子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮切除術(shù)后復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展

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子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮切除術(shù)后復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展

虞嘉俊, 施如霞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 婦科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:子宮內(nèi)膜異位癥；復(fù)發(fā)；子宮切除術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是育齡期婦女的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性痛經(jīng)、不孕、慢性盆腔痛、性交痛。該病臨床的治療方法有很多，但治療后復(fù)發(fā)率高，已經(jīng)成為婦產(chǎn)科學(xué)一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。

對(duì)已生育的EMs患者而言，通常會(huì)面臨是否要子宮切除的抉擇。每年有超過(guò)10萬(wàn)例患者因EMs行子宮切除，約12%的EMs患者會(huì)選擇子宮切除[1]。許多患者認(rèn)為切除子宮能夠長(zhǎng)期有效地緩解或解除癥狀，大部分患者對(duì)術(shù)后癥狀緩解情況滿意。文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)36%～57%, 約15%的患者切除子宮后仍持續(xù)存在EMs癥狀, 3%～5%的患者存在癥狀加重或新發(fā)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究回顧性分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的EMs患者子宮切除后復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床EMs術(shù)后處理及預(yù)防復(fù)發(fā)和治療提供參考。

1復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診術(shù)后EMs復(fù)發(fā)的方法是再次行手術(shù)探查，但再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥更大。目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷：盆腔痛和性交困難是復(fù)發(fā)的常見(jiàn)癥狀。手術(shù)后病灶縮小或消失且癥狀緩解后，再次出現(xiàn)臨床癥狀或加重，影像學(xué)檢查再次發(fā)現(xiàn)有異位病灶及CA125水平下降后再次升高都提示EMs術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。

2EMs復(fù)發(fā)的原因

術(shù)后殘留異位病灶是引起復(fù)發(fā)癥狀的主要原因，如果根治(半根治)手術(shù)不徹底，患者體內(nèi)存有少量有活性的異位病灶，術(shù)后患者免疫力不足以清除殘余病灶，EMs患者術(shù)后極易復(fù)發(fā)。所以手術(shù)時(shí)切除深層病灶非常重要，最新的EMs管理指南反映了這一思想。超過(guò)2/3的患者的某些病變并不能被及時(shí)察覺(jué)，而其中可能是某些EMs唯一特征表現(xiàn)[7]。有些病變并不典型，例如腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹膜下的深部浸潤(rùn)病灶很難被完全識(shí)別出，異位病灶可能為道格拉斯陷凹粘連腹膜所遮蔽。腸道是EMs術(shù)后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位[8]，Redwine等[9]在1994年進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，縱向觀察了行根治性手術(shù)患者的病灶解剖分布。結(jié)果表明，行根治性手術(shù)的患者存在腸道累及要高于(RR 1.3，95% CI 0.94～1.8)行保守手術(shù)治療的患者。Redwine等[10]總結(jié)子宮骶韌帶和腸道累及可能是導(dǎo)致EMs術(shù)后持續(xù)癥狀的原因。Clayton等研究同樣證實(shí)了這一觀點(diǎn)。排便痛和性交困難可能暗示深部浸潤(rùn)病灶存在，表明腸道可能是EMs術(shù)后常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位，腸道浸潤(rùn)可能是引起EMs復(fù)發(fā)的重要因素。

2.1微觀病變

有學(xué)者[11-13]相繼報(bào)道了電子顯微鏡在開(kāi)腹手術(shù)中看似正常的鄰近腹膜中觀察到子宮內(nèi)膜異位病灶。EMs微觀病變(手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn))可以在適當(dāng)條件下進(jìn)展而表現(xiàn)出典型的癥狀，發(fā)展成為一種新的疾病[12]。有學(xué)者[13]稱超過(guò)25%的患者存在微觀病變，越來(lái)越多的研究[14]證實(shí)微觀病變的存在，腹腔鏡下EMs的微觀病變發(fā)生率為 0%～13%。微觀病變直接影響了手術(shù)范圍，擴(kuò)大了腹膜的活檢范圍。但微觀病灶進(jìn)展為臨床典型疾病并未被證實(shí)，因此微觀病變并不能作為EMs術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制。

2.2淋巴血管浸潤(rùn)

