神經(jīng)內(nèi)科留置胃管的集束化護(hù)理模式

張　艷，任倩倩，趙玉蘭

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神經(jīng)內(nèi)科留置胃管的集束化護(hù)理模式

張艷，任倩倩，趙玉蘭＊

[關(guān)鍵詞]留置胃管；集束化護(hù)理；神經(jīng)內(nèi)科

集束化護(hù)理，是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)某種問(wèn)題指定的一系列有循證支持的聯(lián)合措施，可以明顯提高護(hù)理效果[1]。神經(jīng)內(nèi)科患者因腦功能障礙，出現(xiàn)意識(shí)障礙或吞咽障礙，為保證營(yíng)養(yǎng)支持，留置胃管成為綜合治療的必要手段。由于清醒患者留置胃管期間飲食形態(tài)的改變，舒適度的改變，心理壓力大；躁動(dòng)患者合作性差，非計(jì)劃拔管率上升；昏迷患者吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失及舌后墜，一次性置管成功率低。在臨床工作中，為減輕患者痛苦，增加舒適度，筆者所在科經(jīng)過(guò)2年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出一套留置胃管患者的集束化護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　加強(qiáng)在院教育，強(qiáng)化患者防脫管意識(shí)

責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師共同評(píng)估患者，在患者意識(shí)清楚，病情許可的情況下及早行吞咽功能評(píng)定。運(yùn)用GUSS（gugging swallowing screen，GUSS）吞咽功能評(píng)估表[2]，重度吞咽障礙患者及時(shí)予鼻飼飲食，醫(yī)師下達(dá)鼻飼管置管醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行留置胃管的意義、重要性、操作中配合要點(diǎn)及留置胃管期間防脫管注意事項(xiàng)等健康教育。告知患者及家屬留置胃管期間切勿從口腔進(jìn)食，管飼食物均由護(hù)士從胃管注入。鼻飼管置管后，患者床頭懸掛防脫管標(biāo)識(shí)，責(zé)任護(hù)士填寫導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估單，并告知患者及家屬存在的危險(xiǎn)因素。在留置胃管期間，責(zé)任護(hù)士每天動(dòng)態(tài)、連續(xù)觀察評(píng)估患者，并按導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估單的要求進(jìn)行記錄。待患者意識(shí)清楚，經(jīng)GUSS評(píng)估吞咽障礙明顯改善，在護(hù)士監(jiān)護(hù)下方可經(jīng)口腔少量緩慢進(jìn)食?？谇贿M(jìn)食2～3 d，無(wú)嗆咳，可拔出胃管。

2　提高患者舒適度

2.1胃管的選擇呂霞等[3]研究表明，硅膠胃管在胃內(nèi)留置時(shí)間最好不超過(guò)3 w，同時(shí)建議留置2 w以上的硅膠胃管如發(fā)生部分脫出時(shí)不要原管回納，應(yīng)重新更換胃管，以避免過(guò)硬的胃管損傷消化道。因此，筆者所在科選用管道透明、管壁柔軟，對(duì)患者刺激性小的F16一次性硅膠胃管，留置時(shí)間為21d。

2.2改進(jìn)置管方法臨床實(shí)踐中傳統(tǒng)采用半坐臥位置管法[4]，筆者所在科嘗試采用誘導(dǎo)吞咽置管法[5]，一次性置管成功率明顯提高。

2.3改進(jìn)胃管固定方法清潔鼻翼，干燥后涂皮膚保護(hù)劑，采用無(wú)張力粘貼法將L型導(dǎo)管固定裝置（蘇州金保利生產(chǎn)）鼻形部粘貼于鼻翼，尾部環(huán)繞胃管粘貼數(shù)周。該敷料根據(jù)鼻部的外形設(shè)計(jì)，棕黃色，美觀大方，符合部分患者心理與靈性的護(hù)理要求；采用棉布背襯，透氣性好，且殘膠少，不易發(fā)生皮膚刺激、過(guò)敏、接觸性皮炎等不良反應(yīng)。胃管末端接肝素帽，改變傳統(tǒng)使用紗布包扎的方法，既清潔衛(wèi)生又避免重力對(duì)胃管的牽拉。將胃管從枕后繞頭一周于耳廓前后用3M膠布固定，既能防止胃管脫落，胃管又順應(yīng)鼻腔的自然彎曲，減少胃管對(duì)鼻黏膜的刺激，增加患者的舒適感。

2.4合理有效約束肢體據(jù)報(bào)道，未采取有效地肢體約束是導(dǎo)管脫出的常見(jiàn)原因，因此對(duì)于高危拔管傾向患者、躁動(dòng)不安患者，應(yīng)向家屬說(shuō)明肢體約束的必要性，以取得其理解。同時(shí)密切觀察約束情況，避免約束帶過(guò)松或過(guò)緊?；颊咭馔獍喂芏喟l(fā)生在夜間，錢淑清[6]研究建議，所有拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者在拔管高危時(shí)段（6：00～8：00，23：00～2：00）應(yīng)用約束帶將患者功能正常的上肢固定在手部附近的床沿，松緊度以放入1個(gè)手指、患者移動(dòng)軀體后手指不能觸及胃管為宜。值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察管道的固定情況及患者肢體受壓情況。

