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    從中醫(yī)理論探討發(fā)熱與汗出的關系

    2016-04-06 22:39:03張博達
    陜西中醫(yī) 2016年12期
    關鍵詞:內(nèi)傷汗液邪氣

    張博達 謝 芳

    川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科(南充 637000)

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    從中醫(yī)理論探討發(fā)熱與汗出的關系

    張博達 謝 芳△

    川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科(南充 637000)

    發(fā)熱與汗出是臨床上最常見到的癥狀,也是中醫(yī)問診的最主要內(nèi)容之一。在臨床實踐中癥常常同時出現(xiàn),無論外感傷寒、溫病或內(nèi)傷雜病,辨別汗出與發(fā)熱的關系對了解人體體質(zhì)陰陽盛衰情況,病邪性質(zhì)部位等都有重要的參考價值。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代觀點對兩者的研究著說汗牛充棟,但涉及二者關系的論述相對較少。本文通過對中醫(yī)臨床常見發(fā)熱汗出癥狀的病因病機剖析,深刻探討了兩者在發(fā)生、發(fā)展中的機制與規(guī)律,對讀者在臨床實踐中把握發(fā)熱汗出之間的關系有所啟迪。

    發(fā)熱,最常見病因可分為外感及內(nèi)傷兩類。外感邪氣又可分為寒熱兩大類:熱屬陽邪,包括風熱、暑熱、濕熱之類病邪;寒為陰邪,以外感風寒邪氣為代表。外感邪氣發(fā)病的主要病機為邪遏肌表,陽氣不得以外達,正邪交爭,繼而發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱病因相對復雜,總體可概括為痰濕、氣郁、瘀血及氣、血、陰、陽的虛損而引起發(fā)熱;整體病機可概括為內(nèi)傷實證氣機郁滯化火發(fā)熱;內(nèi)傷虛證:中氣虛弱,運行無力;升降之機受阻;氣機郁滯生熱[1]。

    汗,屬于人體津液范疇,是正常人體水液代謝的一部分,其最早的中醫(yī)生理基礎論述來源于《素問·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!笨梢姾挂寒a(chǎn)生與五臟均有關,但其核心環(huán)節(jié)仍在于肺臟,肺通過宣發(fā)肅降作用,將人體正常體液和調(diào)于五臟,散陳于六臟;并通過朝百脈的作用,傳精于皮毛,故《素問·經(jīng)脈別論》言肺“輸精于皮毛”。汗液的生成除與五臟有關外,還與人體的陰陽盛衰有關,《素問·陰陽別論》又曰:“陽加于陰謂之汗”。因此,陰津的充足和輸布是汗液生成的來源和基礎,陽氣的運行和控攝是汗液排泄的動力和調(diào)節(jié)樞紐[2]。而病理狀態(tài)下發(fā)熱與汗出關系可歸納為以下幾個方面。

    1 外感發(fā)熱汗出

    1.1 發(fā)熱惡寒并汗出 在外感病中,如為發(fā)熱惡寒汗出,則是邪襲肺衛(wèi)為核心,由于衛(wèi)氣被郁,無以溫煦,則惡寒發(fā)熱,是言有一分惡寒便有一分表證;開合失司,腠里疏松,衛(wèi)強營弱,可見汗出,臨床病證以太陽中風及風溫襲表為代表,并在發(fā)熱汗出同時可兼有惡風、口渴、鼻塞、流涕、脈浮、舌邊尖紅,苔薄白等癥;如《傷寒論》十二條“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之”。以桂枝為君藥,桂枝辛甘溫,能夠發(fā)汗解肌,外散風寒,但其發(fā)汗開腠的力量較麻黃溫和,更適宜于本有宿疾內(nèi)傷,體質(zhì)偏弱而外感風寒的患者,所治發(fā)熱通常熱勢不高,常伴有汗出惡風等表虛的癥狀[3]。溫熱邪氣(風溫、濕溫)襲表證所見發(fā)熱較甚,微惡風寒,無汗或少許汗出,頭痛,咳嗽,口渴,苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數(shù)。因其溫熱邪氣易化燥傷津,故其口渴,且葉天士所言“溫邪上受,首先犯肺”,因肺氣失宣,故咳嗽明顯,此兩者為其辨證寒熱之眼目。另濕溫邪氣尚可見濕熱穢濁郁伏膜原,阻遏陽氣而見寒熱往來如瘧,寒甚熱微,身痛有汗,手足沉重,喛逆脹滿,舌苔白厚膩,脈緩。

    1.2 發(fā)熱無惡寒汗出 如為發(fā)熱無惡寒而汗出,則是外邪入里所致,以氣分證多見。發(fā)熱汗出時熱勢較高,汗出較多,口渴明顯,脈洪大,則是里熱熾盛,迫津外泄所致,臨床常見于陽明經(jīng)證。如《傷寒論》中白虎湯證、麻杏石甘湯證。病因皆由邪在氣分,正氣未衰,邪正交爭劇烈,里熱盛而迫津外泄。以及由此進一步發(fā)展而成的陽明腑實證即大承氣湯證所出現(xiàn)日晡潮熱、手足汗出、神昏、腹?jié)M、熱結旁流,是為熱結腸腑,迫津外泄。二則可見于濕溫病溫熱留戀,三焦被遏,升降失司,所出現(xiàn)身熱不揚,渴不欲飲,汗出不暢,且汗出熱不解,胸悶脘痞,身重納呆,大便溏泄,小便混濁,苔白膩,脈濡緩等。