EMs中淋巴累及很少見(jiàn), EMs作為良性疾病其常規(guī)手術(shù)并不行淋巴切除，但這并不能否認(rèn)淋巴播散對(duì)EMs復(fù)發(fā)的影響。有研究[15]報(bào)道盆腔外存在異位內(nèi)膜淋巴浸潤(rùn)，Noel和 Abrao[16-17]都有報(bào)道25%～40%的直腸乙狀結(jié)腸EMs存在淋巴累及，可能是直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)異病灶周圍區(qū)域淋巴結(jié)相對(duì)容易為異位內(nèi)膜浸潤(rùn)。此外，淋巴累及與EMs浸潤(rùn)范圍、壁層深度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量以及D2-40(一種標(biāo)記淋巴血管浸潤(rùn)的指標(biāo))表達(dá)有關(guān)[16]。淋巴浸潤(rùn)是異位內(nèi)膜侵襲的結(jié)局，亦或僅是內(nèi)異灶在局部淋巴結(jié)引起的損害存在爭(zhēng)議。有證據(jù)[18]表明，深部浸潤(rùn)EMs(DIE)存在惡性生物學(xué)表達(dá)，能夠侵犯鄰近組織，仍有待進(jìn)一步研究。

2.3卵巢的保留

內(nèi)源性雌激素的去除能有效減輕EMs疼痛癥狀，因此卵巢的保留顯得尤為重要。年輕和未生育的患者選擇子宮切除時(shí)會(huì)有至少保留一側(cè)卵巢的意愿。在美國(guó)每年有超過(guò)1萬(wàn)名25～29歲的患者會(huì)因EMs而選擇子宮切除[19]，但目前并沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)軌蜃C明保留卵巢對(duì)EMs的影響是緩解還是加重。

有數(shù)據(jù)表明保留卵巢的子宮切除術(shù)(半根治性手術(shù))會(huì)增加癥狀和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Mamnoum等[20]報(bào)道半根治手術(shù)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)和需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分別是根治性手術(shù)的6.1倍和8.1倍。Shakiba等[21]報(bào)道在不考慮年齡的條件下，患者行半根治手術(shù)后需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是根治性手術(shù)的2.44倍。根治性手術(shù)很大程度上降低了患者因疾病復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，保留卵巢對(duì)于40歲以下中晚期EMs患者不失為一個(gè)可行的選擇。50歲以下行卵巢切除的患者，術(shù)后若不接受雌激素治療，各種原因引起的冠心病、中風(fēng)、肺癌、癡呆的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高[22]；MacDonald等[23]報(bào)道在行根治性手術(shù)的EMs患者中，30歲以下的患者復(fù)發(fā)率顯著低于40歲以上的患者，雌激素的缺乏對(duì)年輕患者的性心理健康有很大影響，增加了年輕女性出現(xiàn)生理缺失感甚至生活失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。Shakiba等[21]研究還發(fā)現(xiàn)，卵巢切除并不能顯著改變30～39歲的復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)的時(shí)間間隔。進(jìn)一步研究[24]顯示，行根治性手術(shù)的患者與行半根治手術(shù)或已生理性絕經(jīng)的患者相比，術(shù)后對(duì)性生活的滿意度顯著下降。因此，臨床醫(yī)師和患者應(yīng)該權(quán)衡好卵巢切除帶來(lái)的利弊，從而達(dá)到個(gè)體化治療。

2.4卵巢殘余綜合征(ORS)

Sangster等[25]報(bào)道在雙附件切除術(shù)中，即便是阻斷卵巢血供，殘余卵巢組織仍具有一定的活力及功能。全子宮切除殘留的卵巢容易發(fā)生卵泡發(fā)育障礙和卵巢早衰，其原因主要有：①卵巢供血障礙；②子宮內(nèi)分泌功能失調(diào)[26]。子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)與卵巢切除后殘留卵巢組織的存在有關(guān)，繼發(fā)于殘余卵巢分泌內(nèi)源性激素引起疾病癥狀稱為卵巢殘余綜合征(ORS)。其病因可能與盆腔軟組織改變有關(guān)，子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥等合并血管改變可導(dǎo)致盆腔軟組織的改變，為異位的卵巢殘余組織提供血供，使其具有正常卵巢組織的功能，乃至卵泡生長(zhǎng)，久之形成局部粘連及腫塊，壓迫并刺激局部神經(jīng)，進(jìn)而引起疼痛甚至梗阻癥狀[27]。切除子宮后，由于粘連或卵巢血供改變，可加重卵巢功能障礙，導(dǎo)致以盆腔包塊、盆腔疼痛等為表現(xiàn)的ORS。而且子宮切除后，子宮的內(nèi)分泌功能不復(fù)存在，子宮和卵巢之間的內(nèi)分泌平衡被打破，一定程度上影響了卵巢功能的正常調(diào)節(jié)[26]。圍絕經(jīng)期EMs患者術(shù)后的血清FSH和雌二醇水平可能暗示了殘留功能性卵巢組織的存在，行HRT的患者應(yīng)至少停藥10 d后檢查。EMs子宮切除后ORS的發(fā)生率未有報(bào)道，而且術(shù)后HRT會(huì)使ORS和EMs復(fù)發(fā)難以區(qū)分。嚴(yán)重的盆腔粘連、炎癥、圍術(shù)期出血、卵巢解剖異常等都會(huì)增加卵巢碎片殘留可能[28]。因此，加強(qiáng)對(duì)ORS的認(rèn)知，做好預(yù)防工作，如果EMs術(shù)后出現(xiàn)盆腔疼痛，合并包塊，一旦考慮ORS可能時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除，結(jié)合病理明確性質(zhì)。

