肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)的臨床療效觀(guān)察

曹晶晶 唐金樹(shù) 周謀望 吳新寶 朱加亮 呂艷偉 李濤 石秀秀 孫海燕 吳金玲 胡鳶 秦江 李淳德王寧華 謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉 侯樹(shù)勛

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肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)的臨床療效觀(guān)察

曹晶晶 唐金樹(shù) 周謀望 吳新寶 朱加亮 呂艷偉 李濤 石秀秀 孫海燕 吳金玲 胡鳶 秦江 李淳德王寧華 謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉 侯樹(shù)勛

【摘要】目的 觀(guān)察肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)的臨床療效。方法 2013 年 6 月至 2015 年 3 月，我院收治肘關(guān)節(jié)骨折患者 101 例，其中男 55 例，女 46 例；年齡 13～85 歲，平均 ( 41.79±16.99 ) 歲；依據(jù)國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì) AO 分型，A 型 18 例，B 型 21 例，C 型 62 例；根據(jù)閉合性骨折的 Tscherne 軟組織損傷分型：C0 15 例、CI 31 例、CII 34 例、CIII 21 例。所有患者均采取切開(kāi)解剖復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組 ( n＝51 ) 和對(duì)照組 ( n＝50 )，觀(guān)察組在術(shù)前進(jìn)行康復(fù)宣教，術(shù)后即進(jìn)入康復(fù)期，由康復(fù)醫(yī)師以及治療師進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；對(duì)照組術(shù)后早期未介入康復(fù)，待骨折穩(wěn)定后自行鍛煉。術(shù)后 12、24 周分別評(píng)定肘關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analague scale，VAS )、活動(dòng)度 ( range of motion，ROM )、HSS ( hospital for special surgery ) 功能評(píng)分；對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 本組隨訪(fǎng) 24 周，VAS 評(píng)分：術(shù)后12 周，觀(guān)察組 ( 1.24±1.46 ) 分，對(duì)照組 ( 1.22±1.23 ) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；術(shù)后 24 周，觀(guān)察組( 0.53±0.95 ) 分，對(duì)照組 ( 0.84±1.15 ) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。肘關(guān)節(jié) ROM：術(shù)后 12 周，觀(guān)察組( 104.27±21.96 ) °，對(duì)照組 ( 88.98±30.51 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )；術(shù)后 24 周，觀(guān)察組 ( 117.84± 26.06 ) °，對(duì)照組 ( 105.40±31.85 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。肘關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分：術(shù)后 12 周，觀(guān)察組 ( 80.08±16.67 ) 分，對(duì)照組 ( 69.02±18.62 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )；術(shù)后 24 周，觀(guān)察組( 89.71±8.90 ) 分，對(duì)照組 ( 81.56±18.07 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。結(jié)論 肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)治療的早期介入能改善患者肘關(guān)節(jié)的功能及預(yù)后，但肘關(guān)節(jié)的疼痛緩解與康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間無(wú)關(guān)。

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；骨折；康復(fù)；疼痛，手術(shù)后

肘關(guān)節(jié)功能與人們?nèi)粘Ｉ钜约肮ぷ髅芮邢嚓P(guān)，臨床上，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能障礙的發(fā)生率較高。因肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折術(shù)后若不及時(shí)有效地進(jìn)行康復(fù)治療，往往會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙。目前，臨床上肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)缺乏明確的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)方案，為了觀(guān)察肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期康復(fù)的臨床療效，我院針對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折開(kāi)展了一項(xiàng)骨折術(shù)后康復(fù)研究的項(xiàng)目，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 第一診斷必須符合肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 ) 或尺骨鷹嘴骨折 ( ICD-10:S52.001 ) 疾病編碼；( 2 ) 年齡在 13～85 歲之間；( 3 ) 自愿參加并能夠配合完成本研究；( 4 ) 手術(shù)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位情況良好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；( 5 ) 當(dāng)患有其它疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入研究；( 6 ) 合并其它部位損傷但不影響主要部位康復(fù)，由骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師共同商定后可入組。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 上肢或下肢感染、腫瘤、先天畸形等影響上肢或下肢功能的疾?。? 2 ) 開(kāi)放性骨折，合并血管、神經(jīng)或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；( 3 ) 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 4 ) 患者存在意識(shí)、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療；( 5 ) 不愿參加本研究者。

