超聲造影在良惡性卵巢腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值

李載紅　　景香香　　游　佳　　周俏苗　　王圣坦　　劉富金　　韓麗珍.海南省人民醫(yī)院超聲科，海南?？凇?70；.海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？凇?70；.海南省人民醫(yī)院病理科，海南海口　570；.海南省人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，海南?？凇?70

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超聲造影在良惡性卵巢腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值

李載紅1景香香1游佳1周俏苗2王圣坦2劉富金3韓麗珍4
1.海南省人民醫(yī)院超聲科，海南?？?70311；2.海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？?70311；3.海南省人民醫(yī)院病理科，海南?？?70311；4.海南省人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，海南?？?70311

[摘要]目的觀察卵巢腫瘤在普通多普勒和超聲造影中的表現(xiàn)，分析評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)卵巢腫瘤良惡性的診斷價(jià)值。方法選取2013年1月～2015年1月在海南省人民醫(yī)院行常規(guī)超聲檢查診斷為卵巢腫瘤患者64例為研究對(duì)象，所有患者于術(shù)前行超聲造影，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，采用ROC曲線下面積比較分析兩種檢測(cè)方法的靈敏度。結(jié)果病理檢查結(jié)果顯示64例卵巢腫瘤中良性37例，惡性27例。卵巢良、惡性腫瘤的造影強(qiáng)化特點(diǎn)存在明顯差異。37例卵巢良性腫瘤中，35例造影劑緩慢強(qiáng)化，27例卵巢惡性腫瘤均表現(xiàn)為造影劑快速?gòu)?qiáng)化。與卵巢良性腫瘤相比，卵巢惡性腫瘤內(nèi)造影強(qiáng)化的始增時(shí)間早，達(dá)峰時(shí)間早，灌注強(qiáng)度高，造影強(qiáng)化的時(shí)間-強(qiáng)度曲線上升支、下降支陡直。普通多普勒超聲對(duì)惡性卵巢腫瘤檢出的靈敏度為44.44%，通過(guò)超聲造影檢出惡性卵巢腫瘤的靈敏度為74.07%。普通多普勒ROC下面積為0.598，超聲造影ROC下面積為0.723。結(jié)論超聲造影有助于更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)的血流信息，對(duì)卵巢良、惡性腫瘤的鑒別診斷及卵巢腫瘤的早期診斷有重要的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]超聲造影；卵巢腫瘤；良惡性；鑒別診斷

卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，由于缺乏早期診斷手段，病死率居?jì)D科惡性腫瘤的首位[1]，卵巢癌FIGO分期中Ⅰ期至ⅡA期5年生存率＞80%，ⅡB期至Ⅳ期卵巢癌的5年生存率＜40%[2]，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷卵巢癌是提高患者生存率的關(guān)鍵。常規(guī)超聲檢查可以良好地了解腫瘤的一些形態(tài)結(jié)構(gòu)，包括腫瘤的大小、位置、形態(tài)輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周邊組織的關(guān)系，但是對(duì)某些內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腫塊的定性就有一定的困難，且只能檢測(cè)直徑100μm以上的腫瘤血管，對(duì)部分位置較深、血供少、血流流速低的腫瘤不易測(cè)到其內(nèi)的血流信號(hào)，且有一定的角度依賴，無(wú)法準(zhǔn)確反映包塊內(nèi)的血流供應(yīng)情況[3]，無(wú)法滿足對(duì)腫瘤新生血管成像的要求。惡性腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移主要依賴腫瘤血管生成，準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)微血管的供應(yīng)及分布是鑒別腫塊良惡性的關(guān)鍵。超聲造影是目前最新的顯示微血管灌注的方法，配合相應(yīng)的諧波成像技術(shù)在活體組織中可檢出直徑＜40mm血管內(nèi)的流動(dòng)微泡，可動(dòng)態(tài)觀察卵巢腫瘤周邊及內(nèi)部微血管形態(tài)、分布、血流灌注特點(diǎn)[4]，有助于更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)的血流信息[5-6]。本研究對(duì)64例卵巢腫瘤患者進(jìn)行超聲造影分析，根據(jù)病理檢驗(yàn)結(jié)果分組，觀察良惡性腫瘤的超聲造影特征，并與常規(guī)超聲進(jìn)行比較，了解超聲造影在卵巢腫瘤良惡性鑒別及相應(yīng)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2015年1月在海南省人民醫(yī)院行常規(guī)超聲檢查診斷為卵巢腫瘤囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊的64例患者，于術(shù)前進(jìn)行超聲造影參數(shù)圖像處理檢查，患者年齡21～69歲，平均（41.6±15.3）歲。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示良性腫瘤37例、惡性腫瘤27例。良性腫瘤37例包括漿液性囊腺瘤14例、黏液性囊腺瘤9例、巧克力囊腫5例、出血性黃體囊腫3例、囊性成熟性畸胎瘤3例、卵巢纖維瘤2例、硬化性間質(zhì)瘤1例；惡性腫瘤27例包括黏液性囊腺癌13例、漿液性囊腺癌9例、未成熟畸胎瘤3例、透明細(xì)胞癌1例、惡化卵泡膜瘤1例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象入院擬診斷為卵巢腫瘤；對(duì)于普通超聲檢查結(jié)果是良性的，告知有一定的假陰性率，患者同意后再做超聲造影；病灶適合超聲檢查，排除有超聲造影檢查禁忌以及化療和放療病史；有明確的病理診斷結(jié)果為卵巢腫瘤；本研究的病例采集遵守倫理學(xué)規(guī)則，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.3方法

采用GE公司的實(shí)時(shí)三維彩超Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，機(jī)械指數(shù)0.2。于術(shù)前1周內(nèi)行常規(guī)超聲檢查，了解其位置、大小、數(shù)目、形態(tài)等特征。后行經(jīng)腹超聲造影檢查，造影劑采用聲諾維Sonovue，使用前用5 mL生理鹽水溶解，振蕩搖勻后每次抽取2.0～2.4mL。經(jīng)肘靜脈快速?gòu)椡枋阶⑸?，然后?mL生理鹽水快速?zèng)_管。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀器內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)連續(xù)地觀察造影劑灌注過(guò)程與增強(qiáng)模式，同時(shí)存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行定量分析。

1.4超聲造影定量分析

檢查完畢后1～2 d內(nèi)由一名有豐富超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行在機(jī)分析。使用ACQ分析軟件對(duì)卵巢癌組織進(jìn)行定量分析，描記腫瘤組織超聲造影感興趣區(qū)（region of interesting，ROI），ROI大小要盡量一致，避開胃腔和腫塊周圍組織，通過(guò)時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）記錄卵巢癌組織的基礎(chǔ)強(qiáng)度（baseline intensity，BI）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、造影劑到達(dá)時(shí)間（arrival time，AT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）等參數(shù)，計(jì)算增強(qiáng)強(qiáng)度（enhanced intensity，EI，EI=PI-BI）和灌注時(shí)間（wash-in time，WIT，WIT=TTP-AT）。由于有些患者呼吸運(yùn)動(dòng)造成觀察目標(biāo)的移動(dòng)，ROI要進(jìn)行手工逐幀校正，以擬合優(yōu)度（GOF）大于0.75為入選標(biāo)準(zhǔn)。繪制接受者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積。再由另外一名具有同等資歷的超聲醫(yī)師運(yùn)用該判斷標(biāo)準(zhǔn)，按照上述原則，通過(guò)ACQ軟件再次對(duì)本組資料進(jìn)行定量分析，記錄結(jié)果，評(píng)價(jià)該方法的可靠性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較進(jìn)行X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算靈敏度和特異度，并以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線。

