孫志廣教授治療膽石癥臨床經(jīng)驗(yàn)

郭晨?！O志廣

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(南京210029)

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孫志廣教授治療膽石癥臨床經(jīng)驗(yàn)

郭晨希孫志廣△

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(南京210029)

摘要膽石癥是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。孫志廣教授善于運(yùn)用中藥治療肝膽系病癥，其通過(guò)分析膽石癥的病因病機(jī)，常將膽石癥分為實(shí)熱型、氣滯型與濕熱型3型，分別以通腑泄熱，疏肝利膽，清化濕熱立法。孫教授認(rèn)為膽道阻塞，氣機(jī)失調(diào)，是病機(jī)關(guān)鍵，喜用陳皮-枳殼條暢氣機(jī)，濕熱為重要病理因素，器重黃芩-柴胡藥對(duì)，并適當(dāng)加用臨床與實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)具有良好排石及溶石效果的藥物，療效顯著。

主題詞膽石癥/中西醫(yī)結(jié)合療法中醫(yī)師@孫志廣

孫志廣是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床消化科診療及科研工作30余年，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病，療效顯著，現(xiàn)僅就孫教授對(duì)膽石癥的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

膽石癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石的疾病。該病臨床表現(xiàn)及體征呈現(xiàn)多樣化，大部分膽結(jié)石患者沒(méi)有癥狀，因結(jié)石引起膽道感染與否，膽道梗阻的部位和程度不同，臨床表現(xiàn)各異[1]。膽石癥的發(fā)生與患者飲食、種族、遺傳、地理等因素相關(guān)，各年齡階段均可發(fā)生[2]。調(diào)查表明，目前我國(guó)膽石癥的發(fā)病率為9% ～10% 。隨著人口的老齡化，飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽石癥的發(fā)病率近年來(lái)在我國(guó)呈逐年升高的趨勢(shì)。西醫(yī)治療膽石癥方式單一，主要以手術(shù)治療為主[3],但術(shù)后會(huì)引起腹瀉、膽汁反流性胃炎等生理障礙。對(duì)于不適合手術(shù)者以內(nèi)科治療保守治療為主,但西藥的治療效果尚不令人滿意，且療程較長(zhǎng)，難以達(dá)到預(yù)防和長(zhǎng)期治療的目的。有鑒于此，孫老師在臨床中用中醫(yī)藥治療膽石癥，療效顯著。

1病因病機(jī)膽石癥中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)雖無(wú)該病的專門記載，據(jù)其癥狀屬 “脅痛”、“腹痛”“黃疸”、“膽脹”范疇。該病的發(fā)生多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、寒溫不適、感受外邪、蟲(chóng)積等導(dǎo)致。情志抑郁，肝氣郁滯，或惱怒傷肝，肝失條達(dá)，肝膽疏泄失常，日久郁而化熱結(jié)成砂石。過(guò)食甘肥，易釀生濕熱，濕熱內(nèi)積蘊(yùn)于肝膽，久煎成石；感受寒邪或蟲(chóng)積,導(dǎo)致氣郁血積，氣血運(yùn)行不暢，遇于肝膽，膽失通降，濕熱不化，膽液久瘀不暢而凝結(jié)形成砂石[4]。孫師認(rèn)為該病與肝、膽、脾、胃關(guān)系密切，病位在膽，涉及肝、脾、胃。膽腑宜利、宜通，若膽氣郁結(jié)則病發(fā)。膽附著于肝，肝主疏泄，膽之通降和順與否依賴于肝氣的疏泄條達(dá)，若肝氣郁滯，疏泄不暢，則膽汁的貯藏和排泄失常，出現(xiàn)脅下疼痛，腹脹，泄瀉，食欲減退等癥，故治療時(shí)需以清利疏泄為原則，且疏肝宜柔潤(rùn)，防止疏泄太過(guò)傷及肝陰。膽與脾胃息息相關(guān)，脾主升清，胃主降濁，膽受脾胃運(yùn)化營(yíng)養(yǎng)培植，而膽汁對(duì)脾胃功能亦有促進(jìn)作用，若脾胃虛弱，運(yùn)化不利，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆則膽汁隨之上逆。因此，孫老師強(qiáng)調(diào)，臨證苦寒攻逐之劑不宜多用，否則易損傷脾胃，影響患者體質(zhì)。

