提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的分析

摘 要：本文分析當下醫(yī)院病案管理中出現(xiàn)的一些問題，尤其是對于病案書寫管理的問題?，F(xiàn)階段，許多醫(yī)院病案書寫不合規(guī)范的情況，需要提高病案管理者的綜合素質(zhì)，嚴格把關病案管理工作，提高醫(yī)療的質(zhì)量以及促進醫(yī)療改革向前發(fā)展。

關鍵詞：病案管理；病歷書寫；質(zhì)量分析

一般來講，病案是指病人在急診部門或者醫(yī)院中，醫(yī)生開出的患者的資料的總稱。醫(yī)生根據(jù)病案掌握患者當前的病情且對其進行治療。病案做為醫(yī)院管理中十分關鍵的信息資源。一方面，通過對病案的研究分析，可以幫助醫(yī)生掌握病人疾病發(fā)展規(guī)律，從而治療患者的病患，另一方面，病案可以作為解決醫(yī)療紛爭的重要的法律依據(jù)。

1 病案書寫問題

1.1 病案首頁的書寫問題

病案首頁對病患資料記錄的完整性及準確性提出較高要求，進而為醫(yī)療統(tǒng)計提供十分重要的數(shù)據(jù)來源，病案首頁內(nèi)容包括以下幾個方面的內(nèi)容：第一，身份證號錯填或者漏填以及患者年齡自行編寫；第二，病患因損傷或者中毒等情況，敘述缺乏具體性；第三，病患姓名錯填或漏填、家庭住址填寫不夠詳細；第四，職業(yè)填寫漏填或者不詳細；第五，手術過程記錄、輸液、輸血記錄不詳細或者出現(xiàn)錯誤；第六，部分病案沒有經(jīng)主任醫(yī)師簽字，卻已經(jīng)出科。

1.2 入院記錄問題

第一，主訴字數(shù)過多，導致無法準確診斷病情；第二，病史記錄相對簡單，沒有對疾病的原因進行詳細的記錄；第三，以往病史漏填或者干脆不填寫；第四，月經(jīng)或生育史胡亂填寫，甚至造成男性或者兒童在病案出現(xiàn)月經(jīng)或生育史；第五，未填寫體格檢查、體溫與脈搏等問題。

1.3 病程記錄書寫問題

病程記錄發(fā)生在入院之后是指針對患者的病情和住院治療的過程所進行的持續(xù)性記錄主要內(nèi)容有：病人的病情的發(fā)展變化、主任醫(yī)生的意見和建議、會診建議、醫(yī)囑更改以及通知病人家屬等等。我國當前的一部分醫(yī)院病程記錄過程，沒有引起病案管理人員的重點關注，依舊存在一系列的問題。主要包括以下幾個方面：第一，病程記錄的內(nèi)容和入院時記錄的內(nèi)容未保持一致；第二，病人住院一個月之后沒有做月末小結；第三，特殊藥品使用之后，沒有備注用藥的原因；第四，病情變化記錄不夠完善，搶救記錄相對比較簡單；第五，重病患者搶救時間以及結果記錄不詳細以及缺乏準確性。

2 提升病案書寫措施

2.1 完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

完善整個醫(yī)療體系與管理體系，規(guī)范以及完善制度的建設。主要由以下幾個方面著手：第一，建立醫(yī)院的三級病案監(jiān)控組織。其中，醫(yī)院的三級病案監(jiān)控組織是指：醫(yī)院治療專家組、醫(yī)院病案委員會、臨床科室控制組。三個組織之間緊密相關，層層把控質(zhì)量關。通過對三級病案的監(jiān)控組織的構建，有助于形成職能明確、體系清楚、動態(tài)健康的全新的病案體系。

2.2 建立完善的書寫制度

醫(yī)院出現(xiàn)一系列書寫問題的主要原因是是由于書寫制度沒有構建起來。所以，醫(yī)院必須建立完善的書寫制度。按照現(xiàn)代化管理觀念的要求，需要規(guī)章制度對書寫者、書寫文字起到一定的約束力。在醫(yī)院病案管理過程之中，應提高對病歷書寫的格式的重視，有利于醫(yī)院病案管理制度更加全面的、完善的、健康的發(fā)展。

2.3 強化對醫(yī)務人員的培訓及教育

針對病案的管理問題，醫(yī)院方面應當加大對新員工或實習員工的崗前教育培訓的力度，在一定程度上，讓新員工以及實習員工在思想上提高對病案書寫規(guī)范化的重視，進而提升至法律意識層面，促使其對書寫記錄過程更加的仔細、謹慎與細致。此外，可以將科室所書寫的病案送由帶教醫(yī)生，而后由帶教醫(yī)生對病案進行仔細的、嚴格的審查與修改，提升病案書寫的質(zhì)量與水平，為病案書寫質(zhì)量提供重要保障。