2　結(jié)果

2.1超聲造影檢出率與常規(guī)多普勒超聲檢出率的比較

由表1可見(jiàn)，普通多普勒超聲在對(duì)卵巢腫瘤良惡性的判斷中，對(duì)良性診斷符合的有21例，對(duì)惡性診斷符合的只有12例，對(duì)惡性的檢出靈敏度為44.44% （12/27）；對(duì)良性的檢出特異度為56.76%（21/37）。由表2可見(jiàn)，超聲造影對(duì)良性診斷符合病理檢查結(jié)果的有28例，對(duì)惡性診斷符合的有20例，通過(guò)超聲造影檢出惡性卵巢腫瘤的靈敏度為74.07%（20/27），對(duì)良性的檢出特異度為75.68%（28/37）。多普勒超聲與超聲造影在鑒別惡性卵巢腫瘤的靈敏度上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。兩種方法在鑒別非惡性卵巢腫瘤的特異度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。圖1為通過(guò)峰值強(qiáng)度來(lái)判斷卵巢腫瘤的類型，通過(guò)SPSS畫出的ROC曲線。經(jīng)過(guò)計(jì)算，普通多普勒的ROC下面積為0.598，超聲造影的ROC下面積為0.723，從圖1可以發(fā)現(xiàn)超聲造影對(duì)卵巢腫瘤的良惡性鑒定更準(zhǔn)確。

表1　多普勒超聲檢出卵巢腫瘤情況（例）

表2　超聲造影檢出卵巢腫瘤情況（例）

表3　普通多普勒超聲和超聲造影鑒別惡性卵巢腫瘤的比較（例）

表4　普通多普勒超聲和超聲造影鑒別非惡性卵巢腫瘤的比較（例）

圖1　普通多普勒超聲與超聲造影鑒別卵巢腫瘤良惡性的R OC曲線（峰值強(qiáng)度）

2.2卵巢良惡性腫瘤超聲造影圖像特征比較

由圖2的卵巢良惡性超聲造影圖像可以發(fā)現(xiàn)，良性主要以藍(lán)色低增強(qiáng)為主，而惡性主要以紅色增強(qiáng)為主。觀察卵巢良、惡性腫瘤的造影強(qiáng)化特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)兩者之間的超聲參數(shù)存在明顯差異。由表5可以看出，37例卵巢良性腫瘤中，35例造影劑出現(xiàn)緩慢強(qiáng)化，而27例卵巢惡性腫瘤卻表現(xiàn)為造影劑快速?gòu)?qiáng)化；與卵巢良性腫瘤相比，卵巢惡性腫瘤內(nèi)造影強(qiáng)化的始增時(shí)間早，達(dá)峰時(shí)間也早，灌注強(qiáng)度高。兩者始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度以及平均渡越時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2　卵巢良惡性腫瘤超聲造影圖像特征比較

表5　6 4例卵巢腫瘤的超聲造影表現(xiàn)（±s）

表5　6 4例卵巢腫瘤的超聲造影表現(xiàn)（±s）

腫瘤類型　例數(shù)始增平均時(shí)間（s）達(dá)峰時(shí)間（s）峰值強(qiáng)度（dB）平均渡越時(shí)間（s）良性惡性t值P值37 27 42.32±6.14 30.31±5.62 7.813 0.000 59.55±11.79 25.62±10.91 6.693 0.000 66.23±17.07 92.28±18.67 3.264 0.011 147.83±50.12 69.33±24.52 3.865 0.005

3　討論

卵巢腫瘤是婦科常見(jiàn)的腫瘤，而卵巢癌的病死率一直居于婦科腫瘤之首，對(duì)于該腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早治療還是當(dāng)前提高患者生存率的一個(gè)重要手段，故早期診斷出惡性卵巢腫瘤在臨床上有很重要的意義。多普勒超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，已成為腹部臟器的常用檢查手段。據(jù)研究，有近四分之一的惡性實(shí)體腫瘤在普通多普勒超聲檢查中不顯示任何血供[7-8]。究其原因是腫瘤內(nèi)部微小血管和低速血流在體積＜4 cm的惡性腫瘤及腫瘤中直徑＜0.1 mm的微血管在普通多普勒血流顯像很難顯示[9-10]，這就導(dǎo)致了普通多普勒對(duì)卵巢腫瘤早期診斷及良惡性鑒別存在一個(gè)很大的局限性。