2.5有效鎮(zhèn)靜通過(guò)所有的約束、宣教等措施后，患者仍然處于躁動(dòng)、無(wú)法配合之中時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜。

2.6心理護(hù)理留置胃管是一項(xiàng)介入性操作，難免造成患者鼻咽部不適，使患者咽部疼痛，分泌物增多，排痰困難等，患者常常不能耐受而出現(xiàn)拔管現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法，并采取護(hù)理措施減輕患者的不適。

2.7口腔護(hù)理用益口含漱液漱口1次/4h；經(jīng)常用溫水棉簽濕潤(rùn)口腔及口唇；吞咽少量溫開(kāi)水潤(rùn)喉。

2.8鼻腔護(hù)理棉簽清潔鼻腔，去除分泌物2次/d。少量液狀石蠟潤(rùn)滑鼻腔。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減輕咽部不適，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣清新，溫度18～22℃，濕度50％～60％之間，避免黏膜干燥。

2.9高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作（1）翻身及搬運(yùn)患者時(shí)如解開(kāi)約束帶，由專人握住患者雙手，避免患者自行拔管。（2）留置胃管長(zhǎng)度做好標(biāo)記，班班床旁交接。（3）進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，先評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，避免意外脫管。（4）鼻飼必須由護(hù)士完成。

3　吞咽障礙的評(píng)估及康復(fù)

3.1GUSS篩查[2]雖然吞咽障礙的評(píng)估已被納入指南，但評(píng)估方法尚無(wú)定論。目前國(guó)內(nèi)常用的床邊評(píng)估方法為洼田飲水試驗(yàn)，但方法較粗糙，而GUSS操作簡(jiǎn)單，在給出具體評(píng)分的同時(shí)，讓受試者和測(cè)試者直觀地看到吞咽障礙的程度及應(yīng)該采取什么樣針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。

3.2早期康復(fù)護(hù)理（1）指導(dǎo)患者作舌部前伸、后縮及側(cè)方擺動(dòng)及舌背卷曲運(yùn)動(dòng)，可將勺放于口唇上、下、左、右位置，鼓勵(lì)患者舌外伸舔勺，指導(dǎo)患者做鼓鰓、齜牙、深呼吸，咀嚼動(dòng)作訓(xùn)練。（2）咽部冷刺激及空吞咽。即用冰冷的棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后做空吞咽動(dòng)作。（3）頸部放松運(yùn)動(dòng)。頭部向右-左-上仰等循環(huán)動(dòng)作。（4）攝食訓(xùn)練。當(dāng)患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，GUSS評(píng)分＞5分再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。①進(jìn)餐環(huán)境與體位。環(huán)境安靜、整潔，使患者注意力集中，具備急救條件的吸引器及具有急救知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。盡量取坐位（身體可前傾30°），不能坐者抬高床頭30～60°，墊好患者肢體，肩部抬高，喂食者立于患者健側(cè)。②飲食指導(dǎo)。食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度及階段選擇。正常人一口量約為20 ml，對(duì)吞咽障礙患者一般從少量（3～4 ml）開(kāi)始。以薄淺小勺取3～4 ml食物置于患者健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，確認(rèn)患者安全吞咽，再空咽一口后，方可喂食。對(duì)GUSS評(píng)分10～14分者，給予無(wú)須咀嚼的醬泥樣食物，如香蕉泥、厚米糊、果醬等，不能飲水；GUSS評(píng)分15～19分者，給予半流質(zhì)食物，如爛面條、泡饅頭、八寶粥等，可少量、緩慢飲水；吞咽功能正常者仍需觀察進(jìn)食情況[7]。

3.3其他輔助康復(fù)方法在藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，可加用高壓氧治療[8]。

集束化護(hù)理是“捆綁式”措施，強(qiáng)調(diào)全面實(shí)施，并且對(duì)選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護(hù)理模式中的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行，從而進(jìn)行持續(xù)、有效地干預(yù)。通過(guò)對(duì)留置胃管的患者實(shí)施集束化護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士對(duì)胃管的安全管理、舒適護(hù)理方法、吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)更加了解，與患者及家屬交流的深度及廣度加深，患者及家屬對(duì)留置胃管期間的注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法更加明了，患者的滿意度提高，護(hù)理質(zhì)量得以提高。

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[2015-10-16收稿，2015-11-14修回]

[本文編輯：張鴻瑫]

個(gè)案與短篇

[中圖分類號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.029

[作者單位]271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（張艷，趙玉蘭）；266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院（任倩倩）

[通訊作者]趙玉蘭，Email：yy882yl@sina.com