二、一般資料

共納入 2013 年 6 月至 2015 年 3 月，我院收治的肘關(guān)節(jié)骨折患者 101 例，其中男 55 例，女46 例；年齡 13～85 歲，平均 ( 41.79±16.99 ) 歲；尺骨鷹嘴骨折 44 例，肱骨下段骨折 57 例；骨折AO 分型[1]：A 型 18 例，B 型 21 例，C 型 62 例；Tscherne 軟組織損傷分型[2]：C0 15 例、CI 31 例、CII 34 例、CIII 21 例。將 101 例患者按照就診順序編為 1～101 號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組 ( n＝51 ) 和對(duì)照組 ( n＝50 )。兩組的性別、年齡、術(shù)前診斷、骨折分型和軟組織損傷分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、治療方法

1. 觀(guān)察組：采用術(shù)前康復(fù)宣教，術(shù)后即進(jìn)入康復(fù)期?？祻?fù)宣教主要包括生物力學(xué)知識(shí)、訓(xùn)練方案介紹、潛在風(fēng)險(xiǎn)和疼痛自我管理、健康知識(shí)?？祻?fù)方法主要分 3 個(gè)階段進(jìn)行：( 1 ) 急性期：術(shù)后 0～6 周，治療的重點(diǎn)是保護(hù)修復(fù)后和受損的結(jié)構(gòu)、消腫、止痛，適量的活動(dòng)訓(xùn)練。早期抬高患肢，術(shù)后常規(guī)用三角巾、支具或者輕型石膏托固定于 60° 功能位，間斷關(guān)節(jié)制動(dòng)，非制動(dòng)時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練完畢后，在最大的屈曲角度局部加壓冰敷。另外，術(shù)后即進(jìn)行未受累關(guān)節(jié)( 手、腕、肩 ) 活動(dòng)訓(xùn)練。( 2 ) 亞急性期：術(shù)后 6～12 周，主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量的訓(xùn)練、適時(shí)輕度牽伸的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以及肌肉收縮－放松練習(xí)。鼓勵(lì)用患肢進(jìn)行輕度日常生活活動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)行本體感受神經(jīng)肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練。( 3 ) 功能期：術(shù)后 12～24 周，繼續(xù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉力量訓(xùn)練，加強(qiáng)功能活動(dòng)方面的訓(xùn)練。在患者可忍受范圍內(nèi)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)終末牽伸、循序漸進(jìn)的力量和耐力練習(xí)。開(kāi)展作業(yè)療法、日常生活訓(xùn)練、全身有氧耐力練習(xí)、功能性活動(dòng)練習(xí)等。

2. 對(duì)照組：術(shù)前不進(jìn)行康復(fù)宣教，術(shù)后采用傳統(tǒng)的康復(fù)治療，抬高患肢、口服止痛藥物止痛；常規(guī)石膏或者支具固定，患者 X 線(xiàn)檢查骨折對(duì)位正確、穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)治療，患肢肌肉力量、抗阻訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練同觀(guān)察組。

四、療效觀(guān)察

術(shù)后 12、24 周均進(jìn)行隨訪(fǎng)，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analague scale，VAS )、活動(dòng)度( range of motion，ROM ) 測(cè)量、HSS ( hospital for special surgery ) 功能評(píng)分以及正側(cè)位 X 線(xiàn)檢查。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所取得的數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)兩組年齡以及治療前后指標(biāo)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，采用 t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；兩組患者性別、骨折分型、軟組織分型、術(shù)前診斷等計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1　兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between the 2 groups

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)術(shù)后 24 周的隨訪(fǎng)，本組患者未出現(xiàn)傷口感染、異位骨化等并發(fā)癥，患者骨折均愈合。觀(guān)察組肘關(guān)節(jié) ROM、HSS 功能總體優(yōu)于對(duì)照組，生活基本自理，12、24 周的 VAS 評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；12、24 周肘關(guān)節(jié) ROM 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；12、24 周肘關(guān)節(jié)HSS 功能評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 2～4 )。

表 2　兩組患者肘關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分比較 (分 )Tab.2 Comparison of the VAS score between the 2 groups (point )

表 2　兩組患者肘關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分比較 (分 )Tab.2 Comparison of the VAS score between the 2 groups (point )

組別　例數(shù)　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周對(duì)照組　50　1.22±1.23　0.84±1.15觀(guān)察組　51　1.24±1.46　0.53±0.95 t 值　0.06　-1.48 P 值　-　0.96　 0.14

表 3　兩組患者肘關(guān)節(jié) ROM 比較 (° )Tab.3 Comparison of the ROM of the elbow between the 2 groups (° )

表 3　兩組患者肘關(guān)節(jié) ROM 比較 (° )Tab.3 Comparison of the ROM of the elbow between the 2 groups (° )