2用藥經(jīng)驗(yàn)2.1辨證特色臨床中分3型辨治，分別為：實(shí)熱證、氣滯證、濕熱證。孫教授認(rèn)為，膽石癥的辨治分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，急性發(fā)作期多表現(xiàn)為實(shí)熱癥：癥見(jiàn)右脅痛，伴有發(fā)熱、惡寒，腹痛拒按，口干口苦，小便黃，大便秘結(jié)，舌苔黃燥，舌質(zhì)紅絳，脈滑數(shù)。治當(dāng)通腑泄熱，清肝利膽，大柴胡湯加減治之。 “六腑以通為用”，瀉下通腑，少陽(yáng)能和，通腑蕩滌使邪熱下泄，通則不痛。穩(wěn)定期則以氣滯證及濕熱證為主。氣滯證：癥見(jiàn)右脅疼痛，連及后肩背，胸悶暖氣，口干口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦，多屬膽囊結(jié)石，遇情志抑郁或惱怒加重，治當(dāng)疏肝利膽，用柴胡疏肝散加減。濕熱證：癥見(jiàn)右脅脹痛，可見(jiàn)黃疸，胸惡心嘔吐，痞滿納呆，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，治擬清化濕熱兼以疏利。用半夏瀉心湯、茵陳胃苓湯加減治之。上方根據(jù)不同見(jiàn)證分別施用,若兩證均見(jiàn),如脾虛濕熱夾有氣滯或?qū)崯嵴?，則以清化濕熱的同時(shí)加以理氣或通腑法治之。

2.2用藥特色孫老師認(rèn)為，膽石癥的發(fā)病主要是因?yàn)楦鞣N致病因素影響到膽腑的“中清不濁”、“通降下行”，使膽氣郁滯，濕熱熏蒸日久，導(dǎo)致膽石。結(jié)石阻塞膽道后，氣機(jī)阻滯加重,使病理變化愈發(fā)強(qiáng)烈，臨床上表現(xiàn)為脅痛等癥狀。因而，膽道阻塞，氣機(jī)失調(diào)，是膽石癥的病機(jī)關(guān)鍵，故理氣調(diào)膽為重要治法。擅長(zhǎng)用枳殼、陳皮調(diào)暢氣機(jī)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，枳殼具有興奮膽囊平滑肌作用,促進(jìn)膽囊收縮蠕動(dòng),同時(shí)松弛奧狄氏括約肌，從而促進(jìn)排石；陳皮對(duì)胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用，既能興奮亦能抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)腺體分泌消化液，通過(guò)加快胃腸動(dòng)力促進(jìn)胃排空，利膽作用明顯[5]。另有研究表明，在藥對(duì)陳皮-枳殼揮發(fā)油中產(chǎn)生了比單味藥的揮發(fā)油中多16個(gè)新的組分(揮發(fā)油是該藥對(duì)的藥效物質(zhì)之一)，可能是由于二個(gè)單味藥在配伍合煎時(shí)發(fā)生了物理變化或化學(xué)反應(yīng)，增強(qiáng)了該藥對(duì)理氣調(diào)中的功效。在結(jié)石形成過(guò)程中，濕熱始終是不可忽視的病理因素，孫老師認(rèn)為，清熱化濕應(yīng)遵循“清熱勿過(guò)寒,化濕防辛燥”的原則,選用生地黃、黃連、黃芩、金錢草、蒲公英、梔子等。黃芩為膽經(jīng)氣藥，且黃芩可配伍柴胡以達(dá)疏肝解郁、清泄肝膽的功效。柴胡和解退熱，透泄半表半里之邪，使邪從外解；黃芩清熱瀉火，清泄半表半里之熱，使邪從內(nèi)瀉。兩藥合用,一升清陽(yáng)，一降濁陰，使升陽(yáng)而不助熱，降濁而不郁遏，融疏清升降于一體,相輔相成,以調(diào)肝膽之樞機(jī)。同時(shí)孫師指出，“濕熱之邪”雖為重要病理因素，但病程亦中可兼有痰阻、脾虛、肝郁、血瘀等，故辨治時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待，清化濕熱的同時(shí)要兼顧健脾和胃、化痰散結(jié)、疏肝理氣、活血化瘀等。通腑攻下法是最為直接的利膽之法，孫教授常用藥如金錢草、茵陳蒿、雞內(nèi)金、海金砂等，臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究表明，該藥一方面有利于排出結(jié)石，同時(shí)又可緩解和改善炎癥引起的臨床癥狀,減輕患者痛苦。 總之，應(yīng)盡早遏制病情，防止結(jié)石呈現(xiàn)由小到大，由少到多的變化，同時(shí)注意調(diào)理兼證。此外，孫老師很重視對(duì)患者生活、飲食調(diào)攝的指導(dǎo)。囑患者盡量少食高脂肪、高膽固醇的食物，飲食以清淡易消化為佳，力求做到情緒輕松，精神愉悅，方可使肝膽氣機(jī)升降有序, 健運(yùn)復(fù)常。

