右美托咪定在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用新進展

趙丹洋，李文志

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右美托咪定在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用新進展

趙丹洋，李文志*

鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作為一種新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且有很好的療效。近幾年發(fā)現(xiàn)，右美托咪定還具有抗心律失常，減少心臟外科術(shù)后并發(fā)癥等作用。本文旨在總結(jié)右美托咪定在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的新進展，為臨床應(yīng)用提供參考。

右美托咪定；藥理作用；心臟外科手術(shù)；心律失常

0　引言

右美托咪定(Dex)作為一種新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，自1999年在美國被批準用于重癥監(jiān)護病房患者后，逐漸應(yīng)用于臨床。心臟疾病在世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率很高的疾病。最常見的心臟疾病包括缺血性心臟病(Ischaemic heart disease，IHD)和先天性心臟病等。IHD中冠心病或冠脈綜合征的發(fā)病率較高，我國IHD的死亡率很高[1]。先天性心臟病是最常見的新生兒先天性畸形，在我國的發(fā)病率約6‰～8‰，并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。心臟疾病最根本的治療方法是外科手術(shù)，但心臟外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后會出現(xiàn)很多不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如何預(yù)防和減少這些不良因素成為臨床醫(yī)生必須考慮的問題，近年來關(guān)于右美托咪定在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多見，本文旨在對Dex在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述。

1　鹽酸右美托咪定的藥理作用及臨床應(yīng)用

1.1藥理作用右美托咪定是一種特異性、高選擇性的α2受體激動劑，作用于突觸前膜和突觸后膜的α2受體。在受體結(jié)合實驗中，美托咪定的α2/α1選擇率是1 620，其α2受體活動主要存在于美托咪定的右旋異構(gòu)體，即右美托咪定[2]。右旋美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用的機制是通過激活去甲腎上腺素能系統(tǒng)控制來增強脊髓背角的抑制性突觸傳遞[3]。Dex可以降低皮質(zhì)醇和IL-10等水平[4]，改善術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。還能夠降低急救護理中譫妄的發(fā)生率，降低全身氧耗以及全身和肺動脈阻力，改善左心室收縮和舒張功能。保護外源性兒茶酚胺的血管反應(yīng)性，降低蛋白質(zhì)的分解代謝等，對腎臟具有保護作用。在術(shù)中短時間輸注Dex還可以引起心率的降低和平均動脈壓的升高，降低腦血流量的同時降低腦氧代謝率[5]。

1.2臨床應(yīng)用Dex臨床應(yīng)用于以下方面：①Dex具有預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用，同時可以顯著降低術(shù)后疼痛及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的總量[3]。②鎮(zhèn)靜作用。Dex是重癥監(jiān)護病房的理想的鎮(zhèn)靜輔助藥物，臨床中咪達唑侖與Dex聯(lián)合鼻內(nèi)滴注則可以在滴注后20～30 min內(nèi)產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)靜作用。③清醒氣管插管。丙泊酚和Dex的靶向輸注已經(jīng)逐漸開始用于全身麻醉的清醒氣管內(nèi)插管，Dex在清醒鼻內(nèi)插管中具有一定優(yōu)勢，既能提供良好的鎮(zhèn)靜又不抑制呼吸，還可以抑制唾液分泌。在插管前15 min靜注1.5 μg/kg的Dex可以為清醒經(jīng)鼻插管提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[4]。阿替咪唑可以拮抗Dex的鎮(zhèn)靜作用，但是應(yīng)用后其作用并不能在10 min內(nèi)完全恢復(fù)[5]。另外，Dex還可以作為治療酒精戒斷綜合征的輔助藥物。右旋美托咪定作為一種具有自主神經(jīng)癥狀的潛在輔助劑，可以降低血壓心率，從而使患者更加耐受[7]。

2　Dex在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

在心臟外科手術(shù)中，開胸、患者循環(huán)功能不穩(wěn)定，以及體外循環(huán)、麻醉等均會導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)變化，由此引起器官功能減低甚至衰竭、認知功能障礙，術(shù)后譫妄等并發(fā)癥，影響心臟外科手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)。此外，心臟手術(shù)術(shù)中心血管并發(fā)癥的發(fā)生率很高，使住院時間延長并提高病死率。因此，對心臟手術(shù)的圍術(shù)期管理尤為重要。

