右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼在成人胃腸鏡檢查中的應(yīng)用

安振平　　吉六舟.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院麻醉科，湖北孝感　43000；.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院放射科，湖北孝感　43000

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右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼在成人胃腸鏡檢查中的應(yīng)用

安振平1吉六舟2
1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院麻醉科，湖北孝感432000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院放射科，湖北孝感432000

[摘要]目的觀察右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼用于胃腸鏡檢查的安全性和臨床效果。方法選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院2015年1～6月擬行無痛胃腸鏡檢查的患者100例，分為右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P組），每組各50例。D組，一次性靜注1μg/kg的芬太尼、10min輸注右美托咪定1μg/kg接著泵注1.5μg/（kg·h）右美托咪定，以使患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）≥5分；P組，一次性靜注1μg/kg芬太尼，靜注1 mg/kg丙泊酚使患者RSS≥5分然后泵注2mg/（kg·h）丙泊酚維持鎮(zhèn)靜。監(jiān)測兩組患者給藥前（T0）、給藥后進(jìn)鏡前（T1）、進(jìn)鏡后即刻（T2）、進(jìn)鏡后5 min（T3）、術(shù)后恢復(fù)Stward評分6分時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸次數(shù)（RR）、血氧飽和度（SpO2）及心電圖；記錄誘導(dǎo)時間、操作時間、恢復(fù)時間及體動反應(yīng)、SpO2下降≤90%和不良反應(yīng)的例數(shù)。結(jié)果在T1、T2和T3時點(diǎn)，D組的HR明顯低于P組[D組：（68.5±10.3）、（68.5±9.5）、（87.0±10.5）次/min；P組：（76.5± 12.5）、（96.5±11.5）、（93.5±11.6）次/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D組的誘導(dǎo)時間和恢復(fù)時間較P組明顯延長[D組：（9.53±1.25）、（25.25±7.35）min；P組：（5.26±0.25）、（11.28±3.15）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；P組SpO2≤90%的例數(shù)為8例，D組為1例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼，用于胃腸鏡檢查具有對呼吸干擾小、對心血管系統(tǒng)抑制較小、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；丙泊酚；芬太尼；鎮(zhèn)靜；胃腸鏡檢查

胃腸鏡檢查是目前診治消化道疾病最常用的方法，操作難免給患者帶來不適和痛苦，絕大多數(shù)患者要求實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，然而，所用的麻醉藥難免對循環(huán)、呼吸有抑制作用，因此，選擇一種有效而安全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法就顯得尤為重要[1]，右美托咪定作為一種新型高選擇性腎上腺α2受體激動劑，能降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，具有鎮(zhèn)靜催眠和鎮(zhèn)痛等有益的臨床特性[2-4]，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。本研究探討右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼用于無痛胃腸鏡中的有效性與安全性，旨在為臨床胃腸鏡檢查提供一種新的可供參考的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院2015年1～6月?lián)衿谛形改c鏡檢查患者100例，年齡30～65歲，平均（45.2±10.3）歲，體重（60.8±10.3）kg，男58例，女42例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前心電圖、肝腎功能正常，無合并其他系統(tǒng)疾病，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P組）。胃腸鏡操作人員由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組一般資料情況

1.2方法

所有患者檢查前常規(guī)禁食、禁飲、清潔腸道，入室前簽署麻醉同意書。入室后開放靜脈通道，適當(dāng)快速輸液。常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸次數(shù)（RR）、血氧飽和度（SpO2）及心電圖，并鼻導(dǎo)管給氧。D組，一次性靜注1μg/kg的芬太尼（規(guī)格：2mL∶0.1 mg，宜昌人福制藥有限公司）然后10 min輸注右美托咪定（規(guī)格：2 mL∶0.2 mg，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）1μg/kg，接著泵注1.5μg/（kg·h）右美托咪定以使患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）[5]≥5分；P組，一次性靜注1μg/kg芬太尼，接著靜注1 mg/kg丙泊酚（規(guī)格：20 mL∶200 mg，廣東嘉搏制藥有限公司）使患者RSS≥5分然后泵注2 mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜。RSS：煩躁不安：1分；安靜合作：2分；可聽從指令但嗜睡：3分；對呼喚或輕掐眉間反應(yīng)敏感：4分；對呼喚或輕掐眉間反應(yīng)遲鈍：5分；對呼喚或輕掐眉間無反應(yīng)：6分。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組的患者誘導(dǎo)時間（從開始給藥到RSS≥5分的時間）、手術(shù)時間、恢復(fù)時間（從停止給藥到Stward[6]恢復(fù)評分6分的時間）及各種不良反應(yīng)，記錄兩組各時點(diǎn)給藥前（T0）、給藥后進(jìn)鏡前（T1），插鏡后即到（T2）、插鏡后5min（T3）、術(shù)畢恢復(fù)Stward評分6分時（T4）的HR、MAP、RR、SpO2值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組誘導(dǎo)時間、操作時間及恢復(fù)時間的比較

