制下丘腦-垂體-性腺軸(HPO軸)，并抑制在位及異位子宮內(nèi)膜P450arom表達(dá)，使子宮內(nèi)膜局部雌激素水平降低，同時(shí)抑制異位內(nèi)膜分泌VEGF，降調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的血管生成活性，從而抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長(zhǎng)。此外，GnRH-a使促凋亡蛋白(Bax，F(xiàn)asL)表達(dá)升高和抗凋亡蛋白(Bcl-2)表達(dá)下降，從而促進(jìn)在位及異位子宮內(nèi)膜的凋亡。(2)改善子宮內(nèi)膜容受性：GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量；提高整合素αvβ3的表達(dá)，促進(jìn)胚胎黏附；上調(diào)MMPs，促進(jìn)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入內(nèi)膜；抑制HPO軸，上調(diào)孕激素受體(PR)，改善孕激素敏感性；減少體液中炎性因子TNF-α、白細(xì)胞介素(IL)-2等的濃度，抑制局部炎性反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生，改善生殖內(nèi)環(huán)境，利于胚胎著床。

GnRH-a可促使異位子宮內(nèi)膜的萎縮，抑制LH峰，減少炎性因子及胚胎毒性物質(zhì)的釋放，提高子宮內(nèi)膜容受性。Mohamed等[5]研究顯示，復(fù)融周期采用降調(diào)節(jié)+HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜，可使子宮內(nèi)膜異位癥患者獲得與新鮮周期相似的妊娠結(jié)局，且較非內(nèi)異癥患者獲得更高的妊娠率及活產(chǎn)率，表明對(duì)于EM患者，凍融周期采用降調(diào)節(jié)人工周期可顯著改善妊娠結(jié)局。

二、子宮腺肌癥(adenomyosis，AM)

AM是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，內(nèi)陷的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)被肥大增生的肌層細(xì)胞包裹形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，同時(shí)引起子宮彌漫性增大。由于腹腔手術(shù)、妊娠或其他因素，正常子宮內(nèi)膜異位至子宮肌層，可產(chǎn)生與EM類(lèi)似的病理生理學(xué)改變，此外還可引起內(nèi)膜及肌層血流異常，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降。同時(shí)，由于子宮體積增大，子宮肌層收縮異常、子宮蠕動(dòng)異常，從而影響精子運(yùn)送及胚胎種植。在上述因素共同作用下，最終導(dǎo)致胚胎種植率及臨床妊娠率降低。

GnRH-a抑制下HPO軸及P450arom表達(dá)，降低類(lèi)固醇激素水平，從而抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長(zhǎng)，使子宮體積縮小，改善收縮及蠕動(dòng)性。同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)，減少胚胎毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，使子宮內(nèi)膜容受性提高。Niu等[6]研究表明，對(duì)于38歲以下的AM患者，降調(diào)節(jié)HRT方案較常規(guī)HRT方案的種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均顯著增加。

三、多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)由于卵巢儲(chǔ)備過(guò)剩，在促排卵周期中，常易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激而全胚冷凍，在凍融胚胎移植周期中內(nèi)膜準(zhǔn)備就顯得尤為重要。PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置狀態(tài)，高LH激活腺苷酸環(huán)化酶和磷酸酶C信號(hào)通路，使得子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞提前增殖轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜提前發(fā)生蛻膜化，使子宮內(nèi)膜容受性下降[7]。對(duì)于PCOS患者，凍融胚胎移植周期采用GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期，可抑制HPO軸，降低LH水平，改善子宮內(nèi)膜容受性[8]，從而改善凍融胚胎移植的種植率及妊娠率。

