兒童共同性斜視手術(shù)中顯微鏡手術(shù)的臨床分析

李萍

[摘要] 目的 觀察分析兒童共同斜視手術(shù)中采用顯微鏡手術(shù)效果。 方法 整群選取醫(yī)院從2013年8月—2014年7月收治的88例兒童共同性斜視患者為研究對(duì)象，均分為兩組，對(duì)照組44例肉眼直視下實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組44例實(shí)施顯微鏡下斜視術(shù)，比較分析不同手術(shù)實(shí)施效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后正位率93.2%，完全治愈90.9%，對(duì)照組術(shù)后正位率93.2%，完全治愈86.4%，觀察組患者的眼位矯正效果以及臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，觀察組患者術(shù)中出血5.0%、角膜上皮損傷剝脫1.7%、眼-胃腸反射發(fā)生率1.7%以及術(shù)后結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率1.7%明顯少于對(duì)照組術(shù)中出血13.8%、角膜上皮損傷剝脫6.9%、眼-胃腸反射發(fā)生率3.4%以及術(shù)后結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率8.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。 結(jié)論 兒童共同斜視采用顯微鏡下斜視矯正術(shù)，術(shù)野清晰，可有效提高手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 兒童；共同斜視；顯微鏡

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）11（b）-0010-03

[Abstract] Objective To observe the effect of concomitant strabismus surgery under microscope in children. Methods 88 children with concomitant strabismus admitted in our hospital from August 2013 to July 2014 were selected as the subjects and divided into two groups， the control group and the observation group with 44 cases in each. Patients in the control group were treated by the traditional surgery under the naked eye， while those in the observation group were treated by the strabismus surgery under microscope. And the surgical effects of the two groups were analyzed comparatively. Results The postoperative correction rate was 93.2% and the cure rate was 90.9% in the observation group， and that was 93.2%， 86.4%， respectively in the control group， the differences in the postoperative correction rate and the cure rate between the two groups were not statistically significant， P>0.05. Compared with the control group， the observation group had much lower incidence of intraoperative blood loss（5.0% vs 13.8%）， obviously lower incidence of corneal epithelial injury and exfoliation（1.7% vs 6.9%）， significantly lower eye and stomach reflex rate（1.7% vs 3.4%）， substantially lower incidence of postoperative conjunctival granuloma（1.7% vs 8.6%） with statistically significant differences， P<0.05. Conclusion Children with concomitant strabismus surgery under microscope can have clear surgical field， effectively improve the surgical outcome and reduce the incidence of complications with a significant effect.

[Key words] Children； Concomitant strabismus； Microscope

共同性斜視矯正術(shù)多發(fā)于兒童，合并弱視，影響患兒的視覺發(fā)育。因此，臨床應(yīng)早期采取措施，矯正眼位，恢復(fù)正常視覺。臨床主要采用手術(shù)方法，但選擇哪種手術(shù)方法，是臨床研究的重點(diǎn)[1]。顯微鏡下手術(shù)因視野清晰，手術(shù)操作精細(xì)準(zhǔn)確，減少損傷，提高手術(shù)效果。該次研究中，整群選取該院從2013年8月—2014年7月收治的88例兒童共同斜視患者，觀察采用顯微鏡下兒童共同性斜視術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院從2013年8月—2014年7月收治的88例兒童共同斜視患者，均分為兩組，對(duì)照組44例（58眼），男24例，女20例，年齡為3～11歲，平均年齡為（6.5±0.3）歲，共同性內(nèi)斜視26例，共同性外斜視18例。觀察組44例（60眼），男25例，女19例，年齡為3～11歲，平均年齡為（6.5±0.3）歲，共同性內(nèi)斜視28例，共同性外斜視16例。統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行比較分析研究。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行眼光，視力檢查，同視機(jī)檢查，映光法檢查眼位，檢查眼球運(yùn)動(dòng)情況，三棱鏡查看斜視度數(shù)，眼底檢查以及眼部裂隙燈檢查，并做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作。

1.3 方法

均在顯微鏡下放大6倍實(shí)施手術(shù)，采用顯微鏡手術(shù)器械，肌肉縫合時(shí)采用6-0號(hào)可吸收雙針縫線，球結(jié)膜縫合時(shí)采用8-0可吸收縫線。采用奧布卡因以及利多卡因?qū)嵤┣蚪Y(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，兒童則采用全麻。根據(jù)術(shù)前檢查的眼肌功能、屈光狀態(tài)以及斜視三棱鏡度數(shù)，設(shè)計(jì)手術(shù)量。術(shù)式為直肌后退術(shù)以及直肌縮短術(shù)。