D組的誘導(dǎo)時間、恢復(fù)時間明顯長于P組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。操作時間兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組誘導(dǎo)時間、操作時間、恢復(fù)時間的比較（m i n，±s）

表2　兩組誘導(dǎo)時間、操作時間、恢復(fù)時間的比較（m i n，±s）

組別　　例數(shù)　　誘導(dǎo)時間　　操作時間　　恢復(fù)時間D組P組t值P值50 50 9.53±1.25 5.26±0.25 23.686 0.000 15.20±6.25 14.75±8.65 0.298 0.766 25.25±7.35 11.28±3.15 12.353 0.000

2.2兩組各時點(diǎn)的HR、MAP、RR、SpO2值變化情況

兩組各指標(biāo)不同時間點(diǎn)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中D組：HR變化較大，與T0時比較，T1時HR下降，而T2時HR上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；P組：與T0時比較，T1時HR下降，而T2時HR上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2和T3時點(diǎn)，D組HR低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T0時比較，兩組MAP T1、T2時均有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組RR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組有1例SpO2＜90%，P組有8例SpO2＜90%，經(jīng)托起患者下頜、加大供氧流量處理，SpO2均能上升至95%以上。見表3。

表3　兩組各時點(diǎn)的HR、MAP、RR、Sp O2值變化情況（±s）

表3　兩組各時點(diǎn)的HR、MAP、RR、Sp O2值變化情況（±s）

注：與P組同時間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同組T0時間點(diǎn)比較，▲P＜0.05；HR：心率；MAP：平均動脈壓；RR：呼吸次數(shù)；SpO2：血氧飽和度；T0：給藥前；T1：給藥后進(jìn)鏡前；T2：插鏡后即刻；T3：插鏡后5 min；T4：術(shù)畢恢復(fù)Stward評分6分時；1mmHg=0.133 kPa

組別　例數(shù)　HR（次/min）　MAP（mmHg）RR（次/min）　SpO2（%）D組50 T0T1T2T3T4F 值P值P組81.4±13.2 68.5±10.3*▲88.5±9.5*▲87.0±10.5*▲82.5±9.5 205.128 0.000 114.2±13.6 163.4±1.21*▲135.3±11.5*▲123.5±10.5▲108.5±12.5▲636.855 0.000 22.5±0.8 20.5±2.2▲21.4±1.9▲21.5±2.2▲22.1±0.6▲31.694 0.000 99.9±1.5 98.3±2.1▲98.0±3.5*▲97.2±2.2*▲98.1±2.5▲38.166 0.000 50 T0T1T2T3T4F 值P值82.5±12.6 76.5±12.5▲96.5±11.5▲93.5±11.6▲83.4±12.3 172.150 0.000 119.0±13.4 101.6±14.4▲140.2±13.2▲126.4±12.5▲112.4±11.5▲449.738 0.000 22.6±0.7 19.6±2.6▲23.2±3.4▲22.5±1.8 22.7±0.8 58.955 0.000 99.8±1.6 96.4±6.4▲95.6±2.3▲95.2±1.8▲97.8±2.9▲36.321 0.000

2.3兩組不良反應(yīng)情況

D組總不良反應(yīng)率發(fā)生率明顯低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中D組的呼吸抑制發(fā)生率明顯低于P組。見表4。

表4　兩組不良反應(yīng)情況[n（%）]

3　討論

病理學(xué)診斷是診斷消化道癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)，而胃腸鏡檢查是獲取器官組織送檢最直接最常用的手段，其他的方法取得的結(jié)果應(yīng)與之對照[7]。胃腸鏡檢查畢竟是侵入性操作，難免給患者帶來痛苦。輔以適宜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可以減輕患者的痛苦，同時便于內(nèi)鏡醫(yī)生操作和治療，因此，無痛胃腸鏡受到廣大患者和醫(yī)生的歡迎。然而，無痛技術(shù)所用的麻醉劑有呼吸、循環(huán)抑制作用，增添了整個醫(yī)療的風(fēng)險，因此，選擇一種有效而又安全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法就顯得尤為重要，用于胃腸鏡理想的藥物及方法目前還在研究之中，有單用咪唑安定、丙泊酚、右美托咪定的研究[8-10]，也有咪唑安定、丙泊酚復(fù)合芬太尼的研究[11]。本研究中比較了右美托咪定和丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼在無痛結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用。

選用丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼作為對照組，是因?yàn)槟壳耙员捶訛橹鲝?fù)合靜脈用藥是無痛結(jié)腸鏡最常用的方法[12]，丙泊酚具有起效快、作用時間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[8]，但是，它對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性的抑制作用[13]，誘導(dǎo)劑量的丙泊酚，可使部分患者出現(xiàn)程度不等的呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸減淺，變慢，通氣量和SpO2下降，本研究中8例患者出現(xiàn)SpO2≤90%；它對心血管系統(tǒng)也有明顯的抑制，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢，可使動脈壓下降25%～30%，對于年老體弱、禁食禁飲導(dǎo)瀉致血容量不足的患者尤為明顯，因此，無痛結(jié)腸鏡檢查，一方面要加強(qiáng)監(jiān)測，備好相應(yīng)救治設(shè)備及藥品，另一方面，實(shí)施人員必須是對全麻訓(xùn)練有素的高年資麻醉醫(yī)師[14]。

