阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與眼病

侯 樂，謝立科，曲進鋒，郝曉鳳，祁怡馨

·個案報告·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與眼病

侯 樂1，謝立科1，曲進鋒2，郝曉鳳1，祁怡馨1

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；眼病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是指在睡眠狀態(tài)下，由于上呼吸道狹窄或阻塞引起的睡眠中斷，進而出現(xiàn)夜間睡眠障礙、白天嗜睡、長期疲勞、認(rèn)知能力下降等一系列癥狀的臨床綜合征。其在成年人群中的發(fā)病率為2%～5%[1]。男性的發(fā)病率高于女性，分別為4%和2%[2]。在糖尿病、高血壓患者中發(fā)病率則更高，為30%～40%[3]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS與眾多眼部疾病有關(guān)，包括眼瞼松弛綜合征（floppy eyelid syndrome,FES）、青光眼、視盤水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy,CSC）等[4]。本文報道了1例OSAHS合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者，并對與OSAHS有關(guān)的眼病進行了文獻回顧，具體如下。

患者男性，28歲，主訴“雙眼視力下降1個月”，于2013年9月5日就診于北大人民醫(yī)院門診。體格檢查：體質(zhì)量115 kg，身高176 cm，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：37.12 kg/m2，血壓140/108 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），余（-）。眼科檢查：視力右眼0.2，左眼0.1；眼壓雙眼14 mm Hg；雙眼前節(jié)（-），視盤充血，邊界模糊，視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張，動脈狹窄。視網(wǎng)膜水腫，可見火焰狀出血，黃斑水腫。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離，黃斑水腫（圖1）。熒光素眼底血管造影（FFA）示：視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長；視盤邊界不清，其上毛細血管擴張、滲漏。靜脈顯著擴張、迂曲，管壁著染，黃斑周圍毛細血管滲漏（水腫），造影晚期呈現(xiàn)花瓣樣染料積存（圖2、圖3）。血常規(guī)檢查：單核細胞百分比12.6%↑，單核細胞絕對值0.8×109/L↑，紅細胞8.24×1012/L↑，血紅蛋白含量214 g/L↑，紅細胞壓積66.4%↑，平均紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)20.8%↑，平均紅細胞體積分布寬度-標(biāo)準(zhǔn)差56.1 fL↑，紅細胞平均體積80.6 fL↓，平均紅細胞血紅蛋白含量26.0 pg↓。請血液內(nèi)科和心內(nèi)科會診。診斷為：雙眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；真性紅細胞增多癥；高血壓病。予別嘌醇，羥基脲和阿司匹林治療真性紅細胞增多癥；予苯磺酸左旋氨氯地平片治療高血壓病。眼科予雙眼玻璃體注射康柏西普注射液治療。

二診（2013年10月10日）。注藥1個月后復(fù)查，視力右眼0.5，左眼0.1，OCT示：雙眼黃斑水腫，右眼黃斑中心凹處水腫基本消退，黃斑旁仍有少量水腫，左眼水腫基本同前（圖4）。

三診（2013年11月21日）?；颊咴V視力再次下降，查：視力右眼0.05，左眼0.2。OCT示：雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離，黃斑水腫較前加重（圖5）；FFA示：眼底出血、滲出和黃斑水腫滲漏較前加重（圖6）。血常規(guī)檢查：單核細胞絕對值0.68×109/L↑，紅細胞7.92×1012/L↑，血紅蛋白含量215 g/L↑，紅細胞壓積70.1%↑，平均紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)21.9%↑，平均紅細胞體積分布寬度-標(biāo)準(zhǔn)差68.9 fL↑，平均紅細胞血紅蛋白濃度307 g/L↓。再次行雙眼玻璃體注射康柏西普注射液治療。

四診（2013年12月17日）。訴第二次注藥2周后，視力開始持續(xù)下降，查：視力右眼光感，左眼0.05。OCT示：黃斑水腫大致同前（圖7）；FFA示：視網(wǎng)膜毛細血管擴張、滲漏，靜脈迂曲擴張，管壁著染，可見無灌注區(qū)較前加重（圖8）。血常規(guī)檢查：紅細胞7.40×1012/L↑、血紅蛋白含量215 g/L↑、紅細胞壓積68.1%↑、平均紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)18.2%↑、平均紅細胞體積分布寬度-標(biāo)準(zhǔn)差57.3 fL↑，血小板計數(shù)107×109/L↓。