2.1冠狀動脈旁路移植冠狀動脈旁路移植是治療冠狀動脈狹窄的有效方法，傳統(tǒng)手術(shù)方式是在體外循環(huán)下進行的。體外循環(huán)導(dǎo)致心肌損傷，使心肌損傷標志物肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)和肌酸激酶MB(Creatinine kinase-myocardial band,CK-MB)水平增加。有報道，3年生存率中，cTnI和CK-MB處于正常水平患者的3年生存率明顯高于cTnI和CK-MB低于閾值的患者[6]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)冠脈移植逐漸被非冠脈旁路移植(Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)所取代。OPCAB可以降低術(shù)后心肌損傷，但不能完全消除。近年研究證實，α2受體激動劑對心臟病患者的心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)的心臟功能具有保護性作用。從大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn),Dex可以降低心臟病患者非心臟手術(shù)中心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。Ren等[8]研究顯示，Dex可以降低OPCAB手術(shù)患者cTnI和CK-MB的離子體水平,以及心肌缺血和心律失常的發(fā)生率，證明Dex對心肌具有保護作用。利多卡因是一種常用的抗心律失常的藥物，很多實驗已經(jīng)證明其對心肌的保護作用，OPCAB術(shù)后靜注利多卡因可以降低心肌損傷[9]。Kim等[10]將利多卡因與Dex進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在OPCAB期間靜注0.3～0.7 g/(kg·h)的Dex并不能降低術(shù)后心肌損傷標志物的水平。因此,關(guān)于Dex對心肌是否有保護作用仍然需要更多的實驗研究來加以證明。OPCAB術(shù)后急性腎功能衰竭是一種嚴重的并發(fā)癥，增加發(fā)病率和死亡率。早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性腎損傷對降低病死率是非常重要的。嗜中性粒細胞相關(guān)載脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是急性腎損傷早期診斷的標志物,其水平升高預(yù)示著腎衰竭。研究表明，Dex可以劑量依賴性地降低NGAL的水平[11]。由此可說明Dex不僅在OPCAB術(shù)后起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還可以預(yù)防術(shù)后急性腎損傷，改善腎功能。

2.2先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)CHD是最常見的新生兒先天性畸形,如法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖等，是新生兒死亡的首要原因，外科手術(shù)是治療CHD的有效方法。有研究表明，在兒童右心室流出道姑息性重建術(shù)中，Dex可以減弱肺動脈反射，顯著改善低氧血癥的發(fā)生[12]。Eraul等[13]關(guān)于Dex對小兒心電圖和心肌電生理作用影響的研究發(fā)現(xiàn)，Dex可以顯著抑制在心電圖上無顯著變化的小兒竇房結(jié)和房室結(jié)功能。交界性異位心動過速常發(fā)生于心臟手術(shù)后，心律失?？梢詫?dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)，嚴重情況下可導(dǎo)致心力衰竭，是升高發(fā)病率和死亡率的主要因素。先天性心臟病術(shù)后快速性心律失常較常見，發(fā)生率可達25%～50%,這些心律失常增加的風險因素包括先前存在的心肌功能障礙，心肌細胞損傷和水腫，大量縫合線，心肌缺血，術(shù)后電解質(zhì)紊亂，和體外循環(huán)相關(guān)的復(fù)雜的操作，相關(guān)的炎癥反應(yīng)和兒茶酚胺的激增。心律失?？梢詫?dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)，嚴重情況下可導(dǎo)致心力衰竭。有研究表明，在CHD術(shù)中應(yīng)用Dex可以明顯降低心動過速的發(fā)生率[14-15]。在CHD術(shù)前用藥可以減輕兒童的焦慮和躁動，臨床上常用咪達唑侖，然而由于其不良反應(yīng)，需要選擇一種不良反應(yīng)較少的替代物。Seyedeh等[16]研究表明，術(shù)前45 min給患兒口服2 μg/kg的Dex可以減少躁動和焦慮，且沒有非常嚴重的并發(fā)癥，同時更加安全有效。