1.3.1 直肌后退術(shù) 在穹窿部做出一個(gè)球結(jié)膜切口，長(zhǎng)度為4 mm，鉤取直肌后，再實(shí)施分離，剪開肌間膜以及節(jié)制韌帶，在肌止端后1 mm處采用6-0可吸收線實(shí)施雙扣環(huán)式縫扎，肌肉附著處剪斷，肌肉根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)量，后徙至預(yù)定位置，鞏膜面采用褥式縫合，縫線做出一個(gè)活結(jié)，患者坐起觀察并調(diào)整到正位后進(jìn)行結(jié)扎，球結(jié)膜復(fù)位后，用8-0兒科吸收線縫合。

1.3.2 直肌縮短術(shù) 結(jié)膜切口、鉤取、分離直肌方法均與直肌后退術(shù)相同，依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)縮短量位置1mm位置肌肉處，采用6-0可吸收線實(shí)施雙扣環(huán)式縫扎，附著點(diǎn)處將肌肉剪斷，肌肉褥式縫合在附著處，將需縮短肌肉剪除，縫線做出一個(gè)活結(jié)，患者坐起后，觀察并調(diào)整到正位后結(jié)扎，球結(jié)膜復(fù)位采用8-0可吸收縫線持續(xù)性縫合。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，除球結(jié)膜切口約為8 mm，不實(shí)施顯微鏡操作，其他方法與觀察組相同。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者滴用氟美童滴眼液，4次/d，可樂必妥滴眼液，4次/d，晚上涂抹泰利必妥眼膏，術(shù)后7 d拆結(jié)膜縫線，14 d后引導(dǎo)患者進(jìn)行同視機(jī)雙眼三級(jí)功能訓(xùn)練。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者的眼位、療效以及術(shù)后并發(fā)癥。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)分會(huì)斜視及小兒眼科學(xué)會(huì)1966年修訂斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，共同性斜視手術(shù)療效劃分為：完全功能治愈：雙眼視力水平正常，任何情況下眼位處于正位或有少量隱斜，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，中心窩融合，中心窩立體視<60"，無(wú)自覺癥狀；不完全功能治愈：有輕度弱視，有融合，小度數(shù)眼位偏斜，正常或異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，自覺癥狀，黃斑或周邊部立體視。臨床治愈：無(wú)雙眼單視功能，僅有外觀改善，第一眼位±15△內(nèi)，上下偏斜范圍10△內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究資料采用SPSS18.5軟件包分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的眼位矯正效果

眼位：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)正位：正位或<±10△；良：±15△；差：>±20△。術(shù)后經(jīng)2～4周復(fù)查，觀察組術(shù)后正位41例，所占比例為93.2%，32例患者有雙眼單視功能，所占比例為72.7%，25例患者可建立立體視覺，所占比例為56.8%。對(duì)照組患術(shù)后正位41例，所占比例為93.2%，具有雙眼單視功能患者31例，所占比例為70.5%，可建立立體視覺23例，所占比例為52.3%，比較兩組患者的眼位矯正效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=0，P>0.05，χ2（雙側(cè)單視功能）=3.25，P>0.05，χ2（可建立立體視覺）=2.85，P>0.05]。

2.2 臨床療效

觀察組44例患者，完全功能治愈40例，所占比例為90.9%，不完全功能治愈3例，所占比例為6.8%，臨床治愈1例，所占比例為2.3%，對(duì)照組44例患者，完全功能治愈38例，所占比例為86.4%，不完全功能治愈5例，所占比例為11.4%，臨床治愈1例，所占比例為2.3%，兩組患者的完全功能治愈率（χ2=2.84，P>0.05）、不完全功能治愈率（χ2=3.05，P>0.05）以及臨床治愈率（χ2=3.85，P>0.05）對(duì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組外斜視患者16例，2例過(guò)矯（<15△），所占比例為4.5%（2/44），1例欠矯（<15△），所占比例為2.3%（1/44），內(nèi)斜視全部正位。4例（9.1%）術(shù)后早期輕度復(fù)視，3個(gè)月后消失。

