膽管鏡技術(shù)在膽石癥中應(yīng)用

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膽管鏡技術(shù)在膽石癥中應(yīng)用

周敬強(qiáng)

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

1技術(shù)要點(diǎn)

膽管鏡是直視下經(jīng)膽管觀察和處理膽管內(nèi)病變的內(nèi)鏡。在早期，膽管鏡技術(shù)主要用于術(shù)中探查和術(shù)后經(jīng)T管探查取出膽管殘留結(jié)石，隨著相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)和設(shè)備的更新，膽管鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，尤其是在膽石癥的診斷和治療中更是不可或缺的。以膽管鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，液電碎石、激光碎石的應(yīng)用解決了巨大、嵌頓膽管結(jié)石的難題。針對(duì)膽管狹窄開(kāi)展的膽管鏡下氣囊擴(kuò)張技術(shù)、選擇性膽管引流技術(shù)、高頻電切開(kāi)技術(shù)進(jìn)一步提高了膽管殘余結(jié)石的取凈率。近年來(lái)興起的微創(chuàng)保膽取石術(shù)，通過(guò)膽管鏡的應(yīng)用確保了膽囊結(jié)石的取凈率。腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡的應(yīng)用，最大限度地減少了患者的痛苦，通過(guò)腹壁上3～4個(gè)小孔即可治愈肝膽管結(jié)石病的頑疾。綜上所述，膽管鏡技術(shù)也將是肝膽外科醫(yī)生必須掌握的技能。

2培訓(xùn)內(nèi)容

根據(jù)膽管鏡入路的不同，可分為開(kāi)腹手術(shù)膽管鏡技術(shù)、與腹腔鏡聯(lián)合的膽管鏡技術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡技術(shù)、術(shù)后經(jīng)T管竇道膽管鏡技術(shù)、經(jīng)皮下盲袢膽管鏡技術(shù)。

2.1開(kāi)腹手術(shù)膽管鏡技術(shù)屬于術(shù)中膽管鏡范疇，即通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)后的肝外膽管切口，將膽管鏡插入膽管進(jìn)行檢查取石等。主要用于明確膽管內(nèi)部情況，尤其是肝內(nèi)膽管情況和乳頭內(nèi)側(cè)情況，取出常規(guī)取石器械難以取出的但管內(nèi)結(jié)石，或要排除膽管結(jié)石未取干凈，在手術(shù)過(guò)程中實(shí)施膽管鏡具有重要的價(jià)值。

2.2與腹腔鏡聯(lián)合的膽管鏡技術(shù)同樣屬于術(shù)中膽管鏡范疇，可分為手輔助的腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡技術(shù)和完全腹腔鏡下的膽管鏡技術(shù)。

2.2.1手輔助的腹腔鏡膽管鏡技術(shù) 主要適用于近年來(lái)興起的保膽取石術(shù)。由臍下切口進(jìn)腹腔鏡，于膽囊底投影縱軸線：右側(cè)肋緣下約4.0 cm處行1.1 cm切口。無(wú)創(chuàng)鉗提起膽囊底，腹腔放氣后以手輔助下壓腹壁，將膽囊底提至腹壁外，體外切開(kāi)膽囊底并吸凈膽汁，經(jīng)膽管鏡取凈結(jié)石病確認(rèn)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，鏡下見(jiàn)到膽囊開(kāi)口，并可見(jiàn)清晰的膽汁溢出。此種方法應(yīng)用的前提是可將膽囊底順利提出至腹壁外，如無(wú)法提出至腹壁外，則可實(shí)施完全腹腔鏡下膽管鏡技術(shù)。

2.2.2完全腹腔鏡下的膽管鏡技術(shù)是將膽管鏡于腹腔鏡直視下通過(guò)Trocar進(jìn)入腹腔，再經(jīng)過(guò)膽囊或者膽管的切口進(jìn)行檢查或取石。通過(guò)該項(xiàng)技術(shù)可以實(shí)施保膽取石術(shù)、膽總管切開(kāi)探查取石一期縫合術(shù)、經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)、膽總管切開(kāi)探查T(mén)管引流術(shù)。

在實(shí)施手輔助腹腔鏡膽管鏡保膽取石的過(guò)程中，如膽囊底難以提出腹腔壁外，即可將氣腹壓增至13～15 mmHg，劍下增加0.5 cm或1.0 cm切口為主操作孔，完全腹腔內(nèi)操作切開(kāi)膽囊底并吸凈膽汁，經(jīng)膽管鏡取出結(jié)石。

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于膽總管直徑超過(guò)7.0 mm的膽總管結(jié)石患者即可實(shí)施腹腔鏡膽管鏡手術(shù)。腹腔鏡下切開(kāi)膽總管，以膽管鏡經(jīng)腹腔鏡的Torcar進(jìn)入膽總管，將結(jié)石取凈后，以免打結(jié)縫線一期縫合膽總管。

