急性膽源性胰腺炎96例治療分析

薛文波, 王一波, 丁 蔚, 徐學(xué)忠, 孫亞偉, 譚玉林

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

?

急性膽源性胰腺炎96例治療分析

薛文波, 王一波, 丁 蔚, 徐學(xué)忠, 孫亞偉, 譚玉林

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

急性膽源性胰腺炎; 外科手術(shù); 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù); 個體化治療

急性膽源性胰腺炎(ABP)是中國最常見的急性胰腺炎類型，約占中國急性胰腺炎的75%, 如不積極治療易發(fā)展為急性重癥胰腺炎。本研究對本院2007年1月—2014年12月收治的96例急性膽源胰腺炎患者進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)治療膽源性胰腺炎的臨床效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2007年1月—2014年12月共收治96例急性膽源性胰腺炎患者，其中男40例，女56例，年齡28～90歲，平均65歲?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，體征表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部隆起飽滿，右上腹及中腹部有壓痛、反跳痛。血、尿淀粉酶升高，部分患者伴有總膽紅素以及直接膽紅素明顯升高。所有患者均有彩色超聲、CT或者M(jìn)RI檢查，影像學(xué)檢查提示膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石57例，單純膽總管結(jié)石10例，單純膽囊結(jié)石22例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石7例，其中88例患者膽總管直徑>1.0 cm, 76例提示胰腺有水腫伴滲出及胰周積液。按照中國急性胰腺炎診治指南[4]的分類：輕癥急性胰腺炎23例，中度重癥急性胰腺炎42例，重癥急性胰腺炎31例。

1.2 治療

非手術(shù)治療共36例。采用的保守治療方法有: ① 予以吸氧、禁食、胃腸減壓、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素來抑制胰酶和胃酸的分泌及合成。② 糾正酸堿失調(diào)，維持水電解質(zhì)平衡，維持有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，防治休克。③ 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)行合理的容量治療，使用可以通過血胰屏障的抗菌藥物防治感染。對于腹脹明顯的患者予以支持對癥治療，重要臟器的功能予以保護(hù)和監(jiān)測。④ 嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如果出現(xiàn)持續(xù)的畏寒、高熱，黃疸進(jìn)行性加重、腹膜炎體等急性化膿性膽管炎癥狀時，或者CT或者M(jìn)RI提示胰腺滲出逐漸增加，壞死范圍增大，應(yīng)急診手術(shù)治療。

手術(shù)治療共60例。手術(shù)方式采用開腹手術(shù)(包括腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù))以及腹腔鏡、內(nèi)鏡兩種微創(chuàng)方法。32例行急診開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式為膽囊切除+膽總管探查或切開取石+T管引流術(shù)+胰腺包膜切開引流術(shù)，有胰腺出血壞死者清除壞死組織及感染病灶，同時予以胰周多處放置腹腔引流管。28例行急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)+內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD), 在急性胰腺炎緩解大約1周后，行開腹或者腹腔鏡手術(shù)，行單純膽囊切除術(shù)16例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查或切開取石+膽總管一期縫合5例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查或者切開取石+T管引流術(shù)7例。

2 結(jié) 果

非手術(shù)治療36例，死亡2例，其中34例患者經(jīng)過1～2周的保守治療后，患者的上腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等癥狀消失，體溫、外周血白細(xì)胞以及血、尿淀粉酶值恢復(fù)正常，腹部CT檢查胰腺水腫明顯消退，胰周滲出液基本吸收，胰腺形態(tài)恢復(fù)正常。2例死亡患者均為高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病，最終死于多器官功能衰竭。手術(shù)治療60例中發(fā)生的并發(fā)癥有切口感染、裂開、膽漏、出血、胰腺假性囊腫形成等，予以處理后恢復(fù)出院。死亡2例，均為重癥急性胰腺炎，行急診行膽囊切除+膽總管探查或切開取石+T管引流術(shù)+死者清除壞死組織+腹腔引流術(shù), 1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔嚴(yán)重感染，進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。1例并發(fā)腹腔間隔室綜合征，導(dǎo)致急性腎功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征而死亡。

3 討 論

急性膽源性胰腺炎指的是膽管結(jié)石、炎癥等膽管疾病或膽管結(jié)構(gòu)異常所致的急性胰腺炎，在臨床較為常見，其發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)[-2]: ① 膽道感染后引起膽囊收縮與Oddi括約肌開放運(yùn)動不協(xié)調(diào)，使膽汁排出障礙。也可能是膽管梗阻致使膽管感染時，細(xì)菌及其毒素經(jīng)淋巴回流進(jìn)入胰腺，從而誘發(fā)胰腺炎。② 膽囊內(nèi)或者肝內(nèi)細(xì)小的結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，從而導(dǎo)致膽管和胰管共同通道阻塞，繼而引起膽汁向胰管逆行及胰管高壓并激活胰酶，產(chǎn)生自我消化引起胰腺炎。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組關(guān)于急性胰腺炎的分級標(biāo)準(zhǔn)為輕癥急性胰腺炎(MAP), 中重癥急性胰腺炎(MSAP), 重癥急性胰腺炎(SAP)[3]。本研究中急性膽源性胰腺炎也按照此類分法。