右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性α2腎上腺能受體激動劑[15-16]，與α2受體的結(jié)合力比α1受體強(qiáng)1600倍。具有如下特點(diǎn)：①半衰期較短，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，能迅速調(diào)整到預(yù)期的RSS；②鎮(zhèn)靜期間可保有一定的可喚醒能力[17-18]；③鎮(zhèn)靜過程中無呼吸抑制[19-20]。這些特性可以解釋本研究得出的相應(yīng)結(jié)果，且本研究中D組的呼吸抑制發(fā)生率明顯低于與P組（2%比16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在本研究中，D組的誘導(dǎo)時間和恢復(fù)時間均長于P組，與Hasanin等[21]研究結(jié)果一致。相對于丙泊酚，這顯然是右美托咪定的藥代動力學(xué)特性之短處，增加了患者及醫(yī)護(hù)人員的時間負(fù)擔(dān)，但患者的舒適性與安全性至關(guān)重要，為了患者的舒適與安全，醫(yī)護(hù)人員增添點(diǎn)時間負(fù)擔(dān)，也是可取之策，特別是對于那些高齡體弱病情復(fù)雜危重的患者，選擇一種適宜穩(wěn)妥的方法尤為可取。本研究為了安全起見，選擇的研究對象是年齡＜65歲、ASA為Ⅰ～Ⅱ級的患者，這也是本研究設(shè)計(jì)存在的局限性，事實(shí)上，臨床工作中經(jīng)常要面對年齡＞65歲且ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者，所以，對于年齡＞65歲且ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼具有對呼吸干擾小、對心血管系統(tǒng)抑制較小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，適用于胃腸鏡檢查，特別是對那些年老體弱患者及耗時較長病例更為適用。

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App lication of Dexmedetom idine combined w ith Fentanyl on sedation of adult patients undergoing gastrointestinal endoscopy

AN Zhenping1JILiuzhou2
1.Department of Anesthesiology,the Affiliated Xiaogan Hospital of TongjiMedical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Xiaogan 432000,China;2.Departmentof Radiology,the Affiliated Xiaogan Hospital of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Xiaogan 432000, China

[Abstract]Objective To observe the safety and effectiveness of Dexmedetomidine combined with Fentanyl on sedation of the adult patients undergoing gastrointestinal endoscopy.M ethods From January to June 2015,in the Affiliated Xiaogan Hospital of TongjiMedical College,Huazhong University of Science and Technology,100 patients scheduled for gastrointestinal endoscopy were selected,they were divided into Dexmedetomidine group(group D)and Propofol group (group P),with 50 cases in each group.Group D:Fentanyl 1μg/kg disposable intravenous injection,over 10 min,infused Dexmedetomidine 1μg/kg then infused Dexmedetomidine 1.5μg/(kg·h)at achieving Ramsay sedation scale (RSS)≥5 scores;group P:Fentanyl 1μg/kg disposable intravenous injection,Propofol 1mg/kg intravenous injection to achieving Ramsay sedation scale(RSS)≥5 scores,then infused Propofol 2 mg/（kg·h）for keeping sedation.The HR, MAP,RR and SpO2were continuouslymonitored and recorded atbefore indction of sedation(T0),after induction of sedation and before insertion of endoscope(T1),immediately after insertion of endoscope(T2),during procedure(T3),recovery period(T4),and times of induction,procedure,recovery,adverse reaction were recorded.Results At T1,T2,T3, HR in group D were less than those in group P[group D:(68.5±10.3),(68.5±9.5),(87.0±10.5)times/min;group P: (76.5±12.5),(96.5±11.5),(93.5±11.6)times/min],the differenceswere statistically significant(P＜0.05);the induction times and recovery times in group D were longer thanbook=76,ebook=79those in group P[group D:(9.53±1.25),(25.25±7.35)min;group P:(5.26±0.25),(11.28±3.15)min],the differenceswere statistically significant(P＜0.05);in group D SpO2≤90%was 1 case,in group Pwere 8 cases,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine combined with Fentanyl on sedation during gastrointestinal endoscopy providesmore respiratory safety and cardiovascular system stability and less adverse reaction presenting itself as a suitable alternative agent,it isworthy of clinical promotion.

[Key words]Dexmedetomidine;Propofol;Fentanyl;Sedation;Gastrointestinal endoscopy

收稿日期：（2015-09-12本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目]湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014CFC1061）。

[中圖分類號]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-7210（2016）01（a）-0075-04