腰椎單節(jié)段固定融合術(shù)后 12 周不同康復(fù)模式與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性研究

馬馳 吳新寶 侯樹勛 周謀望 劉波 呂艷偉 郭險(xiǎn)峰 朱加亮 李濤 王子昀 顏旺宇 李淳德王寧華 謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

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腰椎單節(jié)段固定融合術(shù)后 12 周不同康復(fù)模式與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性研究

馬馳 吳新寶 侯樹勛 周謀望 劉波 呂艷偉 郭險(xiǎn)峰 朱加亮 李濤 王子昀 顏旺宇 李淳德王寧華 謝欲曉 林朋 李中實(shí) 海涌 趙會(huì) 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠(yuǎn)征 李大偉

【摘要】目的 探究腰椎單節(jié)段固定融合手術(shù)患者術(shù)后 12 周內(nèi)不同康復(fù)模式與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性。方法 本研究為多中心前瞻性隊(duì)列研究，采用問卷調(diào)查的方法對(duì)腰椎單節(jié)段固定融合手術(shù)的患者進(jìn)行 12 周隨訪，分別于術(shù)前、術(shù)后 3～5 天、術(shù)后 12 周通過電話或門診隨訪收集術(shù)后功能評(píng)價(jià)資料。最終隨訪研究 579 例，其中男 279 例，女 300 例，年齡 49～51 歲，平均 ( 50.45±12.65 ) 歲；根據(jù)接受的康復(fù)模式不同，將研究對(duì)象分為 3 組，觀察組 1 共 165 例，其中男 82 例，女 83 例，年齡 46～51 歲，平均 ( 48.95± 12.93 ) 歲，住院期間接受專業(yè)規(guī)范康復(fù)治療；觀察組 2 共 194 例，男 88 例，女 106 例，年齡 49～53 歲，平均 ( 51.13±11.45 ) 歲，住院期間及出院后均接受專業(yè)規(guī)范康復(fù)治療；對(duì)照組共 220 例，男 109 例，女111 例，年齡 49～53 歲，平均 ( 50.98±13.41 ) 歲，住院期間及出院后均不接受專業(yè)規(guī)范康復(fù)治療。3 組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)果 術(shù)后 12 周，3 組患者的腰椎視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )。術(shù)后 12 周時(shí)，觀察組 1、觀察組 2 的 VAS、ODI 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )；日本骨科學(xué)會(huì) ( Japanese orthopedic association，JOA ) 評(píng)分觀察組與對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 )，術(shù)后優(yōu)良率觀察組 1、2 均明顯優(yōu)于對(duì)照組 ( P＜0.05 )。術(shù)后 12 周時(shí) 3 組腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)論 術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量及功能障礙恢復(fù)等方面經(jīng)過術(shù)后規(guī)范的康復(fù)治療后均有所改善。但院外繼續(xù)康復(fù)治療對(duì)患者術(shù)后 12 周生活質(zhì)量的改善程度有限。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)；多中心研究；前瞻性研究；腰椎；脊柱融合術(shù)；分級(jí)康復(fù)

腰椎退變性疾病主要指在椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變基礎(chǔ)上發(fā)生的一類退變性疾病，主要包括腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥、退變性腰椎滑脫癥等，其發(fā)病率與年齡呈明顯的正相關(guān)[1]。腰椎退變性疾病導(dǎo)致的下腰痛是患者功能障礙的主要因素，對(duì)于保守治療失敗的病例常采取手術(shù)治療，其中腰椎減壓固定術(shù)是目前腰椎退變性疾病手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。通常減壓手術(shù)包括椎間盤切除、椎板切除、椎間孔擴(kuò)大切除、骨贅切除、椎體次全切以及椎間融合固定。手術(shù)治療有利于重建脊柱中軸的穩(wěn)定性，但術(shù)中對(duì)椎旁肌肉及組織造成的永久性損傷導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配，遠(yuǎn)期可致脊柱失衡及腰椎不穩(wěn)定[3]。