五診（2014年2月11日）。訴第二次注藥1個月后視力再次開始持續(xù)下降，查：視力右眼無光感，左眼0.01。OCT示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄，左眼黃斑區(qū)水腫大致同前（圖9）。FFA示：視網(wǎng)膜出血較前減少，可見視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，小動脈狹窄，動脈短路（圖10）。血常規(guī)檢查：單核細胞百分比10.6%↑、單核細胞絕對值0.78×109/L↑，紅細胞7.25×1012/L↑，血紅蛋白含量222 g/L↑，紅細胞壓積67.5%↑，平均紅細胞體積分布寬度-變異系數(shù)19.0%↑，平均紅細胞體積分布寬度-標(biāo)準(zhǔn)差61.4 fL↑，嗜酸細胞百分比0.1%↓，嗜酸性粒細胞絕對值0.01×109/L↓。再次詳細詢問患者病史及是否有其他全身癥狀，患者訴近1年來晚上睡覺時經(jīng)常感覺憋氣。遂請呼吸科會診，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查，顯示：平均血氧飽和度（SO2）54.8%，最低25%。修正診斷為：重度OSAHS；繼發(fā)性紅細胞增多癥；高血壓??；雙眼CRVO；右眼黑矇。處理：無創(chuàng)呼吸機治療。

六診（2014年2月19日）：呼吸機通氣治療7 d后復(fù)查，平均SO295.44%，最低86%。視力右眼無光感，左眼0.01。OCT示：雙眼視網(wǎng)膜萎縮（圖11）；FFA示：左眼視盤毛細血管擴張及視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲等較前明顯減輕，右眼同前，雙眼可見視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)（圖12）。血常規(guī)檢查：單核細胞絕對值0.83×109/L↑、紅細胞壓積52.1%↑、紅細胞平均體積122.6 fL↑、平均紅細胞血紅蛋白含量39.5 pg↑，紅細胞4.25×1012/L↓。

討論

黃斑水腫（macular edema,ME）是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）中心視力下降的主要原因?？?VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）療法是目前臨床治療CRVO ME的專家共識，具有較好的療效，2015年美國、加拿大和英國眼科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的RVO指南均推薦其為首選療法。臨床上確診CRVO ME后，行抗-VEGF多取得較好療效。多數(shù)患者注射3～5 d后，眼底情況會出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，維持1個月左右，1個月后根據(jù)復(fù)查OCT黃斑水腫情況，選擇是否繼續(xù)注射抗-VEGF藥物治療。同時，CRVO有許多風(fēng)險因素，除年齡外，高血壓、青光眼、頸動脈狹窄等均可影響CRVO的發(fā)生發(fā)展，臨床醫(yī)生亦會關(guān)注，并予以輔助治療。本案患者初次注射抗-VEGF藥物后，雙眼ME明顯消退，2個月后再次出現(xiàn)ME，行常規(guī)第二次注藥。第二次注藥2周后即出現(xiàn)視力減退和黃斑水腫，并持續(xù)進展。血常規(guī)多次復(fù)查亦一直存在異常，因此懷疑除高血壓外，患者存在其他疾病或風(fēng)險影響CRVO進展。詳細詢問患者病史，患者自述易疲勞，家屬訴患者夜間打鼾嚴(yán)重，結(jié)合患者BMI和血常規(guī)異常，懷疑為OSAHS，請呼吸科會診并予以對癥治療后患者CRVO進展得到控制，但由于患者視網(wǎng)膜已出現(xiàn)萎縮，故視力較難以恢復(fù)。OSAHS發(fā)病癥狀不明顯，患者常難自行發(fā)現(xiàn)，但其導(dǎo)致的低血氧、血液高碳酸狀態(tài)、激素異常等病理狀態(tài)會誘發(fā)或加重眼部疾病，因此，了解OSAHS與眼病的關(guān)系對臨床診療具有參考意義。