對(duì)照組外斜視患者18例，4例過(guò)矯（<15△），所占比例為9.1%（4/44），3例欠矯（<15△），所占比例為6.8%（3/44）。內(nèi)斜視26例患者中1例過(guò)矯（<15△），所占比例為2.3%（1/44）。術(shù)后早期輕度復(fù)視患者6例，所占比例為13.6%，3個(gè)月后消失。

表1為兩組患者術(shù)中的并發(fā)癥，觀察組術(shù)中出血、角膜上皮損傷剝脫、眼-胃腸反射發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，表2為兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后觀察組結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

3 討論

斜視為一種眼外肌疾病，兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，主要分為麻痹性斜視以及共同性斜視兩類。其中共同性斜視的主要臨床癥狀為眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)復(fù)視、眼位偏向顳側(cè)[3]。斜視疾病不僅會(huì)影響面部美觀，還存在眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視覺等方面問題。臨床主要采用斜視手術(shù)治療，該手術(shù)不僅要達(dá)到雙眼視功能的恢復(fù)，還應(yīng)兼顧美觀[4]。傳統(tǒng)肉眼下實(shí)施手術(shù)，因器械以及使用縫線，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括鞏膜穿透、結(jié)膜囊腫、結(jié)膜瘢痕等。臨床工作中，盡量術(shù)前仔細(xì)檢查，仍不能有效降低并發(fā)癥發(fā)生，而且會(huì)影響手術(shù)療效。該研究中，比較分析傳統(tǒng)手術(shù)方法與顯微鏡手術(shù)治療共同性斜視患者的療效，研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中出血5.0%、角膜上皮損傷剝脫1.7%、眼-胃腸反射發(fā)生率1.7%以及術(shù)后結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率1.7%明顯少于對(duì)照組術(shù)中出血13.8%、角膜上皮損傷剝脫6.9%、眼-胃腸反射發(fā)生率3.4%以及術(shù)后結(jié)膜肉芽腫發(fā)生率8.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。臨床實(shí)踐表明，顯微鏡手術(shù)與傳統(tǒng)肉眼手術(shù)相比，更加準(zhǔn)確精細(xì)，可有效減少術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)眼術(shù)后不良反應(yīng)。相較于傳統(tǒng)肉眼手術(shù)，該手術(shù)方法優(yōu)勢(shì)在于：①顯微鏡下可清晰看到直肌肌鞘膜與肌間膜，鞏膜上放置縫針時(shí)，可對(duì)鞏膜內(nèi)縫針的深淺程度準(zhǔn)確判定；②顯微鏡為直接光源照明，術(shù)中5倍放大，術(shù)中眼部各組織解剖層可清晰看到，手術(shù)精準(zhǔn)到位，減少對(duì)血管、周圍組織造成的損傷[5]；③顯微鏡下可準(zhǔn)確明確角膜間與肌止端距離，進(jìn)行肌肉分離時(shí)，可保持鞘膜與肌腱的完整性，最大限度避免肌肉廣泛分離過(guò)程中，誤入脂肪腔中；④顯微鏡下能很輕松將縫線縫扎在靠近肌肉附著處，避開睫狀血管，不會(huì)出現(xiàn)出血情況，也不需要對(duì)此處進(jìn)行結(jié)扎；⑤顯微鏡下結(jié)膜切口進(jìn)行精細(xì)縫合時(shí)，可避免夾帶結(jié)膜切口下 Tenon 囊，防止術(shù)后并發(fā)結(jié)膜肉芽腫[6-7]；⑥傳統(tǒng)手術(shù)方法結(jié)膜切口長(zhǎng)為8 mm，顯微手術(shù)切口為4 mm，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕。根據(jù)斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效劃分為完全功能治愈、不完全功能治愈以及臨床治愈[8]。經(jīng)該研究評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是傳統(tǒng)肉眼手術(shù)，還是顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)，均可達(dá)到理想效果。該研究中，觀察組術(shù)后正位率93.2%，完全治愈90.9%，對(duì)照組術(shù)后正位率93.2%，完全治愈86.4%，觀察組患者的眼位矯正效果以及臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，本次研究與盧建香[9]等研究基本相符，具有臨床意義。

綜上所述，顯微鏡術(shù)與傳統(tǒng)肉眼術(shù)治療兒童共同性斜視不僅具有良好的美容效果，而且具有促雙眼視覺功能恢復(fù)的效果，但兩者相比，顯微鏡手術(shù)的術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)少，應(yīng)用效果更為顯著。為了保證手術(shù)療效，應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早實(shí)施手術(shù)，精確矯正斜視度。

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（收稿日期：2015-08-10）