腰椎術(shù)后康復(fù)治療對(duì)患者癥狀改善、功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。2010 年一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)告指出，腰椎退行性疾病術(shù)后早期康復(fù)治療，患者早期宣教、自我管理，大大縮短了平均住院時(shí)間，降低了治療費(fèi)用，促進(jìn)了功能恢復(fù)[4]。然而，國內(nèi)目前缺乏多中心大樣本關(guān)于腰椎固定融合術(shù)后不同康復(fù)模式對(duì)術(shù)后癥狀改善相關(guān)性的前瞻性隊(duì)列研究。本研究旨在了解腰椎單節(jié)段固定融合術(shù)后 12 周不同康復(fù)模式與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性，為進(jìn)一步完善腰椎術(shù)后康復(fù)模式方案及臨床路徑的制定提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞18 周歲；( 2 ) 臨床診斷為腰椎退變性疾病且行腰椎 ( L4～5或 L5～S1) 單節(jié)段后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間植骨融合術(shù)的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患四肢其它外傷、感染、腫瘤、先天畸形等影響下肢功能的疾病；( 2 ) 發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥，影響功能鍛煉；( 3 ) 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 4 )存在意識(shí)、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療者。

二、一般資料

本研究共納入 2013 年 5 月至 2014 年 4 月，北京 9 家三級(jí)甲等醫(yī)院收治的腰椎退變性疾病并行減壓內(nèi)固定術(shù)后患者 600 例，其中 21 例由于聯(lián)系方式改變而失訪，最終隨訪研究 579 例，隨訪率 96.5%。其中男 279 例，女 300 例，年齡 49～51 歲，平均 ( 50.45±12.65 ) 歲。所有患者均充分告知研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。入組患者根據(jù)實(shí)際治療及個(gè)人情況分為觀察組 1、觀察組 2 及對(duì)照組。對(duì)照組依據(jù)目前的治療和康復(fù)常規(guī)進(jìn)行治療，觀察組根據(jù)康復(fù)模式的不同分為觀察組 1 與觀察組 2。觀察組 1 165 例，年齡 46～51 歲，平均 ( 48.96±12.92 ) 歲；觀察組 2 194 例，年齡 49～53 歲，平均 ( 51.13±11.44 ) 歲；對(duì)照組 220 例，年齡 49～53 歲，平均 ( 50.45±13.40 ) 歲。3 組患者年齡、性別、BMI、受教育程度、手術(shù)節(jié)段、失血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥等基線數(shù)據(jù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1　研究入組對(duì)象人口社會(huì)學(xué)資料Tab.1 The population sociology data of 579 enrolled patients in the study

三、研究方法

觀察組 1 只在住院期間接受康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)治療。在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者加強(qiáng)自我管理，采用正確的姿勢(shì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng) ( 包括術(shù)前宣教站、坐、起立、搬物、睡眠等姿勢(shì)；住院期間在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下行軸向翻身、踝泵訓(xùn)練、臀肌訓(xùn)練、被動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，獨(dú)立佩戴腰圍，保持正確站姿及坐姿，上下床法，臥位大小便訓(xùn)練等 )。觀察組 2為住院期間及出院后繼續(xù)根據(jù)具體情況接受家庭、社區(qū)、二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)治療( 例如坐姿訓(xùn)練、背肌等長(zhǎng)訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、被動(dòng)直腿抬高練習(xí)等 )。對(duì)照組為住院期間及出院后均不接受專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)治療，出院后只接受由骨科醫(yī)師提供的出院指導(dǎo)及宣教進(jìn)行功能鍛煉。

本研究為多中心前瞻性隊(duì)列對(duì)照研究，采用問卷調(diào)查方法。出院前收集人口社會(huì)學(xué)與功能障礙評(píng)價(jià)等資料，所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后 3～5 天、術(shù)后 12 周定期進(jìn)行電話隨診或門診隨訪，收集康復(fù)運(yùn)動(dòng)及癥狀改善資料。

所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者均需充分告知研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。入組患者均為腰椎退變性病變導(dǎo)致的椎管狹窄或椎間盤退變性疾病，伴或不伴下肢放射痛。在各協(xié)同單位接受手術(shù)治療，研究只選取行腰椎單節(jié)段 ( L4～5或 L5～S1) 后路椎弓根螺釘固定、椎間之骨融合術(shù)的患者，術(shù)中是否行椎間盤切除以及行傳統(tǒng)開放式或微創(chuàng)減壓術(shù)式由其外科醫(yī)生決定。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

研究采用調(diào)查問卷與已知量表相結(jié)合的方法，問卷包括人口社會(huì)學(xué)資料問卷、治療情況 ( 手術(shù)節(jié)段、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥 )、功能障礙評(píng)定及客觀療效評(píng)價(jià)。人口社會(huì)學(xué)資料問卷包括年齡、性別、受教育程度、既往病史及相關(guān)臨床資料。

