老年瓣膜疾病合并冠心病同期手術(shù)的圍術(shù)期護理

陳 霞, 劉 貞, 王潔媛 , 楊靜雯

(1. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 泰州, 225300;2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院 心外科, 上海, 200032)

?

老年瓣膜疾病合并冠心病同期手術(shù)的圍術(shù)期護理

陳 霞1, 劉 貞1, 王潔媛2, 楊靜雯1

(1. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 泰州, 225300;2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院 心外科, 上海, 200032)

冠狀動脈旁路移植; 瓣膜置換; 老年人; 圍術(shù)期; 護理

冠心病合并瓣膜疾病的發(fā)病率逐年上升，治療方法多采用同期施行心臟瓣膜置換及冠狀動脈旁路移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、愈合慢，尤其是高齡患者全身器官功能減退，病程長，病情復雜，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥也較一般人群有所增加[1-2]，這對護理工作提出了更高的要求。2010年1月—2015年12月科室共收治65歲及以上同期施行心臟瓣膜置換及冠狀動脈旁路移植術(shù)患者14例，現(xiàn)將本組臨床特點及圍術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

14例患者中男10例，女4歲，年齡65～78歲，平均(69±8.3)歲; 其中不穩(wěn)定性心絞痛6例，無心絞痛癥狀者3例，穩(wěn)定性心絞痛4例，陳舊性心肌梗死1例; 合并二尖瓣病變4例，主動脈病變6例，雙瓣病變4例; 伴有高血壓5例，糖尿病4例、腎功能不全3例，重度肺功能不全者2例，左室功能減退(EF<0.40)3例。術(shù)前冠脈造影提示1支病變6例, 2支病變6例, 3支及以上病變例2例。心功能Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。

1.2 手術(shù)情況

手術(shù)均在全麻中低溫體外循環(huán)下進行，在并行循環(huán)下明確靶血管吻合處，停跳或不停跳冠脈旁路移植遠端吻合，冠脈近端吻合順序完成操作。需探查二尖瓣的經(jīng)右房-房間隔探查，同時探查并處理三尖瓣。盡可能使用動脈橋血管即左乳內(nèi)動脈-前降支吻合，余采用大隱靜脈橋遠端吻合，先吻合回旋支及右冠狀動脈，再吻合對角支及前降支。瓣膜置換后再行橋近端吻合。主動脈阻斷時間56～178 min，平均79 min。全組置換瓣膜18只，其中機械瓣12只，生物瓣6只。搭橋支數(shù)1、2、3支及以上分別為6、6和2例。

2 結(jié) 果

全組死亡1例。術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭1例，肺部感染例9例，腎功能不全4例。術(shù)后呼吸機平均使用時間26～45 h，患者心功能均較術(shù)前明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，順利出院。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前心理護理及健康宣教: 65歲以上的老年患者由于全身各器官功能的減退，多伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病。術(shù)前完成相關(guān)的輔助檢查，針對患者具體的病情，提出精準護理策略，充分做好圍術(shù)期護理[3]。由于患者病史普遍較長，基礎疾病多，心理負擔重，加之對健康的渴望強烈。入院后要了解患者的具體情況及需求，進行個性化的入院宣教，減輕心理負擔，使之增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 術(shù)前基礎疾病護理: 針對患者不同的基礎疾病進行不同的術(shù)前準備。肺功能差者，入院即給予肺功能鍛煉，如爬樓梯、指導練習深呼吸、有效咳嗽、使用呼吸訓練器等，術(shù)前常規(guī)給予霧化吸入, 2次/d, 以控制肺部感染。合并糖尿病者給予個體化的飲食指導，保證低鹽、低脂，常規(guī)口服酸奶，補充能量，促進腸道功能恢復，以減少便秘，降低心血管事件發(fā)生率。

3.1.3 術(shù)前心功能準備: 常規(guī)予以強心利尿營養(yǎng)心肌的處理，根據(jù)患者心功能進行術(shù)前準備，應用極化液增加心功能儲備及利尿藥減輕心臟負荷，適當補充鉀; 對于心絞痛頻發(fā)患者，可靜脈泵入硝酸甘油; 心功能差的患者除了適當給予強心藥物，術(shù)前更應注意避免心絞痛和心肌梗塞的發(fā)生，必要時可以采用硝酸甘油或者單硝酸異山梨酯持續(xù)泵入。同時口服小劑量抗凝藥，術(shù)前3天改為低分子肝素皮下注射。

3.1.4 手術(shù)前?？谱o理: 病程較長患者特別是糖尿病患者多伴有嚴重周圍動脈硬化，嚴重者可能有血管閉塞。因一般選用乳內(nèi)及大隱靜脈為移植血管，故術(shù)前靜脈輸液及檢查一律選用上肢靜脈，嚴格禁止通過下肢靜脈注射或滴注。同時做好患者移植血管區(qū)的皮膚護理，嚴防移植血管區(qū)皮膚擦傷，影響手術(shù)時血管的供給。術(shù)前1天需與患者進行充分的術(shù)前溝通，對術(shù)后的器官插管如導尿管、胸腔引流管及深靜脈置管進行詳細講解，指導患者及其家屬配合醫(yī)護人員治療護理。手術(shù)當天監(jiān)護室除進行常規(guī)準備外，還要根據(jù)患者具體狀況備好可能會用到的特殊儀器，如主動脈內(nèi)球囊反搏機(IABP)、血液制品和特需藥物等。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 呼吸道管理: 本組患者術(shù)后需常規(guī)行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，進ICU后需正確調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)，并根據(jù)患者情況隨時調(diào)整，密切監(jiān)測患者呼吸頻率和血氧飽和度，定期復查血氣分析，及時吸盡氣道分泌物。術(shù)后一般使用呼吸末正壓通氣，呼吸末氣道壓一般控制在4～8 mmHg, 以預防發(fā)生呼吸衰竭，術(shù)后根據(jù)情況相對延長輔助呼吸時間，并選擇有效抗生素控制肺部感染，減少呼吸道分泌物[4]。全組共計發(fā)生肺部嚴重肺部感染9例，脫機困難3例。1例行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，于術(shù)后第6天順利脫機。