四、不明原因反復(fù)種植失敗

反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure，RIF)的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，連續(xù)3個(gè)有1～2個(gè)高質(zhì)量胚胎的移植周期而不能獲得妊娠即可診斷為反復(fù)妊娠失敗。RIF的病因有很多，主要包括子宮內(nèi)膜容受性紊亂如內(nèi)膜厚度偏薄，胚胎質(zhì)量缺陷如異常受精，以及多因素效應(yīng)如高齡、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等。排除以上所有可能的原因仍不能成功妊娠者則為不明原因反復(fù)種植失敗。其發(fā)生機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，但多數(shù)研究認(rèn)為與免疫因素有關(guān)。蛻膜中的自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK cell)介導(dǎo)母胎界面的免疫識(shí)別與耐受，根據(jù)其表面特異性白細(xì)胞分化抗原的不同，可分為CD56+CD16-及CD56+CD16+兩類(lèi)。前者主要表達(dá)抑制受體，阻止 NK 細(xì)胞的活化，保護(hù)胚胎免受母體免疫系統(tǒng)的排斥，而后者主要表達(dá)活化受體，介導(dǎo) NK細(xì)胞的抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒作用，排斥殺傷同種異體胚胎。Thum等[9]研究表明，反復(fù)自然流產(chǎn)(RSA)患者蛻膜中CD56+CD16+NK細(xì)胞含量增多，表明可能由此介導(dǎo)免疫失衡從而導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。

NK細(xì)胞活性可受到Th1及Th2型細(xì)胞因子的影響。前者又稱(chēng)促炎因子，包括干擾素(IFN-γ)、TNF-α、IL-2等，其水平升高可活化NK細(xì)胞，使母體對(duì)胚胎發(fā)生免疫排斥；后者又稱(chēng)抑炎因子，包括IL-4、IL-10等，可抑制促炎因子，從而間接降低NK細(xì)胞活性。在正常妊娠中，早期Th1類(lèi)因子占主導(dǎo)，使胚胎易于黏附及侵入內(nèi)膜，中期時(shí)Th2抑炎因子占主導(dǎo)，抑制母體對(duì)胎兒的排斥，而在妊娠后期，Th1促炎因子可一過(guò)性升高，促進(jìn)子宮收縮，為分娩的發(fā)動(dòng)作內(nèi)源性準(zhǔn)備。當(dāng)Th1/Th2類(lèi)因子比例失衡時(shí)，可使免疫耐受受損，從而導(dǎo)致種植失敗或妊娠丟失。Fukui等[10]研究表明，在RIF及復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)患者中，TNF-α和IFN-γ比例明顯升高，表明Th1類(lèi)因子可能通過(guò)激活NK細(xì)胞而介導(dǎo)了免疫排斥。

對(duì)于這部分患者，在凍融胚胎移植周期中使用GnRH-a降調(diào)節(jié)，可部分逆轉(zhuǎn)Th2類(lèi)細(xì)胞因子成為優(yōu)勢(shì)，從而使Th1/Th2比例達(dá)到平衡，由此促進(jìn)母胎免疫耐受，避免種植失敗及妊娠丟失。Yang等[11]研究表明，對(duì)于反復(fù)種植失敗患者，使用降調(diào)節(jié)人工周期較其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案顯著提高胚胎種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率，與吳曉燕等[12]、方穎等[13]研究結(jié)果一致。

五、其他

1.薄型子宮內(nèi)膜：薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾值厚度，目前這一閾值的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在ART中 HCG 日或給予黃體支持當(dāng)天，經(jīng)陰道超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度<7 mm 即可認(rèn)為是薄型子宮內(nèi)膜。由于醫(yī)源性、藥源性因素、炎癥以及不明原因造成的子宮內(nèi)膜偏薄，可導(dǎo)致其對(duì)胚胎的容受性下降。而Qublan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜存在GnRH-a受體，GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜厚度，且長(zhǎng)效GnRH-a較短效GnRH-a內(nèi)膜增厚更為顯著。