功能障礙評(píng)定采用 3 種客觀評(píng)估方法：( 1 ) 視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 用來評(píng)估靜息或活動(dòng)時(shí)背部及四肢疼痛強(qiáng)度，為 0～10 分的視覺模擬疼痛評(píng)定工具，0 分為無疼痛，10 分為極度疼痛；( 2 ) 日本骨科學(xué)會(huì) ( Japanese orthopedic association，JOA ) 下背痛評(píng)分 ( 29 分法 )，廣泛用于腰腿疼痛的癥狀評(píng)定領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯[5]；JOA 評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：25～29 分為優(yōu)，16～24 分為良，10～15 分為可，＜10 分為差；JOA 優(yōu)良率＝( 評(píng)分優(yōu)人數(shù)＋評(píng)分良人數(shù) ) / 總評(píng)分人數(shù)×100%；( 3 ) Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 為脊柱外科腰腿痛特異性評(píng)分系統(tǒng)，中文版 ODI 共 10 個(gè)條目，總分 50 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越明顯[6]。

客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后并發(fā)癥 ( 包括神經(jīng)根性癥狀、深靜脈血栓、切口皮膚壞死、感染等 )。分別于術(shù)前、術(shù)后 3～5 天、術(shù)后 12 周通過電話或門診隨訪由骨科醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師對(duì)腰椎功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥進(jìn)行獨(dú)立評(píng)定。療效判定采用隨機(jī)雙盲，判定康復(fù)效果的骨科醫(yī)生及康復(fù)醫(yī)生為非本項(xiàng)目組成員，兩個(gè)人獨(dú)立判定，結(jié)果取平均值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用 x-±s 進(jìn)行描述，3 組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3 組 VAS 評(píng)分結(jié)果分別進(jìn)行組內(nèi)、組間比較，結(jié)果顯示：( 1 ) 術(shù)前 3 組 VAS 評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；( 2 ) 3 組組內(nèi)術(shù)后 3～5 天、術(shù)后 12 周 VAS 評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；( 3 ) 觀察組 1 與觀察組 2 術(shù)后 12 周時(shí) VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )，說明術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組；( 4 ) 觀察組 1 與觀察組 2 術(shù)后 12 周 VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，詳見表 2。

表 2　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 3～5 天及術(shù)后 12 周 VAS 評(píng)分比較 (分 )Tab.2 Comparison in VAS scores preoper-atively, 3 - 5 days postoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

表 2　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 3～5 天及術(shù)后 12 周 VAS 評(píng)分比較 (分 )Tab.2 Comparison in VAS scores preoper-atively, 3 - 5 days postoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

注：a與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )；b與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:aCompared with the control group, the differences were statistically signi fi cant ( P ＜ 0.05 );bCompared with the preoperative, the differences were statistically signi fi cant ( P ＜ 0.05 )

組別　　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后 3～5 天　　術(shù)后 12 周觀察組 1　165　6.60±2.18　3.09±1.98b　 1.51±1.29ab觀察組 2　194　6.46±2.33　2.76±1.74b　 1.45±1.32ab對(duì)照組　220　6.54±2.30　3.73±2.10b　1.84±1.63b

3 組 ODI 評(píng)分結(jié)果分別進(jìn)行組內(nèi)、組間比較，結(jié)果顯示：( 1 ) 術(shù)前 3 組 ODI 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；( 2 ) 觀察組 1 與觀察組 2 術(shù)后 12 周ODI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；( 3 ) 觀察組 1 與觀察組 2 術(shù)后 12 周 ODI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，詳見表 3。

表 3　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 12 周 ODI 評(píng)分比較 (分 )Tab3. Comparison in ODI scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

表 3　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 12 周 ODI 評(píng)分比較 (分 )Tab3. Comparison in ODI scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

注：a與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:aCompared with the control group, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

組別　　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后 12 周觀察組 1　165　48.13±20.32　 19.93±23.64a觀察組 2　194　48.79±21.61　 21.98±33.37a對(duì)照組　220　52.22±21.21　32.17±42.41

3 組 JOA 功能得分分別進(jìn)行組內(nèi)、組間比較，結(jié)果顯示：( 1 ) 術(shù)后 12 周時(shí)，3 組 JOA 評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；( 2 ) 術(shù)后 12 周優(yōu)良率觀察組 1 與觀察組 2 均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，詳見表 4。