3病案舉例羅某，男，45歲，職員，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽囊炎、膽石癥，治療2周后，癥狀有所緩解，醫(yī)生建議手術(shù)治療，患者拒絕，要求內(nèi)科保守治療出院，期間癥狀反復(fù)，遂來(lái)我院門診中藥治療。現(xiàn)癥：右脅疼痛，連及后背及右肩，善太息，無(wú)發(fā)熱，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦。查體：腹平軟，右上腹有輕壓痛，墨菲氏征(+)；證屬氣滯證兼有濕熱證，治擬理氣止痛，清化濕熱。方選柴胡疏肝散加減：郁金20g，延胡索、金錢草各30g，黃芩、赤芍、生地黃、炒白芍各12g，片姜黃15g，陳皮、枳殼、雞內(nèi)金、川樸、醋柴胡、薄荷各10g。7劑,分早、晚水煎溫服，輔以利膽化石丸。7d后復(fù)診，患者述服藥3d后，右脅、后背疼痛減輕,5d后諸癥皆除。囑續(xù)服原方14d,以鞏固療效，并囑合理飲食，少食甘肥酒辛，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)。2月后因他病來(lái)診，自述疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:本病例膽石癥，證見(jiàn)右脅疼痛，善太息，苔薄黃，脈弦，屬氣滯之象，兼有肝膽濕熱。方中赤芍、生地黃、薄荷清肝利膽，化痰行瘀，透郁瀉火；金錢草清熱祛濕同時(shí)滑利通竅利濁；枳殼、陳皮疏肝膽之氣，以促膽汁正常排泄，順胃腸之氣，以助肝膽之氣暢通無(wú)阻，兩者配柴胡、郁金、延胡索、片姜黃使理氣止痛上下通達(dá)，激活氣機(jī)升降，使結(jié)石易于排出；片姜黃、延胡索活血行氣以助氣之暢通，氣行則血行，緩解疼痛。川樸，味苦，溫亦可以燥濕，苦以下氣，用于清中焦?jié)駸?；白芍有柔肝之功效，亦能減輕疼痛；雞內(nèi)金消食健胃，通淋化石，配合金錢草，清熱利濕功效倍增。黃芩配伍柴胡如上所述，疏透和解，清散降逆，調(diào)肝利膽。諸藥合用，切中病機(jī)，其效尤佳。

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(收稿2016-01-14；修回2016-01-29)

Experiences of Prof.Sun Zhi-guang on the treatment of cholelithiasis The First Clinical Medical College of Nanjing University of

Traditional Chinese Medicine(Nanjing 210029 )

Guo ChenxiSun Zhiguang

ABSTRACTCholelithiasis is a common diseases of the digestive system. Professor Sun Zhiguang is good at hepatobiliary disorders using traditional Chinese medicine. Cholelithiasis often be divided into excessive heat type，qi stagnation type and damp-heat type by analyzing its etiology and pathogenesis, and it can be treated by purging fu-organs to eliminate heat, soothing liver-gallbladder and clear heat and transform dampness respectively. In Sun Zhi-guang professor’s opinion，The key of pathogenesis is the obstruction of biliary tract and disorder of qi activity，preferred Pericarpium citri reticulatae-Fructus aurantii in the treatment of qi-dynamic disorders．Hot and humid are important pathological factors, he think highly of Radix bupleuri and Scutellaria baicalensis georgi. Meanwhile, add the drug appropriately which has good effect on remove and dissolve stone and the effect has been demonstrated by clinical and experimental study. The satisfactory efficacy has been achieved．

KEY WORDSCholelithiasis/integrated therapy Traditional Chinese physicians@Sun Zhiguang

通訊作者：△ 南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210029 )

【中圖分類號(hào)】R364.25

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.044

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·