2.3心臟外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥我國每年約有200萬人進行心臟手術(shù)，而心臟瓣膜手術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達30.1%。常見的并發(fā)癥包括術(shù)后譫妄、昏迷、感染以及心腦血管的不良反應(yīng)如永久性或暫時性的中風、圍術(shù)期心肌梗死以及心臟驟停。因此，如何預(yù)防心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥是提高生存率及手術(shù)成功率的重要因素。①預(yù)防腎損傷：心臟手術(shù)急性腎損傷的發(fā)生主要與術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，交感神經(jīng)活動有密切的關(guān)聯(lián)，而Dex可以預(yù)防心臟瓣膜病術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生[17]。②鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用：充足的鎮(zhèn)靜是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提，良好的鎮(zhèn)靜可以降低應(yīng)激反應(yīng)和焦慮的情緒，最終可以改善發(fā)病率和死亡率。咪達唑侖是重癥監(jiān)護病房最常用的鎮(zhèn)靜藥物，但其有一些不利因素，如耐受性引起的劑量增加、戒斷綜合征等。然而將Dex和咪達唑侖同時用于心臟手術(shù)術(shù)后，則可以減少術(shù)后心率以及血清乳酸水平，同時也可以降低咪達唑侖的使用量。心動過緩、低血壓、躁動以及癲疒間等不良反應(yīng)的發(fā)生率很低[18]。③預(yù)防譫妄：心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率在20%～80%之間[19]，譫妄可以導(dǎo)致術(shù)后死亡率、發(fā)病率增加，住院時間延長，也可以引起永久性的認知功能障礙等。Ji等[20]選取了1 134例進行心臟外科手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)后應(yīng)用Dex的實驗組住院時間、術(shù)后30 d以及術(shù)后1年的生存率分別為1.23%、1.76%、3.17%，顯著低于對照組，而術(shù)后整體并發(fā)癥如譫妄的發(fā)生率也有所降低。Dex的推薦用法是在10～20 min內(nèi)給予1 μg/kg的負荷量，然后泵注維持量。但是在輸注負荷量的過程中常發(fā)生低血壓和心動過緩，特別是術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者。為了解決這個問題，Priye等[21]選取了64例心臟外科手術(shù)后的患者，不給予負荷量的Dex，而是持續(xù)輸注12 h、0.4 μg/(kg·h)的Dex，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這樣可以提供更安全有效的鎮(zhèn)痛，降低了麻醉藥的消耗，減少了譫妄的發(fā)生，改善了患者的血流動力學(xué)變化。Dex用于心臟外科手術(shù)可明顯降低術(shù)后發(fā)生譫妄的風險，也可以明顯減低室性心動過速和高血糖的風險，而心動過緩的風險可能增加(2.08)，Dex不會增加低血壓、房顫、術(shù)后惡心嘔吐、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。

3　結(jié)語

作為一種鎮(zhèn)靜和輔助藥物，Dex已經(jīng)在麻醉和危重癥治療中廣泛應(yīng)用，可用于各種臨床操作中，包括腦外麻醉、血管手術(shù)、胃腸內(nèi)鏡檢查、氣管插管以及小兒麻醉。近年來，Dex在心外手術(shù)中的應(yīng)用拓展了其應(yīng)用范疇，為臨床麻醉醫(yī)生提供了更優(yōu)質(zhì)的麻醉管理，為患者提供更舒適的術(shù)后條件。然而目前Dex在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的臨床實驗數(shù)據(jù)仍然不足，關(guān)于Dex對心肌是否有保護作用及其作用機制尚不明確，還有待進一步的研究。

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Recent progress of dexmedetomidine in cardiac surgery

ZHAO Dan-yang,LI Wen-zhi*

(Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

As a new sedative and analgesic drug,dexmedetomidine has been widely used in clinical practices,and has achieved a good effect.In recent years,dexmedetomidine has been found to have an anti-arrhythmic effect and can reduce the cardiac surgery complications.This article aims to summarize the new progress of dexmedetomidine given in cardiac surgery to provide a reference for clinical applications.

Dexmedetomidine;Pharmacological effects;Cardiac surgery;Arrhythmia

2015-12-06

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，哈爾濱 150086

10.14053/j.cnki.ppcr.201609032