2.5子宮切除后激素替代治療(HRT)

國(guó)內(nèi)外已有很多研究證實(shí)，HRT對(duì)于絕經(jīng)前后女性，包括因切除雙側(cè)卵巢絕經(jīng)的婦女有重要意義。中國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)及國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)均認(rèn)為，科學(xué)、合理、規(guī)范地應(yīng)用HRT，可使相應(yīng)患者獲得最大利益，承受最小程度的風(fēng)險(xiǎn)。EMs保守手術(shù)后藥物治療能夠降低手術(shù)后復(fù)發(fā)被各國(guó)婦產(chǎn)科界所認(rèn)同，但根治性手術(shù)后立即使用HRT并不被推薦[29]。Matorras等[30]在2002年進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，評(píng)估EMs患者切除雙附件術(shù)后有無(wú)聯(lián)合HRT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，HRT組115例，對(duì)照組57例，平均隨訪45個(gè)月，聯(lián)合HRT組復(fù)發(fā)率為3.5%(4/115)，平均年復(fù)發(fā)率為0.93%，2例患者需再次手術(shù)；未行HRT組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。研究歸納了2個(gè)影響復(fù)發(fā)的因素: EMs腹膜累及直徑≥3 cm及手術(shù)不徹底。他們總結(jié)到復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很低，但應(yīng)特別注意腹膜的異位病灶。

Soliman和Hillard等[31]對(duì)與EMs術(shù)后行HRT相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行全面回顧性研究，建議術(shù)后早期即應(yīng)開(kāi)始替勃龍或聯(lián)合雌、孕激素的使用，早期行HRT能使因低雌激素引起的損害(更年期癥狀、泌尿生殖萎縮，性欲減退，骨質(zhì)流失)最小化。并有證據(jù)[32]表明早期行HRT相較于后期治療并不增加EMs術(shù)后復(fù)發(fā)率。Hickman回顧性隊(duì)列研究95例行經(jīng)腹行根治性手術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，60例患者術(shù)后6周內(nèi)行ERT, 35例術(shù)后6周開(kāi)始行ERT。早期組有4例(7%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性疼痛癥狀，后者則是7例(20%), 而在規(guī)定的隨訪時(shí)間內(nèi)(平均57個(gè)月), 2組無(wú)顯著差異。此外，調(diào)整協(xié)變量后，后期HRT組中出現(xiàn)疼痛癥狀風(fēng)險(xiǎn)是另一組的5.7倍(95% CI 1.3～25.2)。EMs術(shù)后證實(shí)有殘余病灶存在時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合雌孕激素治療。子宮內(nèi)膜異位組織存在雌孕激素受體，增加孕酮能夠有效減少殘余病灶增生和惡性轉(zhuǎn)化。但應(yīng)注意增加孕酮的長(zhǎng)期激素治療可能增加絕經(jīng)后乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[33]。文獻(xiàn)[31]建議最低劑量添加。

目前常用的雌、孕、雄激素聯(lián)合替代藥物為替勃龍，替勃龍的Δ4異構(gòu)體能使子宮異位內(nèi)膜萎縮。21例卵巢切除術(shù)后殘余盆腔異位病灶的患者被隨機(jī)分配接受替勃龍(n=11)或皮注雌激素與醋酸甲羥孕酮(n=12)治療，隨訪12個(gè)月，HRT組有4例(40%)復(fù)發(fā)，替勃龍組只有1例(9%)復(fù)發(fā)[34]。替勃龍的治療效果要優(yōu)于雌、孕激素聯(lián)合替代治療[31]。目前還沒(méi)有證據(jù)[35]表明，聯(lián)合HRT或替勃龍能降低子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，聯(lián)合HRT和替勃龍同樣會(huì)引起EMs復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)[36]報(bào)道，EMs患者根治性術(shù)后長(zhǎng)期行HRT，多年以后(≥5年)仍有復(fù)發(fā)可能。

