三向瓣模式PICC管置入的并發(fā)癥及護(hù)理措施＊

陳淑娜

三向瓣模式PICC管置入的并發(fā)癥及護(hù)理措施＊

陳淑娜

PICC；血栓；靜脈炎；護(hù)理干預(yù)

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.031

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是護(hù)理臨床實(shí)踐的重要技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液治療等領(lǐng)域，因其留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，可減輕化療藥物對(duì)血管的刺激，減輕患者痛苦，提高其耐受性［1］。三向瓣膜式PICC管為藍(lán)色硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，其尖端結(jié)構(gòu)為三向閥設(shè)計(jì)，可以防止血液反流入導(dǎo)管，不易堵管，防止空氣由導(dǎo)管尾端進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)避免了反復(fù)靜脈穿刺引起的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲導(dǎo)致的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死［2］。但長(zhǎng)期應(yīng)用 PICC管會(huì)引起靜脈炎、血栓、穿刺點(diǎn)滲血及血腫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位或脫出等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者治療及預(yù)后康復(fù)，增加其治療費(fèi)用［3］，所以探討惡性腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥及其護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于較少PICC術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床治療效果有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2016年1月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院就診的符合條件的食管癌患者458例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為食管癌；（2）年齡≥18周歲；（3）既往和現(xiàn)在無精神意識(shí)障礙；（4）患者知情同意；（5）有手術(shù)指征，擬行手術(shù)治療。對(duì)患者隨機(jī)應(yīng)用三向瓣膜式PICC管（333例）和非三向瓣膜式PICC管（125例），觀察患者術(shù)后血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況

1.2方法于治療前2 d行PICC，隨訪觀察患者并發(fā)癥。由專職護(hù)士進(jìn)行PICC操作。置管前對(duì)患者及家屬行術(shù)前談話并簽署知情同意書。置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈和頭靜脈。患者取平臥位，手臂外展與軀干呈90°，穿刺點(diǎn)定位于肘關(guān)節(jié)下2～3 cm，以較粗大、平直、無分支和無靜脈竇的血管為宜，于穿刺點(diǎn)上10 cm測(cè)量臂圍［4］，然后從預(yù)穿刺點(diǎn)沿血管走行至右胸鎖關(guān)節(jié)加4～5 cm為預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，體外測(cè)量難以與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致。置管后常規(guī)進(jìn)行胸正位片檢查，在PICC護(hù)理單上記錄穿刺日期、時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管尖端位置、局部情況等。于置管后7 d觀察患者血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1PICC術(shù)后血栓發(fā)生率三向瓣膜式PICC術(shù)后血栓發(fā)生率為0.3%（1/333），非三向瓣膜式PICC管術(shù)后血栓發(fā)生率為4%（5/125）。

2.2PICC術(shù)后靜脈炎發(fā)生率三向瓣膜式PICC術(shù)后靜脈炎發(fā)生率為1.2%（4/333），非三向瓣膜式PICC管術(shù)后靜脈炎發(fā)生率為9.6%（12/125）。

3　討論

食管癌患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間靜脈注射藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)及化療藥物，需保持靜脈通道通暢。腫瘤患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)及藥物對(duì)周圍血管有較強(qiáng)的刺激性，出現(xiàn)滲漏可引起周圍血管靜脈炎甚至壞死。傳統(tǒng)反復(fù)多次靜脈穿刺輸注藥物易導(dǎo)致藥物外滲，引起靜脈組織壞死［5］。PICC是利用導(dǎo)管經(jīng)外周手臂靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管達(dá)靠近心臟的大靜脈，可避免藥物、營(yíng)養(yǎng)液等液體與手臂小靜脈直接接觸，再者大靜脈血流速度快，可稀釋藥物，減輕藥物對(duì)血管的刺激，減少外周靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。因此在腫瘤綜合治療中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