組別　例數(shù)　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周對(duì)照組　50　 88.98±30.51　105.40±31.85觀(guān)察組　51　104.27±21.96　117.84±26.06 t 值　 2.90　2.15 P 值　-?。?0.01　0.03

表 4　兩組患者肘關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分比較 (分 )Tab.4 Comparison of the HSS score between the 2 groups (point )

表 4　兩組患者肘關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分比較 (分 )Tab.4 Comparison of the HSS score between the 2 groups (point )

組別　例數(shù)　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周對(duì)照組　50　69.02±18.62　81.56±18.07觀(guān)察組　51　80.08±16.67　89.71± 8.90 t 值　 2.88　 3.15 P 值　-　＜ 0.01?。?0.01

討 論

肘關(guān)節(jié)與其它關(guān)節(jié)相比，骨折發(fā)生率較高，有資料顯示，在 45 000 例骨傷病例中，肘關(guān)節(jié)損傷占 14%，占所有骨關(guān)節(jié)損傷的首位[3]。其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得創(chuàng)傷后更易發(fā)生功能障礙。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶以及關(guān)節(jié)處肌肉密切關(guān)系、肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都可能是導(dǎo)致創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)減少的原因。肘關(guān)節(jié)骨折后一般采取手術(shù)治療，臨床上手術(shù)方式雖然多樣，手術(shù)技術(shù)也在不斷提高，但是患肘術(shù)后優(yōu)良率卻只有 56%～87%[4-5]。影響其功能恢復(fù)的因素有很多，包括年齡、性別、損傷嚴(yán)重程度、解剖復(fù)位、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)鍛煉開(kāi)始時(shí)間、軟組織瘢痕化與粘連等[6-7]，其中術(shù)后制動(dòng)時(shí)間以及康復(fù)開(kāi)始時(shí)間是可控的兩大因素。

關(guān)節(jié)制動(dòng)是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后發(fā)生功能障礙的主要原因之一。臨床上，患者常因擔(dān)心早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致骨折移位、再骨折甚至骨的畸形愈合，從而制動(dòng)等待骨折愈合，結(jié)果往往出現(xiàn)一定程度的肘關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，造成功能障礙[8-10]。實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)制動(dòng)會(huì)引起肌腹縮短，繼而纖維脂肪結(jié)締組織生長(zhǎng)，覆蓋關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；超過(guò)3 周后，關(guān)節(jié)周?chē)杷傻慕Y(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，甚至軟骨會(huì)發(fā)生明顯的退行性改變[11-12]。因此，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)會(huì)影響患者的肘關(guān)節(jié)功能，應(yīng)盡量減少術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究中的觀(guān)察組患者采取間斷制動(dòng)方法，并早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，臨床療效佳。

肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與康復(fù)開(kāi)始時(shí)間是相關(guān)的。筆者開(kāi)展的研究是基于骨科康復(fù)一體化模式，由康復(fù)科的醫(yī)師、治療師與骨科醫(yī)師、護(hù)士組成一個(gè)一體化治療小組，共同負(fù)責(zé)患者的診斷、治療、評(píng)定及康復(fù)，把治療及功能恢復(fù)有機(jī)而密切地結(jié)合起來(lái)[13]。由骨科醫(yī)師確定骨折損傷程度，并負(fù)責(zé)患者的手術(shù)，術(shù)前由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)宣教，提高患者的康復(fù)意識(shí)和康復(fù)依從性，術(shù)后由康復(fù)醫(yī)師和骨科醫(yī)師共同確定其康復(fù)原則以及注意事項(xiàng)，確?？祻?fù)的安全性，之后由治療師進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，配發(fā)課題組的康復(fù)手冊(cè)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)。研究表明，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后越早進(jìn)行康復(fù)越好，因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間有關(guān)[14-20]。文獻(xiàn)報(bào)道，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療能改善患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[20-21]。Taylor 等[20]對(duì) 50 例肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，術(shù)后 1 年的隨訪(fǎng)結(jié)果表明，術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連，盡快恢復(fù)肢體功能，縮短療程，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者研究結(jié)果提示，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)，能改善患者的肘關(guān)節(jié)功能，預(yù)防甚至減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后疼痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛的發(fā)生與肘關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。在炎性疼痛中，白細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)直接產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏的物質(zhì)，如 PEG2 來(lái)敏化初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元，直接參與術(shù)后疼痛的產(chǎn)生。白細(xì)胞也可以通過(guò)調(diào)節(jié)其它介質(zhì)如自由基、金屬蛋白酶、氫離子等參與術(shù)后疼痛的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。另外，白細(xì)胞還可以通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)皮素的產(chǎn)生來(lái)協(xié)同其它導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏的介質(zhì)來(lái)增強(qiáng)神經(jīng)元的興奮性，最終誘導(dǎo)術(shù)后疼痛的發(fā)生。研究表明，常規(guī)康復(fù)與早期康復(fù)患者的平均疼痛消失時(shí)間分別是 3.9 周和 2.8 周[11]。筆者的研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后 12、24 周的疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是局部創(chuàng)傷已愈合、炎癥消失的結(jié)果。