超聲造影是近年來(lái)應(yīng)用超聲和造影技術(shù)結(jié)合起來(lái)的發(fā)展成果，通過(guò)超聲造影劑在血流中的強(qiáng)散射作用，可以對(duì)二維超聲影像和血流多普勒信號(hào)進(jìn)行有效地增強(qiáng)，充分顯示病灶內(nèi)部包括腫瘤內(nèi)小血管、低速血流或較深部位腫瘤內(nèi)血流的分布，以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤的血管情況[11-13]，這一特性，可以真實(shí)反映血流在腫瘤內(nèi)的灌注情況。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等特征均與腫瘤內(nèi)部的血管生成分布情況密切關(guān)聯(lián)，其血管解剖學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)的差異是良性與惡性的主要鑒別條件之一[14-15]，這一特點(diǎn)為腫瘤的超聲學(xué)鑒別診斷提供了血流頻譜形態(tài)的相關(guān)理論基礎(chǔ)，以達(dá)到腫瘤診斷和鑒別的目的。

本研究是以術(shù)后病理的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)常規(guī)超聲及超聲造影結(jié)果在兩組間進(jìn)行比較，觀察兩者圖像顯示特征以及兩種方法鑒別卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線面積來(lái)了解兩者的差異。與卵巢良性腫瘤相比，卵巢惡性腫瘤內(nèi)造影強(qiáng)化表現(xiàn)出了始增時(shí)間早、達(dá)峰時(shí)間快、灌注強(qiáng)度高的特點(diǎn)。始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度以及平均渡越時(shí)間在良性和惡性卵巢腫瘤組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。普通多普勒和超聲造影對(duì)惡性腫瘤檢出的靈敏度為44.44%和75.68%，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雖然特異度的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是結(jié)合普通多普勒的ROC下的面積為0.598，超聲造影的ROC下的面積為0.723，ROC曲線下的面積越大，越接近1，其診斷的準(zhǔn)確性越高；越接近0.5，其診斷的準(zhǔn)確度越低[16]。以上數(shù)值還是可以說(shuō)明超聲造影相對(duì)普通多普勒診斷惡性卵巢腫瘤的鑒別程度、準(zhǔn)確度要高。

以上數(shù)據(jù)及結(jié)果提示了超聲造影在卵巢腫瘤的血流分布信息中的優(yōu)勢(shì)，可用于卵巢腫瘤的早期診斷及良惡性的鑒別診斷，在臨床上具有很大的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：259.

[2]Burges A，Schmalfeldt B.Ovarian cancer：diagnosis and treatment[J].Comprehensive Therapy，1980，6（5）：208.

[3]Chung YE，Kim KW.Contrast-enhanced ultrasonography：advance and current status in abdominal imaging[J].Ultrasonography，2015，34（1）：3-18.

[4]牛建梅，張娟，孫立群，等.卵巢腫瘤超聲造影定量參數(shù)與微血管密度的相關(guān)性研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（6）：384-387.

[5]查文，曹荔，衛(wèi)愛(ài)民，等.超聲造影在婦科瘤樣病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（5）：862-864.

[6]胡鳴，洪莉，陳璐，等.超聲造影結(jié)合參數(shù)圖像處理在診斷卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（12）：800-802.

[7]Varras M.Benefits and limitations of ultrasonographic evaluation of uterine adnexal lesions in early detection of ovarian cancer[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31（2）：85.

[8]Sconfienza LM，Perrone N，Delnevo A，etal.Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography in the characterization of ovarian tumors[J].JUltrasound，2010，13（1）：9-15.