非三向瓣膜式PICC術(shù)后常見并發(fā)癥及發(fā)生原因：（1）血栓形成。術(shù)后注意觀察整條手臂、腋下、肩部、頸部有無疼痛、腫脹靜脈擴(kuò)張，麻痹或刺麻感，顏色改變，皮膚溫度改變，不論運(yùn)用何種置管方式，都會(huì)破壞皮膚的完整性，血栓形成的三個(gè)病理因素：①血管壁受損或炎癥，血流動(dòng)力學(xué)改變［6］；②血液流速減慢；③血液高凝狀態(tài)［7］。腫瘤患者血液通常處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成。置管術(shù)后囑患者做握拳動(dòng)作，抬高肢體，必要時(shí)濕敷。（2）靜脈炎。原因可能為選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管的材質(zhì)過硬，穿刺過程中穿刺次數(shù)，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度，穿刺時(shí)鋼針、插管鞘和送管時(shí)導(dǎo)管對(duì)靜脈血管刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使血管收縮并釋放組胺、5-羥色胺，緩激肽，前列腺素等炎性介質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，引起紅、腫、熱、痛及代謝產(chǎn)物刺激，局部組織增生形成硬結(jié)。此外，一次性無菌手套滑石粉的微粒污染也是引起靜脈炎的因素。（3）穿刺點(diǎn)滲血與血腫。原因可能是穿刺后血管形成創(chuàng)面，肢體頻繁活動(dòng)，凝血功能差也易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血。穿刺點(diǎn)滲血多發(fā)生在置管術(shù)后1～3 d，穿刺24 h內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象，24 h后出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)師。護(hù)理對(duì)策：置管前評(píng)估患者，根據(jù)其血小板計(jì)數(shù)，凝血功能差者慎重考慮是否置管。（4）導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管固定方法不正確，輸液管長(zhǎng)度不夠，導(dǎo)管插入過淺、患者缺乏導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)等均是導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的常見原因。防止導(dǎo)管脫出的主要措施是妥善固定，掌握正確固定方法，呈“U、S、C”形固定外露導(dǎo)管，可避免導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)意外拔出，做好相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng)。（5）導(dǎo)管相關(guān)性感染。由靜脈插管引起的感染為靜脈導(dǎo)管感染或相關(guān)性感染，患者免疫力、靜脈的選擇、導(dǎo)管的材質(zhì)、置管技術(shù)、置管時(shí)間及各項(xiàng)無菌操作是否規(guī)范，貼膜潮濕、松動(dòng)后是否及時(shí)更換、患者是否按時(shí)來院維護(hù)以及維護(hù)是否規(guī)范等都與感染的發(fā)生有關(guān)。

三向瓣膜式PICC管采用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料，由于其三向瓣膜裝置，當(dāng)壓力＜-8 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）時(shí)，瓣膜向內(nèi)打開，用于靜脈采血；當(dāng)壓力在-8～80 mmHg時(shí)，瓣膜閉合，用于導(dǎo)管留置；當(dāng)壓力＞80 mmHg時(shí)，瓣膜向外打開，用于靜脈輸液。其優(yōu)勢(shì)顯著降低反復(fù)靜脈穿刺注射導(dǎo)致的并發(fā)癥。