術(shù)后早期開(kāi)始循序漸進(jìn)地屈伸活動(dòng)訓(xùn)練以防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練可以增加肢體本體感覺(jué)、刺激屈伸反射、放松肌肉、促發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，防止其攣縮；并能促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌與循環(huán)，可防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[22]?；顒?dòng)完畢后配合冰敷，可以防止?jié)B出液的擴(kuò)散，縮小組織腫脹的面積；同時(shí)也能減輕組織的滲出、水腫、出血等情況的發(fā)生。輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和日常生活訓(xùn)練可以加速能量供應(yīng)和代謝的轉(zhuǎn)運(yùn)速度，增加骨折處應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨母細(xì)胞增生、骨痂成熟與改建；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)增強(qiáng)，不僅加強(qiáng)了神經(jīng)對(duì)肌肉的營(yíng)養(yǎng)作用，還提高了肌肉組織中骨骼肌受體對(duì)雄激素的敏感性，促進(jìn)肌肉蛋白含量、肌梭及梭內(nèi)肌纖維形態(tài)的修復(fù)[23]。同時(shí)進(jìn)行未受累關(guān)節(jié)活動(dòng)以利于肘關(guān)節(jié)腫脹的消退，避免相鄰關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連，繼發(fā)攣縮、僵硬。觀(guān)察組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肘關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，很大程度上與關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的及時(shí)、正確開(kāi)展有關(guān)。

研究表明，接受了肱骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，患側(cè)無(wú)論是肘關(guān)節(jié)屈曲或者是伸直的肌力均較健側(cè)減少約 25%[24]。骨折周?chē)∪饬α康臏p弱持續(xù)存在于骨折愈合全過(guò)程[25]，所以肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后須行肌肉力量訓(xùn)練。進(jìn)行肌肉訓(xùn)練須考慮骨折類(lèi)型、骨折持續(xù)時(shí)間以及損害嚴(yán)重性等因素。等長(zhǎng)收縮和等張收縮是安全、穩(wěn)定、有效的肌肉力量訓(xùn)練方法。肌肉等長(zhǎng)收縮能使肌腹和肌腱向近端滑移，防止、減輕粘連，使新生血管較快生長(zhǎng)；又可通過(guò)肌肉收縮，產(chǎn)生縱向擠壓，穩(wěn)定骨折后復(fù)位的位置，保護(hù)新生的血管和細(xì)胞，促進(jìn)新循環(huán)產(chǎn)生；同時(shí)，肌肉無(wú)氧代謝產(chǎn)生的乳酸刺激肌肉微循環(huán)血管擴(kuò)張，利于組織攝取營(yíng)養(yǎng)[12]。等張訓(xùn)練能加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周?chē)M織如肌腱、韌帶等的修復(fù)，促進(jìn)軟骨損傷的自身修復(fù)；增加肌肉力量也能產(chǎn)生交叉遷移現(xiàn)象[26]，這對(duì)于肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)新的增加肌力訓(xùn)練方法。肌力訓(xùn)練能促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，防止失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)屈伸肌力不足，同時(shí)肌肉收縮所產(chǎn)生的生物電有助于鈣離子沉積骨骼，促進(jìn)骨折愈合，防止骨萎縮[22]。

功能活動(dòng)訓(xùn)練能提高患者的心肺功能、促進(jìn)早日回歸生活、社會(huì)。研究認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后行早期的物理作業(yè)療法能加快康復(fù)治療，縮短康復(fù)時(shí)間，使患者能更快重返社會(huì)及工作崗位，提高患者的生活質(zhì)量[27]。骨折術(shù)后 3 個(gè)月，骨折穩(wěn)定性較好，可以進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)全功能活動(dòng)范圍、全功能性肌力和耐力，正常參與所有功能活動(dòng)、工作和休閑活動(dòng)。