2.6芳香化酶活性

芳香化酶活性水平及原始和復(fù)發(fā)異位病灶雌、孕激素受體的不同表達(dá)可能是EMs持續(xù)的影響因素。已有研究[37]表明，在位內(nèi)膜組織和異位種植組織均能表達(dá)芳香化酶，這可能會(huì)引起雌激素的自我促進(jìn)。異位病灶異常的激素水平在子宮切除后復(fù)發(fā)的EMs中有一定作用。異位組織的雌激素和孕激素受體濃度低于正常內(nèi)膜[38]。復(fù)發(fā)EMs的雌激素和孕激素受體水平表達(dá)不一致，表明存在不同的激素調(diào)節(jié)[39]。

Metzger[40]證實(shí)了EMs根治性手術(shù)后激素抵抗增加。進(jìn)一步的組織學(xué)特征顯示應(yīng)用大量的醋酸甲羥孕酮后孕酮受體含量升高，缺乏下降調(diào)節(jié)引起了復(fù)發(fā)病灶的未被發(fā)現(xiàn)的調(diào)節(jié)應(yīng)答改變。另外，缺血、纖維化或者暴露于廣泛的炎性細(xì)胞可能導(dǎo)致了一些子宮內(nèi)膜異位囊腫的不應(yīng)答[41]。

2.7DIE患者子宮切除術(shù)

Fedele[42]用改良的根治性子宮切除術(shù)來(lái)形容切除位于直腸陰道或(和)膀胱陰道中隔的深部浸潤(rùn)病灶，切除范圍包括子宮、附件、前后宮旁組織(包括異位病灶及側(cè)面和后上1/3的陰道上皮)。與標(biāo)準(zhǔn)的筋膜外子宮全切聯(lián)合HRT 30%的復(fù)發(fā)率相比，這種改良術(shù)式聯(lián)合術(shù)后HRT隨訪6～18個(gè)月無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。改良的根治性子宮切除術(shù)平均增加了60 min的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后1.7 d住院時(shí)間[42]，這可能是臨床醫(yī)生不愿選擇這種術(shù)式的原因之一。但這種術(shù)式無(wú)疑降低了DIE患者需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，

2.8術(shù)式

Namnoum等[20]1995年總結(jié)了1971—1991年138例EMs患者的病例資料，29例行半根治術(shù)，109例行根治術(shù)(術(shù)后行HRT)，半根治術(shù)組18例(62%)疼痛復(fù)發(fā)，9例(31%)行再次手術(shù)，而根治術(shù)組分別為11例(10%)和4例(3.7%)，表明半根治術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)為根治術(shù)后的6.1倍，而前者因復(fù)發(fā)行再次手術(shù)的概率是后者的8.1倍。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)一般認(rèn)為EM行半根治術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～10%[43]。

Shakiba[21]同樣評(píng)估了97例EMs患者半根治和根治術(shù)后因癥狀復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的情況。47例行半根治手術(shù)患者中，9例(19.2%)需再次手術(shù)，其2、5、7年無(wú)復(fù)發(fā)率分別為95.7%、86.6%、77.7%。50例根治手術(shù)組患者則是4例(8%)需再次手術(shù)，無(wú)復(fù)發(fā)率分別為96.0%、91.7%、91.7%。Fedele等[42]2005年比較了EMs標(biāo)準(zhǔn)筋膜外子宮切除(n=26)和改良根治性子宮切除術(shù)(包括切除所有深部浸潤(rùn)病灶，n=12)，患者術(shù)后都接受雌二醇治療，前者2年內(nèi)有13例(31%)復(fù)發(fā)，而改良組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單，減少了出血和手術(shù)范圍，縮短恢復(fù)時(shí)間，能為大多數(shù)臨床醫(yī)生接受。但有學(xué)者[44-45]稱某些腹部的殘留子宮碎片可以種植為腹腔子宮內(nèi)膜，誘導(dǎo)EMs新發(fā)或再發(fā)。LSH術(shù)后殘余的子宮內(nèi)膜從宮頸殘端逆流又會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位[46]，但不排除初次手術(shù)時(shí)有未發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位病灶以及癥狀的復(fù)發(fā)代表原始疾病惡化的可能。