表 4　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 12 周 JOA 評(píng)分比較 (分 )Tab4. Comparison in JOA scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

表 4　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 12 周 JOA 評(píng)分比較 (分 )Tab4. Comparison in JOA scores preoperatively and 12 weeks postoperatively between different groups (point )

注：a與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:aCompared with the control group, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

術(shù)后 12 周優(yōu)良率 ( % )觀察組 1165　13.22±5.54　23.67±3.92　41.61　 97.35a觀察組 2194　12.85±5.44　23.87±3.61　40.11　100.00a對(duì)照組　220　11.54±5.66　22.44±4.65　31.31　 93.51組別　例數(shù)　　術(shù)前　　術(shù)后 12 周　術(shù)前優(yōu)良率( % )

3 組腰椎活動(dòng)度 ( 屈、伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈 ) 比較，結(jié)果提示：3 組間術(shù)后 12 周腰椎活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，詳見表 5。

表 5　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 12 周腰椎活動(dòng)度比較 (° )Tab.5 Comparison in rang of motion in lumbar spine preoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (° )

表 5　觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后 12 周腰椎活動(dòng)度比較 (° )Tab.5 Comparison in rang of motion in lumbar spine preoperatively, and 12 weeks postoperatively between different groups (° )

左側(cè)屈　　右側(cè)屈　　屈　　伸　　左側(cè)屈　　右側(cè)屈觀察組 1　165　45.00±45.00　10.00±10.00　15.00±10.00　15.00±10.00　60.00±30.00　20.00±10.00　20.00±10.00　20.00±10.00觀察組 2　194　30.00±30.00　15.00±20.00　15.00±15.00　15.00±15.00　60.00±40.00　20.00±10.00　20.00±10.00　20.00 ±11.25對(duì)照組　220　40.00±42.50　10.00±10.00　20.00±16.25　20.00±15.00　60.00±26.25　20.00±10.00　20.00±15.00　20.00±15.00組別　例數(shù)　　術(shù)前　術(shù)后 12 周屈伸

討 論

一、術(shù)后 12 周不同康復(fù)模式的實(shí)施對(duì)于患者功能障礙的改善存在明顯差異

本研究主要采用 VAS、JOA、ODI 評(píng)分 3 種客觀評(píng)估方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后 3～5 天及術(shù)后 12 周患者主觀療效 VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，但觀察組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腰椎術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)近期患者疼痛的緩解、功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。既往文獻(xiàn)同樣報(bào)道早期康復(fù)治療干預(yù)對(duì)術(shù)后殘留腰腿痛的緩解有積極的意義[7]。而觀察組間無明顯差異，探究其原因如下，VAS 評(píng)分系統(tǒng)常用來評(píng)估靜息及活動(dòng)時(shí)下背部及四肢疼痛的劇烈程度，按照身體不同部位 ( 軀干部或四肢 )、不同狀態(tài)下 ( 靜息或活動(dòng) ) 可以大大提高評(píng)分系統(tǒng)的敏感度及特異度。Chen 等[8]研究表明，通過對(duì)腰椎椎板減壓患者進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)治療，靜息狀態(tài)下，下肢疼痛降低程度明顯高于下背部。而觀察組 1 與觀察組 2 的患者在住院期間均接受了規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練及宣教 ( 包括正確站、坐、起立、搬動(dòng)物體、睡眠的姿勢(shì)；疼痛護(hù)理，軸向翻身練習(xí)，直背彎腰的理念，避免腰部運(yùn)動(dòng)；術(shù)后在沒有神經(jīng)刺激癥狀的情況下，無痛下進(jìn)行腰髖部核心肌群和下肢力量訓(xùn)練，對(duì)短縮的組織進(jìn)行牽伸等 )，因此可能需要將不同區(qū)域在不同狀態(tài)下進(jìn)行 VAS 評(píng)估以提高特異度。