為了預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，置管后須及時(shí)有效地采取護(hù)理干預(yù)措施。大多數(shù)研究局限于如何預(yù)防及處理并發(fā)癥，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)的系統(tǒng)研究，對(duì)PICC缺乏評(píng)估能力。要想從根本上解決問題，還需建立PICC置管及維護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)機(jī)制。（1）加強(qiáng)患者教育。告知患者術(shù)后功能鍛煉的重要性，加強(qiáng)導(dǎo)管日常維護(hù)知識(shí)的宣教，并定時(shí)檢查患者落實(shí)情況，及時(shí)、正確地給予指導(dǎo)。（2）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生、置管操作與維護(hù)管理。（3）正確選擇留置導(dǎo)管靜脈和導(dǎo)管類型，嚴(yán)格觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、疼痛、硬結(jié)等炎癥表現(xiàn)及患者生命體征的變化，如果出現(xiàn)高熱不能排除導(dǎo)管感染，應(yīng)果斷拔管并將導(dǎo)管前端0.5～1.0 cm做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素類藥物。（4）術(shù)后止血。置管后穿刺點(diǎn)及時(shí)用2 cm×2 cm無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并用彈力繃帶在穿刺點(diǎn)上方纏2圈，穿刺點(diǎn)上纏3圈加壓包扎2 h，但要注意不要包扎過緊，以免引起血液循環(huán)障礙。（5）預(yù)防脫管。為了預(yù)防PICC脫出，首先醫(yī)患雙方都要引起足夠的重視；其次，護(hù)士維護(hù)時(shí)一定要注意手法，揭膜前、消毒中、貼膜前必須核對(duì)導(dǎo)管刻度，避免維護(hù)時(shí)將導(dǎo)管帶出體外，按照導(dǎo)管的原始刻度妥善固定導(dǎo)管，特別是置管后的初期，要加強(qiáng)觀察患者導(dǎo)管的情況，各班次進(jìn)行床頭交接班。（6）早期活動(dòng)和功能鍛煉，防止血栓形成。血栓的發(fā)生與血流緩慢、血液高凝和血管內(nèi)膜受損有關(guān)，特別是置管早期，由于導(dǎo)管的置入使血管內(nèi)容積變小，血流更加緩慢，加上置管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，所以早期的活動(dòng)和功能鍛煉尤為重要。手術(shù)后的患者，由于輸液量大，加重了穿刺肢體的循環(huán)負(fù)荷。必須有效促進(jìn)血液循環(huán)，否則置管肢體就出現(xiàn)早期腫脹和血栓。鼓勵(lì)患者多飲溫開水。每日飲1000 ml以上，尤其是晨起和睡前多飲溫水可稀釋血液，預(yù)防靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者用熱水浸泡手足，每日早晚各1次，改善末梢循環(huán)。樊紅苓等［8］對(duì)60例三向瓣模式PICC管經(jīng)肝素鹽水浸泡后再置管后靜脈炎發(fā)生率研究認(rèn)為經(jīng)肝素鹽水浸泡后PICC導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率明顯降低。

PICC為患者提供無痛性的治療通道，但穿刺置管后更離不開全面細(xì)致的導(dǎo)管護(hù)理，PICC置管術(shù)不是簡(jiǎn)單重復(fù)的護(hù)理操作，它的多樣性、變化性、技術(shù)性和綜合性決定了成功置入PICC管僅僅只是運(yùn)用PICC管進(jìn)行靜脈輸液治療的第一步，因此只有正確認(rèn)識(shí)PICC管的異常情況，實(shí)施必要的干預(yù)措施，減少并發(fā)癥，才能最大限度地保證患者留置PICC管的安全，一旦出現(xiàn)PICC并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者個(gè)人情況，分析原因，及時(shí)處理，耐心解釋，幫助患者減輕焦慮、恐懼等心理，同時(shí)簡(jiǎn)單明了地介紹處理方法，使患者對(duì)處理方法有一定認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備，以取得患者主動(dòng)配合，優(yōu)化臨床治療效果。

［1］徐智章，張愛宏.外周血管超聲彩色血流成像［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：142.

［2］Fallouh N，McGuirk HM，F(xiàn)landers SA.Peripherally inserted central catheter-associated deep vein thrombosis：A narrative review［J］.Am J Med，2015，128（7）：722-738.

［3］劉綠花，王征，殷小勇.PICC置管后常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（5）：239-241.

［4］于淑芹，孫麗芳，趙曉玉.PICC的維護(hù)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（22）：4891-4892.

［5］曹英.兩種途徑PICC置管在腫瘤患者中的比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（7）：118-125.

［6］Bonjzzoil M，Batacchi S，Cianchi G，et al.Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in post-critical patients［J］.Intensive Care Med，2011，37（2）：284-289.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病學(xué)分會(huì).ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（10）：793-797.

［8］樊紅苓，繩宇.肝素鹽水有效降低PICC插管后靜脈炎發(fā)生的臨床研究［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2014，10（12）：1087-1088.

［2016-04-20收稿，2016-05-17修回］［本文編輯：張鴻瑫］

R472

B

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金（08G018）

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科（陳淑娜）