    2 內(nèi)傷發(fā)熱汗出

    內(nèi)傷發(fā)熱汗出以氣虛及陰虛多見,氣虛因體表衛(wèi)陽虧虛,不能實表,腠理疏松,汗液外泄,以發(fā)熱自汗為表現(xiàn),伴見神疲乏力,少氣懶言,語聲低微,脈虛。發(fā)熱病機乃為:①中氣虛弱,運行無力;②升降之機受阻;③氣機郁滯生熱。而陰虛則因陰不制陽,陽氣偏亢,虛熱內(nèi)生,蒸津外出所致,常伴見潮熱、盜汗、心煩、多夢、口干咽燥、大便干結,尿少色黃,舌紅少苔,脈細數(shù)無力。無論外感內(nèi)傷發(fā)展至終末期時,陰陽即將離決,可見亡陰、亡陽之汗,亡陰之汗邪熱迫津外泄,表現(xiàn)為大汗不止,汗出如油,熱汗而粘,兼身熱口渴,呼吸氣粗,脈疾;亡陽之汗可見全身冰冷,大汗淋漓,呼吸急促,脈微欲絕。而亡陽時亦可見陰盛格陽之虛陽浮于外而發(fā)熱。如《景岳全書·火證》云:“陽虛者,亦能發(fā)熱,此以元陽敗竭,火不歸元也?!?/p>

    3 治 法

    外感發(fā)熱汗出中的傷寒太陽中風證核心環(huán)節(jié)為衛(wèi)強營弱,風性開泄,衛(wèi)外不固,汗出營分,故營不內(nèi)守,治以解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi),方為經(jīng)典桂枝湯,處方用藥,力爭原法,且后期調(diào)護,則期全身微有汗出,不汗者短時再次服藥。外感熱邪之證,因其外感邪氣性質(zhì)之不同,治法上常以辛涼透表,清熱解毒為主,初起若為風熱則以辛涼平劑銀翹散或輕劑桑菊飲治之;如為濕熱則以芳香辛散,宣氣化濕之藿樸夏苓湯及三仁湯治之。如見邪阻膜原之往來寒熱汗出以疏利透達膜原濕濁,方以達原飲或雷氏宣透膜原法。

    發(fā)熱無惡寒而汗出者,多為邪氣在里,治以直清里熱,如氣分熱熾常以辛寒清熱,方以白虎湯治之;如熱甚灼津,里有燥屎形成,所出現(xiàn)日晡潮熱、手足汗出、神昏、腹?jié)M、熱結旁流,當以急下存陰,釜底抽薪,方以大承氣湯為代表。濕溫邪氣郁阻三焦所致發(fā)熱汗出,當以清解三焦?jié)裼舴枷慊瘽幔餄窭須鉃橹?,方以宣上、暢中、利下之雷氏芳香化濁法為代表?/p>

    內(nèi)傷發(fā)熱汗出治法上也因針對其病因病機進行治療,如陰虛發(fā)熱,虛火內(nèi)熾,故見午后或夜間發(fā)熱,手足心熱,骨蒸潮熱,內(nèi)熱逼津外泄則盜汗,陰虛火旺,津虧失潤則口干咽燥;治法應以滋陰清熱,方以清骨散為代表。王少波[4]用清骨散加減治療74例外科術后發(fā)熱患者,5d為1個療程,治療2個療程后顯效58例,有效13例,無效3例,總有效率95.95%。氣虛發(fā)熱因其脾胃氣衰,中氣下陷,陰火內(nèi)生而發(fā)熱,脾虛失于健運,則食少便溏,頭暈乏力,氣短懶言,氣虛衛(wèi)表不固,則自汗出,易于感冒;治法應益氣健脾,甘溫除熱,方以補中益氣湯為代表。疾病終末期其亡陰亡陰所出現(xiàn)之虛熱汗出,不應被其假象所迷惑,應綜合辨證,當機立斷,以生脈飲或參附湯為代表方大量立服,如無效還應小促其間。

    4 小 結

    熱淫于內(nèi),或迫津外泄致耗津陰傷,或里熱熾盛,煎熬津液,或過用苦寒、攻下、淡滲之藥,均可導致津液干涸,作汗乏源,出現(xiàn)少汗乃至無汗[5],此時發(fā)熱與汗出呈現(xiàn)出反比關系。深刻把握兩者之間的關系,分清陰陽表里虛實之所在,才能在紛繁的臨床表現(xiàn)中做到有的放矢。

    [1] 何 晶,趙紅兵,邵 銘,等.內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)用藥思路[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2014,16(1):125.

    [2] 朱林平,曹旭焱,李志強. 汗為心之液臨床意義之淺析[J].陜西中醫(yī),2012,33(9):1268.

    [3] 王懷茂,趙鳴芳. 張仲景應用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機理淺析[J].陜西中醫(yī),2015,2(36):245.

    [4] 王少波.清骨散加減治療術后持續(xù)發(fā)熱74例[J] .山西中醫(yī),2011,8(27) :15-16.

    [5] 陳 鵬,吳智兵,曾征倫,等.淺析發(fā)熱與汗出在溫病發(fā)展過程中的關系[J].中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2014,16(9):2033.

    (收稿2016-06-29;修回2016-07-23)

    △通訊作者:四川省南充市中醫(yī)院 (南充 637000)

    發(fā)熱/中醫(yī)藥療法 出汗 中醫(yī)病因病機

    R25

    A

    10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.034

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