急性膽源性胰腺炎的治療可分為非手術(shù)治和手術(shù)治療兩種，本研究中根據(jù)是否梗阻來確定治療方式。對于無梗阻型或者直接膽紅素和間接膽紅素升高不明顯的急性胰腺炎(不超過正常值的2倍)采用非手術(shù)治療，一般治療包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，同時包括液體的復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡、器官功能的維護(hù)治療、營養(yǎng)支持、抗生素應(yīng)用、中藥治療等[4]。對于一些有基礎(chǔ)疾病的重癥胰腺炎患者，上述臨床措施非常重要。本組病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)非手術(shù)患者中的2例死亡患者均死于急性腎功能衰竭和急性急性呼吸窘迫綜合征等多個臟器的功能衰竭。對于梗阻型急性膽源性胰腺炎患者，作者采取手術(shù)治療，包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)，盡早解除梗阻。外科手術(shù)方式包括：單純膽囊切除，膽總管探查或切開取石+T管引流，胰腺包膜切開引流，胰腺壞死組織清除術(shù)，腹腔灌洗引流，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查結(jié)果施行，可通過開腹或者腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)鏡治療包括早期行ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)[5-6]。

本組60例手術(shù)患者中，急診手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)共32例，均有膽總管結(jié)石，術(shù)中見膽總管擴(kuò)張明顯，術(shù)前檢查結(jié)果顯示膽紅素水平明顯升高，術(shù)中見18例伴有化膿性膽管炎, 6例膽囊發(fā)生壞疽，2例發(fā)生膽囊穿孔。其中21例行胰腺包膜切開引流手術(shù), 8例行胰腺壞死組織清除加手術(shù)后灌洗引流。因此，合并膽道疾病或以膽道梗阻為主要表現(xiàn)者，根據(jù)臨床表現(xiàn)均應(yīng)急診手術(shù)。相對于普外科手術(shù)來講，內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，它對于難以耐受外科手術(shù)患者可以首選措施[7]。本組28例急性梗阻型膽源性胰腺炎患者，急診行ERCP+EST+ ENBD，取得良好治療效果。在內(nèi)鏡治療時機(jī)上，本研究患者住院后48 h內(nèi)盡早行ERCP+EST+ ENBD。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會2005年明確提出了ERCP是治療膽胰疾病的一項(xiàng)主要手段[8]。然而內(nèi)鏡治療仍有其缺點(diǎn)，它破壞了正常生理屏障，導(dǎo)致Oddi括約肌功能失調(diào)，膽腸、胰腸反流引起膽道感染，殘余結(jié)石的發(fā)生率較高，而且對于重癥急性膽源性胰腺炎患者，內(nèi)鏡治療并不能解決胰腺及胰周的壞死感染灶。因此，內(nèi)鏡無法替代普外科手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，它所具有同樣的微創(chuàng)效果，與ERCP+EST+ ENBD相比，腹腔鏡手術(shù)可以保留Oddi括約肌功能。但對于具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮ERCP。

[1] 張誠, 楊玉龍, 林美舉, 等. 急性膽源性胰腺炎診治的幾點(diǎn)思考[J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(2): 169-172.

[2] Wang G J, Gao C F, Wei D, et al. Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (12): 1427-1430.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 急性胰腺炎診治指南(2014)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(1): 4-7.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組, 《中華胰腺病雜志》編輯委員會, 《中華消化雜志》編輯委員會. 中國急性胰腺炎診治指南(2013, 上海)[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013, 33(7): 530-535.

[5] 侯振宇, 崔乃強(qiáng), 張鴻濤, 等. 重癥急性胰腺炎感染期手術(shù)時機(jī)選擇的臨床研究[J]. 中國普通外科雜志, 2011, 20(9): 917-920.

[6] Da Costa D W, Schepers N J, Rmkens T E, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Surgeon, 2016, 14(2): 99-108.

[7] 劉國彬, 李俊, 傅燕, 等. 急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的療效觀察[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30(3): 168-169.

[8] Adler D G, Baron T H, Davila R E, et al. ASGE Guide line: The role of ERCP in disease of biliarytract and thepancreas[J]. GastrointestEndosc, 2005, 62(1): 1-8.

2016-08-30

譚玉林, E-mail: tyldoctor@163.com

R 657.5

A

1672-2353(2016)24-117-02

10.7619/jcmp.201624042