3.2.2 心功能監(jiān)護: 嚴密監(jiān)測各血流動力學指標，持續(xù)心電監(jiān)測，根據(jù)術(shù)前患者心肌缺血的部位正確選擇監(jiān)護導聯(lián)，避開心前區(qū)，密切觀察ST 段和T 波的改變，及時發(fā)現(xiàn)新的梗塞。臨時起搏器置入患者需將起搏器備在床旁，并處于功能狀態(tài)，一般調(diào)整控制心室率80～110 次/min, 心室率過慢或過快將直接影響冠狀動脈的血液供應，嚴重時導致心肌缺氧。特別是房顫心律，不僅會降低心輸出量，同時也增加心肌耗氧量。術(shù)后一般先將容量負荷調(diào)整到最佳水平時再調(diào)整后負荷，在此基礎上再使用血管活性藥物或者其他輔助手段。術(shù)后維持血壓100～110 mmHg, 平均動脈壓80 mmHg, 中心靜脈壓8～15 mmHg。用微量輸液泵控制全部血管活性藥物，以保證用藥準確性，密切觀察患者的用藥反應，根據(jù)患者情況及時調(diào)整藥量[5]。

3.2.3 引流管的管理: 瓣膜置換同期搭橋手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，轉(zhuǎn)機時間相對較長和應用肝素偏多，加上基礎疾病多，經(jīng)常會引起術(shù)后引流液偏多。因此心包縱隔引流管的觀察與管道護理尤為重要，需妥善固定，定時擠壓引流管，保持通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，結(jié)合生命體征判斷有無活動性出血或心包填塞。如有異常及時向醫(yī)師反映，及時復查ACT, 必要時追加魚精蛋白或及時補充新鮮血漿或者冷沉淀。

3.2.4 腎功能的維護與血糖的監(jiān)測: 術(shù)后患者易出現(xiàn)腎功能不全，應定期抽查腎功能及電解質(zhì); 糖尿病患者2 h測血糖1次，根據(jù)血糖水平采用不同方法控制血糖水平，控制血糖在4.0～8.0 mmol/L。密切觀察尿量，保持尿量在每小時千克體質(zhì)量1 mL。如出現(xiàn)少尿、高鉀血癥、嚴重的代謝性酸中毒、利尿劑抵抗伴容量過負荷，應及時分析原因，停用腎毒性藥物，積極采取透析治療。早期透析能夠及時糾正水電解質(zhì)紊亂，清除炎癥因子，減輕心臟負荷改善心功能，減輕肺水腫，避免多臟器的損傷[6]。本組術(shù)前有3例合并腎功能不全者, 2例術(shù)后及時行床旁血液透析，恢復良好。

3.2.5 術(shù)后抗凝: 換瓣同期行冠狀動脈旁路移植的患者術(shù)后抗凝更加比單純換瓣患者重要，在循環(huán)穩(wěn)定，引流液減少后即開始抗凝。科室自制了口服抗凝藥物監(jiān)測記錄本，加強對抗凝藥物的護理，以減少橋路堵塞及抗凝不足引起的并發(fā)癥。

3.2.6 皮膚護理: 使用主動脈內(nèi)球囊反搏或者帶氣管插管的患者因活動受限，易出現(xiàn)皮膚受壓及靜脈血栓形成，因此除常規(guī)使用氣墊床外，病情平穩(wěn)后應早期協(xié)助翻身，皮膚發(fā)紅時予以3 M泡沫貼保護，做好下肢踝泵運動和橋式運動的鍛煉。保持取血管肢體傷口的清潔、干燥，密切觀察肢體末梢動脈搏動和皮膚顏色和溫度，嚴防皮膚壞死。

[1] 李細森, 鄭寶石. 心臟瓣膜置換術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期的護理[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學, 2014, 9(5): 624-625.

[2] Seipelt R G, Schoendube F A, Vazquez-Jimenez J F, et al. Combined mitral valve and coronary artery surgery: ischemic versus non-is-chemic mitral valve disease[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20(2): 270-275.

[3] 安麗惠, 黃曉明. 36例瓣膜置換同期冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的護理[J]. 現(xiàn)代護理, 2002, 8(12): 929-930.

[4] 龔婷, 云鵬, 游永浩. 糖尿病患者冠脈搭橋圍術(shù)期強化血糖控制的護理[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(22): 2044-2015.

[5] Rahimtoola SH. the year in valvular heart disease[J]. J Am Coll cardiol, 2007, 49(3): 361-374.

[6] Straubu J, Huwer H, Petzold T, et al. Preservation of?the mitral subvalvular apparatus in?multiple?valve?procedures[J]. J?Heart Valve Dis, 1995, 4(5): 477-483.

2016-09-15

楊靜雯, E-mail: yjw1964@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)24-160-02

10.7619/jcmp.201624061