ODI 及 JOA 評(píng)分均為術(shù)后腰腿痛特異性評(píng)分系統(tǒng)。研究結(jié)果表明，術(shù)后 12 周觀察組 ODI 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，觀察組JOA 評(píng)分優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明觀察組功能障礙程度較對(duì)照組明顯有所改善。但觀察組組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面可能是由于 ODI 及 JOA 評(píng)分是對(duì)于患者術(shù)后腰腿痛及生活能力恢復(fù)的綜合評(píng)定，既往研究表明，術(shù)后早期功能康復(fù)會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇[9]。本組隨訪時(shí)間為 12 周，可能由于時(shí)間太短還未達(dá)到從疼痛緩解到功能恢復(fù)的轉(zhuǎn)變。另一方面，雖然在 3 組患者術(shù)前基線資料中，各因素在各組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腰椎退變性疾病是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過程，患者病情的輕重與其病程的長(zhǎng)短密切相關(guān)。相關(guān)研究表明，術(shù)前病程的長(zhǎng)短是影響腰椎二次手術(shù)的重要因素，病程超過 12 個(gè)月的患者比 12 個(gè)月內(nèi)患者手術(shù)療效差[10]。推測(cè)病程長(zhǎng)短可能與神經(jīng)受壓時(shí)間及受損害程度成正相關(guān)。而本項(xiàng)研究中術(shù)前未統(tǒng)計(jì)患者病程時(shí)間，確切證據(jù)有待下一步深入研究以明確。

二、術(shù)后 12 周不同康復(fù)模式的實(shí)施對(duì)于遠(yuǎn)期腰椎穩(wěn)定性預(yù)防效果不明確

腰椎減壓手術(shù)是用于治療腰椎管狹窄等退變性疾病常用的手術(shù)方式[11]。通過手術(shù)緩解脊髓及相應(yīng)神經(jīng)根的壓迫癥狀。相關(guān)研究表明，腰椎減壓術(shù)后進(jìn)行專業(yè)康復(fù)治療可以使患者得到最大程度功能恢復(fù)[12]。但本研究中關(guān)于腰椎術(shù)后客觀療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，術(shù)后 12 周 3 組腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( 屈、伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈 ) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。說明不同康復(fù)模式對(duì)于遠(yuǎn)期腰椎穩(wěn)定性的預(yù)防效果仍不明顯。腰椎固定融合術(shù)后最常見的并發(fā)癥為鄰近節(jié)段的退變，包括無癥狀鄰近節(jié)段退變及癥狀性鄰近節(jié)段退變[13]。本研究入組標(biāo)準(zhǔn)均為行腰椎單節(jié)段后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，椎間植骨融合術(shù)的患者，鄰近節(jié)段的退變可以直接導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)不理想，出現(xiàn)腰酸、無力、下腰痛、懼站立等早期腰椎不穩(wěn)定的癥狀[14]。而本研究采用腰椎關(guān)節(jié) 4 個(gè)方向的最大活動(dòng)角度作為術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，未將主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，如腰部酸脹無力程度、支撐力下降程度、椎旁肌肉疼痛程度、臀周肌肉疼痛程度等腰椎不穩(wěn)定的前期癥狀納入評(píng)估之中，可能也是不同康復(fù)模式下腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。

本研究納入并隨訪腰椎退變性疾病行單節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)者 600 例，其中 21 例由于聯(lián)系方式改變而失訪，隨訪率 96.5%。觀察組 2 要求患者出院后繼續(xù)接受家庭、社區(qū)、二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院任意一種的康復(fù)治療，但由于地域及經(jīng)濟(jì)原，因后期患者對(duì)院外的康復(fù)治療項(xiàng)目依從性較差，從而大大影響了不同康復(fù)模式對(duì)腰椎術(shù)后功能恢復(fù)的結(jié)果分析。相關(guān)研究表明，針對(duì)患者依從性下降，Skolasky 等[15]設(shè)計(jì)了一種更具激勵(lì)性質(zhì)的隨訪康復(fù)方案，最大限度提高術(shù)后隨訪依從性及物理康復(fù)治療與鍛煉的參與程度，使患者得到更好的功能恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛及其它并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，關(guān)于腰椎術(shù)后康復(fù)治療的研究多關(guān)注于術(shù)后康復(fù)治療開始的時(shí)段及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者最終功能恢復(fù)的影響[16]。但關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容及強(qiáng)度等尚有爭(zhēng)議。本研究中術(shù)后院內(nèi)康復(fù)鍛煉重點(diǎn)在術(shù)后雙下肢的肌力恢復(fù)，對(duì)軀干肌群的鍛煉及恢復(fù)關(guān)注較少，相關(guān)研究結(jié)果表明，骨科術(shù)后康復(fù)鍛煉項(xiàng)目應(yīng)以設(shè)計(jì)整體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為主，以滿足患者日常生活需求，例如走路、爬樓梯以補(bǔ)充對(duì)軀干肌群的鍛煉，從而提高康復(fù)項(xiàng)目的長(zhǎng)期依從性，改善患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[8]。

