起搏器植入術(shù)后感染及其診治進展

陳芝薔，白鋒(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730046)

?

起搏器植入術(shù)后感染及其診治進展

陳芝薔，白鋒(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730046)

摘要：永久性心臟起搏器植入目前已成為治療多種嚴重心律失常的重要手段。起搏器植入術(shù)后感染可引起起搏器功能障礙、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等，嚴重時甚至可導(dǎo)致患者死亡。近年來隨著起搏器植入數(shù)量的逐年上升，術(shù)后感染的比例亦呈上升趨勢。因此，加強對起搏器植入術(shù)后感染的認識和預(yù)防管理非常重要。

關(guān)鍵詞：感染；起搏器植入術(shù)；預(yù)防；管理

永久性心臟起搏器植入是治療各類緩慢性及惡性心律失常的重要技術(shù)。起搏器植入術(shù)后感染是臨床常見且嚴重威脅患者生命的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括切口破潰、腫痛，分泌膿性分泌物，并可引起起搏器功能障礙、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來，隨著起搏器植入數(shù)量的逐年上升，起搏器植入術(shù)后感染的發(fā)生率亦呈上升趨勢[1]。因此，圍手術(shù)期加強起搏器植入術(shù)后感染的預(yù)防措施，及時準確診斷及治療具有重要意義。本文結(jié)合文獻就起搏器植入術(shù)后感染及其診治進展綜述如下。

1起搏器植入術(shù)后感染的流行病學(xué)調(diào)查

隨著心血管植入電子裝置(CIED)逐年增加，CIED相關(guān)的感染率逐漸升高。Voigt等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2004～2006年CIED患者的年感染率分別為4.1%、4.8%、5.8%，呈逐年升高趨勢。國內(nèi)有文獻報道，24家年起搏器植入超過50例的醫(yī)院患者術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、電極移位和導(dǎo)線斷裂)發(fā)生率為1.0%，而起搏器植入少于50例的醫(yī)院患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%[3]。我國起搏器植入技術(shù)開展雖已有40多年，但開展起搏器規(guī)范化培訓(xùn)較晚，缺乏規(guī)范的起搏器術(shù)后感染的統(tǒng)計，這是國內(nèi)CIED相關(guān)感染發(fā)生率較低的主要原因。

2起搏器植入術(shù)后感染的病原菌及感染途徑

葡萄球菌是導(dǎo)致起搏器感染最常見的病原體，約占85%[4]，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌[5]、施氏葡萄球菌。革蘭陰性菌、假絲酵母菌、棒狀桿菌屬在起搏器感染中所占比例較少，其他微生物更少[6]。起搏器術(shù)后感染途徑：在囊袋制作過程中，可能因為接觸致病菌而導(dǎo)致囊袋感染，致病菌的來源包括消毒不徹底的手術(shù)區(qū)皮膚、術(shù)者操作時越過消毒無菌區(qū)、導(dǎo)管室的空氣和環(huán)境消毒不徹底等[3]；引起囊袋感染的致病菌沿電極導(dǎo)線繼續(xù)傳播擴大感染面積[7]；身體其他系統(tǒng)的感染經(jīng)血行播散至起搏器裝置引起感染[8]。

3起搏器植入術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)

致病菌種類、感染位置、感染程度以及是否存在菌血癥等因素是決定起搏器術(shù)后感染臨床表現(xiàn)的主要因素[9]。感染可為皮膚表面感染，也可在囊袋局部感染的同時伴隨全身癥狀，也可以只有全身癥狀而無其他表現(xiàn)。根據(jù)起搏器植入術(shù)后感染程度不同，我國心律植入裝置感染與處理的中國專家共識[3]中進行了分類：①淺表皮膚感染：指表層皮膚或者切口的感染，致病菌未累及囊袋，表現(xiàn)為皮膚及切口疼痛，可有炎性分泌物滲出，手指觸診囊袋切口時皮下組織沒有明顯的波動感，也無明顯壓痛；②囊袋感染：臨床表現(xiàn)主要為切口遷延不愈、裂開或裂開處滲出炎性分泌物等，也可以出現(xiàn)囊袋部位皮膚變色變薄、劇烈疼痛，甚至出現(xiàn)皮膚破潰導(dǎo)致電極裸露，而此時多數(shù)患者不伴有全身癥狀；③血行感染：包括菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等，患者可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等全身癥狀；④感染性心內(nèi)膜炎：是菌血癥患者同時伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，患者有明顯的全身感染癥狀。