Schuuster等[46]2012年進(jìn)行了一項(xiàng)單中心病例對(duì)照研究, 464例患者中行LSH有277例，187例陰式子宮全切(經(jīng)腹或腹腔鏡輔助)作為對(duì)照組。所有患者中有102例患有EMs，其中LSH組60例，對(duì)照組42例。術(shù)后新發(fā)EMs: LSH組為1.4%(3/217)，對(duì)照組2/145；而EMs復(fù)發(fā)LSH組為3.3%(2/60), 對(duì)照組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)(P=0.34)。由于結(jié)果沒(méi)有顯著性差異，因此并不確定子宮粉碎術(shù)是否會(huì)增加EMs術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，仍需更多前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)子宮粉碎術(shù)及其對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的影響。MacDonald等[23]對(duì)30歲及以下(n=16)與40歲以上患者(n=27)切除子宮后EMs相關(guān)疼痛情況進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn), 20%的年輕患者在平均4年隨訪時(shí)間有持續(xù)癥狀，而有13%的年長(zhǎng)患者在平均9年隨訪時(shí)間出現(xiàn)持續(xù)癥狀。Mauro Busacca[47]對(duì)1 106例EMs患者20余年的觀察也得出類似結(jié)論: <33歲的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者4年的復(fù)發(fā)率為30.1%, ≥34歲組為16.0%。隨訪8年的復(fù)發(fā)率，<33歲的EM患者為38.2%, ≥34歲的復(fù)發(fā)率為30%, 具有顯著差異。

EMs是激素依賴性疾病，卵巢功能隨著患者年齡增大而逐漸減退，雌激素的合成量及循環(huán)中的雌激素水平會(huì)逐漸降低，且年齡越輕，說(shuō)明疾病具有更強(qiáng)侵襲力，更易復(fù)發(fā)。此外，年輕患者子宮切除后生理和心理缺失感更為強(qiáng)烈，生活質(zhì)量受到不同程度影響。

3EMs復(fù)發(fā)的管理

手術(shù)時(shí)徹底切除病灶可能是預(yù)防EMs復(fù)發(fā)的最好方法，包括位于道格拉斯陷凹、前袋和輸尿管的深部病灶。盡管手術(shù)要求更高，增加了手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，即使術(shù)后聯(lián)合HRT。子宮切除后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，也應(yīng)考慮存在深部和梗阻病變。鋇劑灌腸、乙狀結(jié)腸造影、脂肪抑制及尿路靜脈造影等可以輔助診斷深部或梗阻病變。

EMs單純性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)使用GnRH-α存在爭(zhēng)議。卵巢切除后，性激素抑制應(yīng)不會(huì)引起低雌激素血癥。但在EMs早期診斷、中斷HRT及3個(gè)月的GnRH-α臨床使用的報(bào)道[30]都證實(shí)子宮內(nèi)膜性激素受體的存在。

如果手術(shù)不可避免，存在浸潤(rùn)病灶，腹腔鏡下應(yīng)切除所有可視的病變組織。盆腔EMs子宮切除術(shù)后腸道和卵巢粘連發(fā)生率很高[48]。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保護(hù)好患者的腸道組織，避免破壞正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后盆腔疼痛復(fù)發(fā)應(yīng)排除間質(zhì)性膀胱炎。

4總結(jié)

子宮切除通常被認(rèn)為是能解決EMs患者慢性盆腔痛的治療方案，但部分患者術(shù)后會(huì)有疼痛等復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)。保留至少一側(cè)卵巢或者根治手術(shù)后行HRT的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較高，年輕患者保留卵巢或術(shù)后行HRT利大于弊。

影響EMs子宮切除后復(fù)發(fā)的因素很多，包括殘留微觀病灶、激素水平、殘余卵巢組織、子宮碎片、淋巴血管浸潤(rùn)、疾病自身更始等。大多數(shù)子宮切除后EMs復(fù)發(fā)的病例都是由疾病持續(xù)引起的，很難判斷EMs子宮切除后的復(fù)發(fā)率是否受初次手術(shù)同時(shí)切除所有異位病灶的影響，手術(shù)時(shí)盡可能的切除所有異位病灶能顯著降低復(fù)發(fā)率。

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通信作者：施如霞, E-mail: rena63@live. cn

收稿日期:2015-09-21

中圖分類號(hào):R 711.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-188-05

DOI:10.7619/jcmp.201603071