OSAHS與RVO研究發(fā)現(xiàn)，重度RVO患者OSAHS發(fā)病率更高，OSAHS至少是RVO常見的引發(fā)因子相關(guān)因素，甚至可能是在RVO發(fā)病中起重要作用的額外危險因子。OSAHS與RVO兩者的相關(guān)性可以解釋為什么許多患者在醒后出現(xiàn)視力喪失[5]。OSAHS會導(dǎo)致夜間低血氧癥、高碳酸血癥、胸內(nèi)壓改變、夜間驚醒和睡眠破碎等效應(yīng)。血氧不足和夜間顱內(nèi)壓增高繼發(fā)的循環(huán)血流速減慢會引發(fā)RVO。OSAHS導(dǎo)致的夜間驚醒會引發(fā)額外的動脈血壓急性增高，附帶血小板聚集增加、交感神經(jīng)興奮、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥和代謝失調(diào)等效應(yīng)，上述因素也可能誘發(fā)或加重RVO[6]。

OSAHS與眼表異常研究發(fā)現(xiàn)，眼瞼松弛綜合征、乳頭狀結(jié)膜炎、角膜上皮點狀病變、復(fù)發(fā)性角膜糜爛、角膜炎、圓錐角膜等眼表疾病均與OSAHS有關(guān)，其中，眼瞼松弛綜合征（FES）較常見，且常伴有易外翻的松弛眼瞼、乳頭狀結(jié)膜炎、復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛等表現(xiàn)[7]。OSAHS患者FES的發(fā)病機制尚不清楚，可能與摩擦造成的機械性壓迫，臥床的姿勢，張力導(dǎo)致的眼瞼缺血，組織炎癥導(dǎo)致的松弛有關(guān)[7]。除此之外，OSAHS與淚液分泌試驗（Schirmer test,ST）和淚膜破裂時間（BUT）數(shù)值降低、高眼表疾病指數(shù)、高角膜染色也存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，非OSAHS患者在FES患病率、ST、BUT、角膜染色（cornea staining,CT）、眼表疾病指數(shù)（ocular suface disease index, OSDI）等指標(biāo)上均顯著優(yōu)于OSAHS患者，并且，隨著OSAHS嚴(yán)重程度的增加，ST、BUT數(shù)值顯著降低，而CT和OSDI則顯著增高[8]。

圖1 OSAHS合并CRVO患者初診OCT像（2013年9月5日）。1A.右眼，視力0.2，1B.左眼，視力0.1。雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離，黃斑水腫圖2、圖3圖1同期眼底及FFA像。圖2右眼，圖3左眼，雙眼視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，視盤邊界不清，其上毛細血管擴張、滲漏。靜脈顯著擴張、迂曲，管壁著染，黃斑周圍毛細血管滲漏（水腫），造影晚期呈花瓣樣染料積存。圖4二診OCT像（2013年10月10日）。4A.右眼，視力0.5，4B.左眼，視力0.1。雙眼黃斑水腫，右眼黃斑中心凹處水腫基本消退，黃斑旁仍有少量水腫，左眼水腫基本同前。圖5三診OCT像（2013年11月21日）。5A.右眼，視力0.05，5B.左眼，視力0.2。雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離，黃斑水腫較前加重。圖6三診FFA像。6A.右眼，6B.左眼，眼底出血、滲出和黃斑水腫滲漏較前加重。圖7四診OCT像（2013年12月17日）。7A.右眼，視力光感，7B.左眼，視力0.05。雙眼黃斑水腫大致同前。圖8四診FFA像。8A.右眼，8B.左眼，視網(wǎng)膜毛細血管擴張、滲漏，靜脈迂曲擴張，管壁著染，可見無灌注區(qū)較前加重。圖9五診OCT像（2014年2月11日）。9A.右眼視力無光感，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄，9B.左眼視力0.01，黃斑區(qū)水腫大致同前。圖10五診FFA像。10A.右眼，10B.左眼，視網(wǎng)膜出血較前減少，可見視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，小動脈狹窄，動脈短路。圖11六診OCT像（2014年2月19日）。11A.右眼，視力無光感，11B.左眼，視力0.01。雙眼視網(wǎng)膜萎縮。圖12六診左眼FFA像。左眼視盤毛細血管擴張及視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲等較前明顯減輕，可見視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征CRVO：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞OCT：光學(xué)相干斷層掃描FFA：熒光素眼底血管造影