4起搏器植入術(shù)后感染的診斷

起搏器植入術(shù)后感染的診斷要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、細菌培養(yǎng)、超聲心動圖、影像學(xué)檢查等。血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)是診斷感染的重要方法，一般在應(yīng)用抗生素前做2～3次。如果培養(yǎng)結(jié)果為葡萄球菌，應(yīng)高度懷疑與起搏器裝置感染有關(guān)。

超聲波碎裂降解技術(shù)[3]是將感染后取出的起搏器及ICD放入超聲碎裂器內(nèi)進行降解，收集降解液進行培養(yǎng)。該技術(shù)能確定感染的致病菌及無癥狀的細菌宿居現(xiàn)象，文獻報道其診斷陽性率高于血培養(yǎng)法。

超聲心動圖是診斷和隨訪起搏器感染的基礎(chǔ)檢查，但敏感度低，為30%～54%[10]。初步篩查感染時，如果超聲提示陽性，對診斷有很大的幫助；但超聲回報結(jié)果為陰性時，并不能排除診斷。經(jīng)食道超聲心動圖的診斷率高于普通超聲心動圖，為90%～96%[11]，能夠更清楚地顯示瓣膜贅生物及瓣膜受累狀況。

影像學(xué)PET/CT檢查[3]已經(jīng)列入起搏器植入術(shù)后感染的診斷方法之一，能提高診斷陽性率。該技術(shù)的原理是葡萄糖通過正電子核素標記來作為顯影劑，感染灶及贅生物的組織細胞代謝活躍，而沒有感染的心肌代謝完全不同，通過二者顯像診斷植入裝置感染。

囊袋的真性感染包括囊袋的蜂窩織炎、囊袋膿腫、皮下組織破潰等，有的可以出現(xiàn)全身乏力、厭食、發(fā)熱，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)增高等全身炎性反應(yīng)。囊袋感染時血培養(yǎng)呈陰性、輔助檢查未檢出贅生物、沒有明顯的全身感染癥狀。血行感染時感染已從囊袋局部擴展到全身，患者可出現(xiàn)全身感染癥狀，血培養(yǎng)檢查結(jié)果為陽性，但超聲心動圖未檢出贅生物。而感染性心內(nèi)膜炎是更嚴重的臨床表現(xiàn)，不僅存在全身感染癥狀及血培養(yǎng)結(jié)果陽性，而且超聲心動圖可檢出贅生物。

5起搏器植入術(shù)后感染的治療

起搏器植入術(shù)后感染治療原則：淺表皮膚及切口感染時以抗生素治療為主；囊袋感染、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷明確，除了抗生素治療以外必須拔除感染裝置。主要治療方法包括：①抗生素治療：包括淺表皮膚及切口感染以及不適合拔除感染裝置者(包括預(yù)期壽命較短、患者拒絕行感染裝置的拔除等)。其療程根據(jù)患者病情決定，一般7～10天，一般選擇頭孢類抗生素[12]。對于拔除感染裝置患者建議在裝置拔除后繼續(xù)靜脈用藥至少2周，一般先經(jīng)驗性選用萬古霉素[13]。如超聲心動圖顯示無瓣膜贅生物，但血培養(yǎng)陽性結(jié)果持續(xù)存在(>24 h)，在拔除感染裝置后，靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)至少4周，不適合拔除感染裝置的患者可長期使用抗生素治療[14]。②感染裝置的拔除：囊袋感染、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷明確，除了抗生素治療以外必須拔除感染裝置。以免導(dǎo)致治療失敗或感染反復(fù)發(fā)作[12]。拔除感染裝置的新技術(shù)包括經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)、激光鞘管等[15～18]，不僅可縮短拔除電極的手術(shù)時間，且可明顯降低移除裝置時所產(chǎn)生的并發(fā)癥和患者病死率[12]。