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(膽總管結(jié)石直徑<5 mm)，且膽囊管擴(kuò)張的患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除后，經(jīng)膽囊管將膽管鏡插入膽總管探查并取石，確定結(jié)石取凈后，以可吸收夾夾閉膽囊管(與腹腔鏡膽囊切術(shù)相同)即可。無(wú)需留置T管，與腹腔鏡膽囊切開(kāi)術(shù)相比不增加患者的創(chuàng)傷，且住院時(shí)間基本與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。

腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石是兩鏡聯(lián)合的又一典范。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍然沿襲開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T總管引流、肝葉部分切除的傳統(tǒng)手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療疾病的同時(shí)，對(duì)患者創(chuàng)傷亦大，結(jié)石殘留率高。腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以通過(guò)腹壁上3～4個(gè)0.5～1.0 cm的小孔，置入Trocar及腹腔鏡手術(shù)器械，打開(kāi)膽總管，將膽管鏡通過(guò)Trocar經(jīng)膽總管切口插入肝內(nèi)膽管，明確診斷，以膽管網(wǎng)籃取出結(jié)石。對(duì)于結(jié)石較多、術(shù)中取石花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)者，不強(qiáng)求一次取凈，可留置T管待二期經(jīng)竇道取石，簡(jiǎn)化一期手術(shù)。同時(shí)，術(shù)中還可以全面觀察肝臟形態(tài)，如合并肝葉萎縮，可加行左肝外葉切除或左半肝切除術(shù)。待術(shù)后4～6周，行二期經(jīng)竇道膽管鏡取石，尤其是聯(lián)合膽管氣囊擴(kuò)張、高頻電切、選擇性膽管引流、液電碎石、激光碎石等技術(shù)，許多過(guò)去不能通過(guò)膽管鏡取出的困難肝膽管結(jié)石的取凈率大大提高，從而避免了不必要的肝葉切除帶來(lái)的損傷。

2.3經(jīng)皮肝膽管鏡技術(shù)是指非手術(shù)方法先行經(jīng)皮肝膽管引流，然后再行經(jīng)皮肝膽管引流瘺道擴(kuò)張術(shù)，待瘺道被擴(kuò)張至能容納膽管鏡進(jìn)入膽管時(shí)，再行顯微膽管鏡檢查和治療。此種技術(shù)為真正的非手術(shù)方法。對(duì)術(shù)后膽管鏡而言，此種膽管鏡技術(shù)又稱術(shù)前膽管鏡。在膽石癥的治療方面主要適用于不能、不宜手術(shù)或患者多次手術(shù)不愿意再次手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，而且僅適用于結(jié)石局限于一支或兩支膽管的患者。雖然，該種方法適應(yīng)證較窄，仍然為不能、不宜、不愿手術(shù)的患者提供了微創(chuàng)有效的治療方法。

2.4經(jīng)T管竇道膽管鏡技術(shù)該技術(shù)為術(shù)后膽管鏡技術(shù)，其實(shí)現(xiàn)的前提是必須有手術(shù)留置的與膽管相通的竇道，目前最常見(jiàn)的是開(kāi)腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)中放置的T管形成的竇道。該項(xiàng)技術(shù)一般在術(shù)后4～6周實(shí)施。將膽管鏡沿T管竇道循腔進(jìn)鏡，切忌視野不清時(shí)盲目進(jìn)鏡，否則容易造成竇道穿孔。膽管鏡進(jìn)入膽管后，觀察膽管的順序?yàn)橄雀瓮饽懝茉俑蝺?nèi)膽管。對(duì)于肝內(nèi)膽管，應(yīng)按一定的順序全面檢查喉在進(jìn)行取石。常用網(wǎng)籃取石法，即通過(guò)膽管鏡的操作孔道將取石網(wǎng)籃插入結(jié)石存在的膽管，張開(kāi)網(wǎng)籃后套取結(jié)石并取出。巨大嵌頓結(jié)石和膽管狹窄仍然是術(shù)后膽管鏡技術(shù)實(shí)施的兩大難點(diǎn)。針對(duì)巨大嵌頓結(jié)石，我們開(kāi)展了液電碎石、激光碎石，尤其是近期開(kāi)展的雙子星激光碎石更是提高了碎石的效果。針對(duì)膽管狹窄，我們采取了氣囊擴(kuò)張、高頻電切開(kāi)、選擇性膽管支撐引流等技術(shù)，效果顯著。上述技術(shù)的開(kāi)展，大大提高了肝膽管結(jié)石的取凈率。

2.5經(jīng)皮下盲袢膽管鏡技術(shù)該項(xiàng)技術(shù)適用于肝膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作的患者，一般在第2～3次手術(shù)時(shí)行膽總管空腸吻合術(shù)，預(yù)留約10 cm的空腸盲袢，埋置于皮下，以銀夾標(biāo)記。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于本次手術(shù)及后續(xù)膽管鏡取石治療后，當(dāng)結(jié)石再次復(fù)發(fā)，無(wú)需再行開(kāi)腹手術(shù)，投下尋找皮下盲袢的標(biāo)記，局麻下切開(kāi)皮膚Trocar穿刺找到空腸盲袢后即可進(jìn)行膽管鏡檢查及取石。進(jìn)一步膽管鏡檢查及取石的要點(diǎn)，與經(jīng)T管竇道膽管鏡技術(shù)基本相同。

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