三、總結(jié)

本項(xiàng)研究通過對(duì)腰椎單節(jié)段固定融合術(shù)后不同康復(fù)模式與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性研究表明，術(shù)后規(guī)范的康復(fù)治療使術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量及功能障礙恢復(fù)等方面均有所改善。但院外繼續(xù)康復(fù)治療對(duì)患者術(shù)后 12 周生活質(zhì)量的改善程度有限。未來研究應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)患者隨訪時(shí)間，納入更全面的術(shù)后功能康復(fù)評(píng)價(jià)體系，設(shè)計(jì)以任務(wù)為主的整體康復(fù)項(xiàng)目以提高長(zhǎng)期依從性。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：王萌 )

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Investigation of the correlation between different modes of rehabilitation and outcomes of patients with singlesegment lumbar fi xation and fusion surgery: a cohort 12-week study

MA Chi, WU Xin-bao, HOU Shu-xun, ZHOU Mou-wang, LIU Bo, L ?Yan-wei, GUO Xian-feng, ZHU Jia-liang, LI Tao, WANG Zi-yun, YAN Wang-yu, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Department of Spine Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

【Abstract】Objective To investigate the correlation between different modes of rehabilitation and outcomes of patients with single-segment lumbar fixation and fusion surgery within 12-week postoperatively. Methods A prospective cohort study was proceeded. All the patients who met the inclusion criteria had been followed up for 12 weeks after the surgery ( preoperatively, 3 - 5 days postoperatively, 12 weeks postoperatively by phone or outpatient service ). The data of rehabilitation and postoperative functional evaluation were collected. There were 579 cases of fi nal follow-up cases, including 279 male cases and 300 female cases. The age ranged from 49 - 51 years, mean ( 50.45 ± 12.65 ) years. The patients were categorized into 3 rehabilitation groups according to different modes. Observationbook=165,ebook=10group 1: 165 cases, 82 male cases, 83 female cases, aged from 46 to 51 years, with the mean age of ( 48.95 ± 12.93 ) years, professional rehabilitation during the hospitalization. Observation group 2: 194 cases, 88 male cases, 106 female cases, aged from 49 to 53 years, with the mean age of ( 51.13 ± 11.45 ) years, professional rehabilitation during the hospitalization and after the discharge. Control group: 220 cases, 109 male cases, 111 female cases, aged from 49 to 53 years, with the mean age of ( 50.98 ± 13.41 ) years, no professional rehabilitation during the hospitalization or after the discharge. Baseline data were not statistically different in 3 groups ( P ＞ 0.05 ). Results Twelve weeks after the surgery in the 3 groups, postoperative lumbar VAS score, ODI scores were signi fi cantly lower than preoperatively between the observation groups and control group, with statistical significance ( P ＜ 0.05 ). Twelve weeks postoperatively, VAS scores and ODI scores in both observation group 1 and observation group 2 were signi fi cantly lower than the control group with statistical significance ( P ＜ 0.05 ). No statistically significant differences were observed between the observation groups and the control group on Japanese orthopedic association ( JOA ) 12-week after surgery ( P ＞ 0.05 ). The postoperative excellent rate of the observation group 1 and group 2 were higher than the control group with statistical signi fi cance ( P ＜ 0.05 ). Twelve weeks after the surgery in the 3 groups, no statistical signi fi cance was observed at the lumbar range of motion ( P ＞ 0.05 ). Conclusions The pain is relieved and the quality of life is improved after the professional rehabilitation. However, rehabilitation after the discharge has limited effects on functional performance 12 weeks postoperatively.

【Key words】Rehabilitation; Multicenter study; Prospective studies; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Classi fi cation rehabilitation

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:WU Xin-bao, Email: wuxinbao@jst-hosp.com.cn

通信作者：吳新寶，Email: wuxinbao@jst-hosp.com.cn

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目 ( D13110700490000 )；北京市科技計(jì)劃課題 ( D131100004913001 )
作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 馬馳、吳新寶、劉波、呂艷偉、郭險(xiǎn)峰、王子昀 )；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 ( 侯樹勛、朱加亮、顏旺宇 )；100083 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ( 周謀望、李濤 )；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李中實(shí) )；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 ( 海涌、趙會(huì) )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091 北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠(yuǎn)征、李大偉 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.003

中圖分類號(hào)：R681.5