6起搏器植入術(shù)后感染的預(yù)防

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，起搏器植入術(shù)后感染的危險因素較多，主要包括：①患者存在腎功能不全、免疫抑制性疾??；②術(shù)前長期口服抗凝藥物及使用糖皮質(zhì)激素；③高齡，術(shù)前患有感染性疾病，病原菌經(jīng)血行播散到起搏器裝置，以及糖尿病患者血糖控制欠佳；④留置在體內(nèi)的電極數(shù)量較多等?；谝陨隙喾N感染相關(guān)的因素，起搏器植入前應(yīng)監(jiān)測患者體溫，注意有無其他系統(tǒng)感染；血糖控制是否滿意；病情允許時盡早停用抗栓抗凝藥物；推薦術(shù)前應(yīng)給予頭孢一代抗菌素，對頭孢過敏或存在感染高危因素者選用萬古霉素[3]；術(shù)前認真?zhèn)淦ぃ粐栏裣緦?dǎo)管室、起搏裝置及手術(shù)器械。

目前，起搏器植入術(shù)后感染是一個非常棘手的臨床問題，應(yīng)不斷完善對起搏器植入術(shù)后感染的診斷、治療及管理，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

參考文獻：

[1] Conklin EF, Giannelli S Jr, Nealon TF Jr. Four hundred consecutive patients with permanent transvenous pacemakers[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975,69(1):1-7.

[2] Voigt A, Shalaby A, Saba S． Continued rise in rates of cardiovascular implantable electronic device infections in the United States: temporal trends and causative insights[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 2010，33(4):414-419.

[3] 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22(4)：241-253.

[4] Da Costa A, Lelievre H, Kirkorian G, et al. Role of the preaxillary flora in pacemaker infections: a prospective study[J]. Circulation, 1998,97(18):1791-1795.

[5] Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, et al. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices[J]. Ann Intern Med, 2000,133(8):604-608.

[6] Gould PA, Gula LJ, Yee R, et al. Cardiovascular implantable electrophysiological device-related infections: a review[J]. Curr Opin Cardiol, 2011,26(1):6-11.

[7] Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. A summary of the update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association[J]. J Am Dent Assoc, 2011,142(3):159-165.

[8] Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections[J]. Circulation, 2003,108(16):2015-2031.

[9] Gould PA, Gula LJ, Yee R, et al. Cardiovascular implantable electrophysiological device-related infections: a review[J]. Curr Opin Cardiol, 2011,26(1):6-11.

[10] Harcombe AA, Newell SA, Ludman PF, et al. Late complications following permanent pacemaker implantation or elective unit replacement[J]. Heart, 1998,80(3):240-244.

[11] Victor F, De Place C, Camus C, et al. Pacemaker lead infection: echocardiographic features, management, and outcome[J]. Heart, 1999,81(1):82-87.

[12] 李暢，顧剛.心律植入裝置感染的預(yù)防和處理[J].國際心血管病雜志，2014，41(2)：101-103.

[13] Baddour LM. Long-term suppressive antimicrobial therapy for intravascular device-related infections[J]. Am J Med Sci, 2001,322(4):209-212.

[14] Zhou X, Jiang H, Ma J, et al. Comparison of standard and modified transvenous techniques for complex pacemaker lead extractions in the context of cardiac implantable electronic device-related infections: a 10-year experience[J]. Europace, 2013,15(11):1629-1635.

[15] Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection[J]. Mayo Clin Proc, 2008,83(1):46-53.

[16] Jones SO 4th, Eckart RE, Albert CM, et al. Large, single-center, single-operator experience with transvenous lead extraction: outcomes and changing indications[J]. Heart Rhythm, 2008,5(4):520-525.

[17] McGarry TJ, Joshi R, Kawata H, et al. Pocket infections of cardiac implantable electronic devices treated by negative pressure wound therapy[J]. Europace, 2014,16(3):372-377.

[18] Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA)[J]. Heart Rhythm, 2009,6(7):1085-1104.

(收稿日期：2015-02-11)

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)12-0102-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.039