2.4 病案質(zhì)量層層把關

2.4.1完善網(wǎng)絡電子病案

自從電子病案出現(xiàn)，且在我國各大醫(yī)得到廣泛的推廣與應用后，醫(yī)院工作人員可以通過運用網(wǎng)絡病案系統(tǒng)，對病患的病案進行實時地監(jiān)控。然而，網(wǎng)絡電子病案依然存在以下幾點主要問題：第一，病案管理人員在一段時間內(nèi)沒有完善病人的病程記錄；第二，病案僅有首次的記錄內(nèi)容，缺乏其他方面的具體內(nèi)容；第三，病案管理者為對付上級檢查，會采取復制病案信息的手段進行弄虛作假；第四，沒有及時地打印已完成的病案。針對以上問題，需要醫(yī)院管理人員及時地采取有效措施以解決上述問題，進而完善網(wǎng)絡電子病案系統(tǒng)。

2.4.2臨床科室病案檢查

針對病案管理中存在的問題，建議每月對科室的病案進行細致的、全面的檢查、匯總與分析檢查的結果。關于病案管理中病案的檢查內(nèi)容主要包括以下幾個方面：入院記錄、病程記錄、醫(yī)生查房記錄、科室醫(yī)生簽字等。

2.4.3醫(yī)院專家病案監(jiān)控

病案書寫的規(guī)范化，表明病案管理具有較高的水準，能夠體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療水平。加強病案的書寫的規(guī)范化，有助于提高醫(yī)院社會形象以及醫(yī)療水平。因此，醫(yī)院必須嚴格要求病案書寫任務，并且由醫(yī)務部聯(lián)合藥學部、護理部及院感辦等多個機構對各大科室的病案進行全面的檢查。主要內(nèi)容有以下幾點：落實核心制度、突出病程記錄的重點、分析研究會診記錄、會診醫(yī)生意見以及藥物應用規(guī)范。

2.4.4注重病案終末質(zhì)量

醫(yī)院在進行病案管理工作時，尤其要重視病案的終末質(zhì)量的監(jiān)控，并將其作為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與管理的重要補充部分。病案管理人員應該積極主動對出院患者的病案做出及時地完整的歸檔。在病案管理中，專家需要對疑難雜癥或者危重患者病案進行細致的、全面的檢查。每月及時地將檢查出疑問的病案反映給科室。

3 定時講評、落實獎懲

3.1 醫(yī)務部收集與匯總各環(huán)節(jié)問題

醫(yī)院病案管理要求每月收集各個環(huán)節(jié)檢查出的問題，在每個季度對各項病案質(zhì)控指標進行分析、研究、講評，然后對其進行刊登。關于病案展評基本上，半年可以組織一次。通過所開展的組織活動，可以幫助醫(yī)生及時地發(fā)現(xiàn)并整改落實病案中存在的問題。

3.2 病案質(zhì)量與科室獎金相結合

醫(yī)院病案管理中可以將病案質(zhì)量與每月科室獎金相結合。例如：每個月可以在科室的評分表上，經(jīng)管辦人員按照積分多少結算當月科室病案管理人員的獎金。對于病案管理中優(yōu)秀的員工，對其進行增加獎金的獎勵，并且在醫(yī)院院會上對其提出表揚。相反，對于不合格的病案管理人員，應當在一定程度上對其進行批評教育且處以一定數(shù)額的罰款。

4 結語

綜上所述，病案在我國的醫(yī)療、科研等領域占有重要地位。醫(yī)院病案管理不僅是衡量醫(yī)療機構的技術水準、管理水平高低的一桿標尺，更是醫(yī)療保險理賠、司法鑒定、傷殘鑒定以及醫(yī)療事故鑒定中強而有力的證據(jù)，在我國司法體系以及醫(yī)療改革體系中扮演著重要角色。因此，提高病案管理尤為重要，而完善病案管理中的病案書寫，使其更加規(guī)范化與格式化。促使醫(yī)院綜合素質(zhì)的提高，從而完善我國的醫(yī)療體系，切實保障人民生命安全。

參考文獻

[1]孫玉昕.規(guī)范病歷書寫確保病案內(nèi)涵質(zhì)量[J].中國病案，2014，12：15-16.

[2]邢慶芳，張紅霞，古蓮香，姚馨蕎.加強病歷書寫的質(zhì)量監(jiān)控確保病案質(zhì)量[J].中國病案，2008，02：17-18.

[3]付婷，程煒.加強醫(yī)療質(zhì)量管理對提高病案書寫質(zhì)量的分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，06：252-253.

作者簡介

楊治民，武穴市第一人民醫(yī)院，本科。