2. 盆腔手術(shù)史：盆腔手術(shù)包括輸卵管手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)等。由于手術(shù)造成的盆腔炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，可使子宮內(nèi)膜容受性下降，而GnRH-a抑制盆腔免疫因子、減少炎性因子釋放，從而改善凍融胚胎移植周期結(jié)局。程婷婷等[15]通過(guò) Logistic 回歸對(duì)影響降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期的臨床妊娠率的因素進(jìn)行分析，最終進(jìn)入影響臨床妊娠率的是優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(P=0.030)，若去除優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的影響，則盆腔手術(shù)史進(jìn)入方程(P=0.049)，提示盆腔手術(shù)史患者采用降調(diào)節(jié)凍融胚胎移植(FET)可改善妊娠結(jié)局。

3.月經(jīng)期高孕酮：正常子宮內(nèi)膜僅在一個(gè)極短時(shí)期允許胚胎著床，在這一時(shí)期子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性達(dá)到最高，稱(chēng)為“種植窗”。孕酮升高使內(nèi)膜局部孕激素受體下調(diào)，啟動(dòng)子宮內(nèi)膜功能分化、促進(jìn)整合素αvβ3、VEGF、LIF等細(xì)胞因子及粘附分子表達(dá)、促進(jìn)胞飲突合成并且誘導(dǎo)母胎界面免疫耐受和血管新生，從而觸發(fā)“種植窗”起始。當(dāng)月經(jīng)期檢測(cè)孕酮水平高于1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)時(shí)，可能導(dǎo)致種植窗提前開(kāi)放，內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜容受性下降，故需要使用GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期，抑制HPO軸，降低卵泡期孕酮水平，防止種植窗提前開(kāi)放，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。

目前考慮GnRH-a降調(diào)節(jié)改善凍融胚胎移植成功率的原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)抑制HPO軸，降低LH水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，同時(shí)降低血類(lèi)固醇激素水平，抑制異位子宮內(nèi)膜的增生。(2)增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，提高整合素αvβ3表達(dá)，上調(diào)MMPs，促進(jìn)胚胎黏附與侵入。(3)改善免疫內(nèi)環(huán)境，抑制TNF-α等促炎因子的產(chǎn)生，減少NK細(xì)胞活化，促進(jìn)母胎免疫耐受。Azimi Nekoo等[16]研究表明，在月經(jīng)規(guī)律患者中，采用人工周期及降調(diào)節(jié)人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜可獲得相似的臨床結(jié)局，表明對(duì)于降調(diào)節(jié)人工周期，需考慮其作用機(jī)制應(yīng)用于相應(yīng)的適宜人群。目前的文獻(xiàn)及基礎(chǔ)理論研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征、不明原因反復(fù)種植失敗、盆腔手術(shù)史等均是降調(diào)節(jié)人工周期的適宜人群，但仍需大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[編輯：谷炤]

Targeting patients for GnRH-a down-regulation used in endometrial preparation of frozen-thawed embryo transfer cycle

HAN Xiao，CHEN Yuan-hui，ZHANG Shai-di，XU Xiao-hang，ZHANG Cui-lian*

ReproductiveMedicalCenterofHenanProvincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003

The factors that influence the outcome of frozen-thawed embryo transfer cycle include the quality of embryos，endometrial receptivity and the synchronicity between embryo and endometrium. Among which，the quality of embryos accounts for one-third，while the endometrial factors account for two-third. Thus，the choice of endometrial preparation program is crucial for the outcomes of frozen-thawed embryo transfer. Endometrial preparation programs at present mainly include natural cycle，artificial cycle，stimulation cycle and artificial cycle combined with GnRH agonist(GnRH-a)down-regulation，which are suitable for different group of patients. And the targeting patients and relevant mechanisms of artificial cycles combined with GnRH-a down-regulation are reviewed in this paper.

Frozen-thawed embryo transfer cycle；Endometrial preparation program；Artificial cycle with GnRH-a；Targeting patient

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.012

2016-06-26；

2016-08-04

鄭州市科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(113PCXTD435)

韓笑，女，河南鄭州人，碩士研究生，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè).(*