OSAHS與青光眼目前普遍認(rèn)為OSAHS是青光眼的危險因素。有越來越多的證據(jù)表明，OSAHS患者青光眼的發(fā)病率更高，特別是在那些睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index,AHI）＞30的嚴(yán)重疾病，并且還認(rèn)為青光眼患者更易有睡眠障礙，特別是在正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma,NTG）更顯著。已有研究表明，OSAHS患者最終有角膜變薄，可疑青光眼視盤變化和視網(wǎng)膜電圖（ERG）異常，即使是視神經(jīng)和視野正常的患者亦會有常規(guī)眼科檢查無法發(fā)現(xiàn)的亞臨床視神經(jīng)變化[4]。目前認(rèn)為，OSAHS患者視神經(jīng)受累涉及血管及機械因素。血管因素包括，血管阻力增加導(dǎo)致的反復(fù)缺氧，植物神經(jīng)失調(diào)，缺氧和隨后的再灌注有關(guān)的氧化應(yīng)激和炎癥，腦灌注壓降低和視神經(jīng)直接缺氧性損傷。機械因素包括，晚上與仰臥位和肥胖有關(guān)的夜間高眼壓，顱內(nèi)壓升高、篩板和/或小梁彈性纖維枯竭[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，在OSAHS患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度較非OSAHS對照組明顯減少[9]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，OSAHS患者應(yīng)推薦眼科檢查，青光眼患者應(yīng)進行睡眠障礙檢測，特別是NTG患者和那些盡管眼壓控制但還有進展性視神經(jīng)損傷的患者，持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療可能有助于穩(wěn)定青光眼進展性損傷[8]。

OSAHS與CSC小樣本研究發(fā)現(xiàn)，急慢性CSC患者OSAHS患病率顯著增加，為22%，而普通人群中OSAHS患病率為2%!4%。目前CSC的病因和發(fā)病機制尚不明確，近年研究表明其與機體糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺濃度改變有關(guān)，睡眠不足、壓力大、情緒波動等是其常見的誘發(fā)因素。已研究表明，嚴(yán)重的CSC患者交感神經(jīng)興奮性增加，同時，此類患者尚會有皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平的增高。而OS" AHS患者隨其嚴(yán)重程度的不同會有相應(yīng)的交感神經(jīng)活動的改變。呼吸障礙會提高尿兒茶酚胺分泌量，引發(fā)劑量依賴性高血壓[10]。由此可見OSAHS與CSC存在著共同的病理生理機制，OSAHS被認(rèn)為是CSC的危險因素。

OSAHS與糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）DR是一種由于血糖異常導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管改變的眼病，OS" AHS的主要特征為睡眠過程中反復(fù)發(fā)作的低通氣及呼吸暫停，而呼吸暫停可能會引起低氧，肝糖原的釋放增多，糖的有氧代謝減少，胰島素抵抗增多，兒茶酚胺分泌增多使胰島素分泌相對不足，糖代謝功能的紊亂，從而導(dǎo)致糖尿病發(fā)病幾率增大。研究發(fā)現(xiàn)，血糖狀態(tài)與OSAHS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。相較于空腹血糖，糖負(fù)荷后1 h血糖、糖負(fù)荷后2 h血糖受OSAHS的影響顯著增大，且獨立于肥胖因素。相對于睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠效率的異常改變，睡眠低氧血癥與糖代謝紊亂的相關(guān)性可能更大[11]。

OSAHS與上述眼病在發(fā)病上的聯(lián)系目前尚不完全清楚，但大量研究表明，低通氣或呼氣暫停會導(dǎo)致低氧、高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮、糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌異常等病理改變，進而引起或加重機體其他臟器功能的損害。同時，許多眼部疾病，特別是未發(fā)現(xiàn)明顯誘因、治療過程中存在反復(fù)的雙眼發(fā)病的眼病，要警惕全身系統(tǒng)性疾病的可能性。針對此類眼病不能只對癥治療，需要查找其他全身疾病治病的可能性，積極治療原發(fā)病，解除誘因，往往能夠取得較好的療效。

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R774.1

B

1002-4379（2016）06-0396-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.013

1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044

謝立科，E-mail：bjxielike@sina.com