本研究中觀(guān)察組在經(jīng)過(guò)術(shù)前宣教、術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練、功能活動(dòng)訓(xùn)練后，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組?？祻?fù)過(guò)程中有少部分患者因疼痛出現(xiàn)焦慮、憂(yōu)慮等情緒，應(yīng)及時(shí)有效地溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者找到信心。本研究存在樣本量少，隨訪(fǎng)時(shí)間短等不足，需要長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，進(jìn)一步觀(guān)察和研究。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期開(kāi)展循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及功能恢復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬以及相關(guān)并發(fā)癥。手法宜緩慢、輕柔，強(qiáng)度適中，禁忌暴力操作，以免造成骨折移位或新的損傷，增加關(guān)節(jié)周?chē)鲅屠w維化，導(dǎo)致異位骨化、骨化性肌炎等[21]。

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( 本文編輯：王萌 )

The clinical ef fi cacy of early rehabilitation after internal fi xation of the elbow fracture

CAO Jing-jing, TANG Jin-shu, ZHOU Mou-wang, WU Xin-bao, ZHU Jia-liang, L? Yan-wei, LI Tao, SHI Xiu-xiu, SUN Hai-yan, WU Jin-ling, HU Yuan, QIN Jiang, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qingyun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei, HOU Shu-xun. Training Base for Graduate, Liaoning Medical University, the fi rst Af fi liated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of early rehabilitation after the internal fixation of the elbow fracture. Methods From June 2013 to March 2015, 101 elbow fracture patients were admitted in our hospital. There were 55 males and 46 females with the average age of ( 41.79 ± 16.99 ) years ( range: 13 - 84 years ). According to the international society for the research of internal fi xation with Association for the study of Internal Fixation ( AO ) classi fi cation: 18 cases were of type A, 21 B, 62 C. According to Tscherne closed fracture and soft tissue injury classi fi cation: 15 cases were of C0, 31 CI, 34 CII, 21 CIII. A total of 101 cases of the elbow fracture underwent open reduction and internal fi xation. All were randomly divided into the observation group ( n = 51 ) and control group ( n = 50 ). The observation group received preoperative rehabilitation education, and postoperative earlybook=195,ebook=40rehabilitation under the help of therapists. The control group did not receive any early postoperative rehabilitation, and had routine exercises for stability. After 12, 24 weeks, assessment was made by visual analague scale ( VAS ), range of motion ( ROM ) and hospital for special surgery ( HSS ). The relevant data were collected and analyzed. Results All cases had been followed up for 24 weeks. VAS scores: after 12 weeks, the observation group ( 1.24 ± 1.46 ) points and control group ( 1.22 ± 1.23 ) points, no statistical signi fi cance ( P ＞ 0.05 ); after 24 weeks, the observation group ( 0.53 ± 0.95 ) points and control group ( 0.84 ± 1.15 ) points, no statistical signi fi cance ( P ＞ 0.05 ). Elbow ROM: after 12 weeks, the observation group ( 104.27 ± 21.96 ) and control group ( 88.98 ± 30.51 ), statistically signi fi cant ( P ＜ 0.01 ); after 24 weeks, the observation group ( 117.84 ± 26.06 ) and control group ( 105.40 ± 31.85 ), statistically significant ( P ＜ 0.05 ). HSS elbow score: after 12 weeks, the observation group ( 80.08 ± 16.67 ) points and control group ( 69.02 ± 18.62 ) points, statistically significant ( P ＜ 0.01 ); after 24 weeks, the observation group ( 89.71 ± 8.90 ) points and control group ( 81.56 ± 18.07 ) points, statistically signi fi cant ( P ＜ 0.01 ). Conclusions Early rehabilitation after elbow fracture surgery can improve the elbow function and prognosis, while there are no correlations between the elbow pain relief and the start point of the rehabilitation.

【Key words】Elbow joint; Fractures, bone; Rehabilitation; Pain, postoperative

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:TANG Jin-shu, Email: drtang304@126.com

通信作者：唐金樹(shù)，Email: drtang304@126.com

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目 ( D13110700490000 )；北京市科技計(jì)劃課題 ( D131100004913003 )
作者單位：100048 北京，遼寧醫(yī)學(xué)院解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地 ( 曹晶晶 )；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 ( 唐金樹(shù)、朱加亮、石秀秀、孫海燕、吳金玲、胡鳶、秦江、侯樹(shù)勛 )；100083 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ( 周謀望、李濤 )；100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 吳新寶、呂艷偉 )；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李中實(shí) )；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 ( 海涌、趙會(huì) )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091 北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠(yuǎn)征、李大偉 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.009

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.4