[9]王軍燕，崔秋麗，劉愛(ài)軍，等.經(jīng)陰道增強(qiáng)超聲造影鑒別診斷附件區(qū)良、惡性包塊的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（6）：412.

[10]Qiao JJ，Yu J，Yu Z，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of benign andmalignant ovarian tumors[J].PLoSONE，2015，10（3）：e0118872.

[11]Delorme S，Krix M，Albrecht T.Ultrasound contrastmedia principles and clinical application[J].Rofo，2006，178 （2）：155-164.

[12]Sayaseneh A，Ekechi C，F(xiàn)errara L，et al.The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology[J].Int JOncol，2015，46（2）：445-458.

[13]Le QT，Chen E，Salim A，etal.An evaluation of tumor oxygenation and gene expression in patientswith early stage non-small cell lung cancers[J].Clin Cancer Res，2006，12（5）：1507-1514.

[14]Wang J，Lv F，F(xiàn)ei X，et al.Study on the characteristics of contrast-enhanced ultrasound and its utility in assessing the microvessel density in ovarian tumors or tumor-like lesions[J].Int JBiol Sci，2011，7（5）：600-606.

[15]Kaijser J，Bourne T，Valentin L，et al.Improving strategies for diagnosing ovarian cancer：a summary of the International Ovarian Tumor Analysis（IOTA）studies[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41（1）：9-20.

[16]沈洪兵，齊秀英.流行病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：104.

Significance of contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of benign and malignant ovarian tumors

LIZaihong1JING Xiangxiang1YOU Jia1ZHOU Qiaomiao2WANG Shengtan2LIU Fujin3HAN Lizhen4
1.Department of Ultrasonography,Hainan People's Hospital,Hainan Province,Haikou 570311,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Hainan People's Hospital,Hainan Province,Haikou 570311,China;3.Department of Pathology,Hainan People's Hospital,Hainan Province,Haikou570311,China;4.Department of Medical Record Statistics,Hainan People's Hospital,Hainan Province,Haikou 570311,China

[Abstract]Objective To observe the appearance of ovarian tumors in ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography,then to analyze and evaluate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography in benign andmalignant ovarian tumors.M ethods Sixty-four patients with ovarian tumors diagnosed by normal ultrasound in Hainan People's Hospital from January 2013 to January 2015 were chosen as research objects.All patients were given contrast-enhanced ultrasonography before operation,combined with postoperative pathologic results,the sensitivity of the two methodswas compared by ROC of the area under the curve.Results The pathologic results showed that there were 37 cases of benign tumor and 27 cases ofmalignant tumor among 64 cases of ovarian tumors.There were significant differences of the enhanced characteristics between benign and malignant ovarian tumors,among 37 cases of benign tumor,35 cases showed contrast agent enhanced slowly.All of 27 cases ofmalignant tumor showed contrast agent enhanced rapidly.Compared with the benign tumors,in malignant ovarian tumors,the enhancement appeared earlier and reached to the top rapidly,and their contrast-enhanced curves including the ascending and descending branches were steep.The sensitivity rate ofmalignant tumor detected by conventional ultrasound was 44.44%,which ofmalignant tumor detected by contrast-enhanced ultrasonography was 74.07%.The ROC area of conventional ultrasound was 0.598, which of contrast-enhanced ultrasonography was 0.723.Conclusion The contrast-enhanced ultrasonography allows a more complete display of the vascular patterns in ovarian tumors,which plays an important role in differential diagnosis and early diagnosis of ovarian tumors.

[Key words]Contrast-enhanced ultrasonography;Ovarian tumor;Benign andmalignant;Differential diagnosis

收稿日期：（2015-07-16本文編輯：張瑜杰）

[基金項(xiàng)目]海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)普通醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（14A210244）。

[中圖分類號(hào)]R445.1；R737.31

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-7210（2016）01（a）-0117-04