后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核效果觀察

許祖遠(yuǎn)，張強，鐘鑫，方德健

(廣州市胸科醫(yī)院，廣州510095)

后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核效果觀察

許祖遠(yuǎn)，張強，鐘鑫，方德健

(廣州市胸科醫(yī)院，廣州510095)

目的 探討后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核的臨床效果。方法 選擇L5/S1椎體結(jié)核患者35例，強化抗結(jié)核治療4周，行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定，同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除及取自體髂骨植骨手術(shù)。術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月血沉(ESR)，手術(shù)前及末次隨訪時神經(jīng)功能損傷情況(Frankel分級)及末次隨訪時植骨塊下沉、植骨融合情況(Brantigan植骨融合分級)。結(jié)果 術(shù)后隨訪8～32個月，平均16個月。術(shù)前ESR為(57.1±12.8)mm/h，術(shù)后1個月為(46.8±11.6)mm/h，術(shù)后3個月為(20.4±7.6)mm/h，各時間點比較P均<0.01。術(shù)前Frankel分級為B級1例、C級3例、D級9例、E級22例，末次隨訪時分別為0、0、11、24例。末次隨訪時植骨塊下沉距離為(1.6±0.7)mm，其中1例植骨塊下沉距離>3 mm；Brantigan植骨融合分級為C級1例、D級4例、E級30例，植骨融合率為97.2%(34/35)，植骨融合時間4～7個月、中位時間5個月。結(jié)論 后路固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核效果滿意，且較為安全。

脊柱結(jié)核，腰骶椎；后路內(nèi)固定；病灶清除，經(jīng)腹直肌旁入路

脊柱腰骶段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生物力學(xué)特點獨特，重建穩(wěn)定性要求高。腰骶椎結(jié)核的治療在手術(shù)入路、固定方式及植骨融合等方面存在一定爭議，需要根據(jù)患者的具體情況制定個體化方案[1，2]。本研究采用后路固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核35例，現(xiàn)分析結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月于我院行手術(shù)治療的L5/S1椎體結(jié)核患者35例，男21例、女14例，年齡16～71歲、平均37歲，病程2個月～2年；均有不同程度的病變局部疼痛，12例伴有不同程度的馬尾神經(jīng)功能障礙。MRI檢查均顯示，L5/S1椎間隙變窄、 椎體骨質(zhì)破壞、 死骨形成、椎旁

膿腫和(或)流注膿腫形成，其中13例伴硬膜外膿腫、相應(yīng)節(jié)段馬尾神經(jīng)受壓明顯。術(shù)后膿液結(jié)核菌培養(yǎng)及病灶病理檢查，均證實為結(jié)核性病變。

1.2 治療方法 術(shù)前均常規(guī)行利福平、乙胺丁醇、異煙肼、吡嗪酰胺或鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核治療[3]，左氧氟沙星或阿米卡星靜滴強化抗結(jié)核治療。治療4周行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定、同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除及自體髂骨植骨手術(shù)。手術(shù)方法：患者經(jīng)氣管插管全麻，先取俯臥位，行后正中切口，均采用兩對椎弓根釘進行固定，其中固定L5/S119例、固定L4/S116例。椎弓根釘擰緊前，根據(jù)術(shù)前椎間隙變窄程度及脊柱后凸畸形角度進行適當(dāng)撐開和矯形，放置引流接負(fù)壓瓶后關(guān)閉切口。患者改仰臥位，經(jīng)腹直肌旁腹膜后入路(一般盡量選擇左側(cè))，于臍下行長8～10 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織、脂肪及腹直肌前鞘外側(cè)，顯露后鞘及弓狀緣。切開弓狀緣遠(yuǎn)端纖維及其下方腹橫筋膜，鈍性分離進入腹膜后間隙，顯露并結(jié)扎患椎椎體節(jié)段血管。顯露骶椎時可根據(jù)情況結(jié)扎骶正中動脈，確定膿腫及患椎部位，清除病變椎間盤、死骨及肉芽組織，至椎體正常骨質(zhì)(有點狀出血)。清除椎管內(nèi)膿腫，確認(rèn)解除硬膜囊壓迫后徹底清除所有流注膿腫，并用大量生理鹽水沖洗。行髂前上棘處切口，取合適髂骨骨塊嵌入椎間骨缺損區(qū)。徹底止血，將鏈霉素粉與異煙肼針劑制成的球狀物置于病灶區(qū)域內(nèi)，放置負(fù)壓引流管引流，關(guān)閉切口。24 h引流量小于10 mL時拔除引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 天，繼續(xù)常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療最少12個月(期間根據(jù)抗癆藥敏結(jié)果調(diào)整方案)。

1.3 觀察方法 術(shù)后每個月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，每3個月復(fù)查CT；1年后每3個月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，必要時復(fù)查腰椎CT。觀察指標(biāo)：①術(shù)中及術(shù)后一般情況：術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。②血沉(ESR)：術(shù)前及術(shù)后每月檢查ESR，記錄ESR恢復(fù)正常的時間，比較術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月ESR。③神經(jīng)功能損傷情況：以Frankel分級評價患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時的神經(jīng)功能損傷情況。④植骨塊下沉情況：根據(jù)腰椎側(cè)位X線檢查結(jié)果，測量患者術(shù)后2周及末次隨訪時上位椎體上終板中點至下位椎體下終板中點間的距離，即融合節(jié)段高度[4]；計算融合節(jié)段高度的差值，即植骨塊下沉進入椎體的距離，>3 mm為支撐體下沉。⑤植骨融合情況：根據(jù)術(shù)后末次隨訪的CT檢查結(jié)果，記錄植骨融合時間，末次隨訪時依據(jù)Brantigan描述的標(biāo)準(zhǔn)分為A～E五級[5]，其中A～C級為植骨不融合，D、E級為植骨融合。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況 35例患者手術(shù)時間210～320 min、平均240 min，術(shù)中出血量300～1 100 mL、平均570 mL?；颊咝g(shù)后隨訪8～32個月，平均16個月，切口均為一期愈合，其中甲級愈合33例、乙級愈合2例。術(shù)后均未出現(xiàn)慢性竇道、植骨塊脫出及內(nèi)固定松動、斷裂等情況。

2.2 手術(shù)前后ESR及神經(jīng)功能損傷情況 術(shù)前ESR為(57.1±12.8)mm/h，術(shù)后1個月為(46.8±11.6)mm/h，術(shù)后3個月為(20.4±7.6)mm/h，ESR各時間點比較P均<0.01。術(shù)后ESR恢復(fù)至正常的時間為2～6個月，平均4個月。術(shù)前Frankel脊髓損傷分級為B級1例、C級3例、D級9例、E級22例，末次隨訪時分別為0、0、11、24例。

2.3 植骨塊下沉及植骨融合情況 末次隨訪時植骨塊下沉距離為(1.6±0.7)mm，其中1例植骨塊下沉距離>3 mm，患者無不適癥狀，囑其繼續(xù)隨訪觀察。末次隨訪時Brantigan植骨融合分級為C級1例、D級4例、E級30例，植骨融合率為97.2%(34/35)；植骨融合時間為4～7個月，中位時間為5個月。

3 討論

上世紀(jì)中葉Hodgso等采用脊柱前路病灶清除植骨融合治療脊柱結(jié)核，證實病灶清除自體骨植骨融合手術(shù)可以大幅提高脊柱結(jié)核患者的治愈率。近20年來，隨著臨床對脊柱穩(wěn)定性和功能重建重要性的重視，提倡對脊柱結(jié)核患者在常規(guī)抗癆治療及徹底病灶清除植骨融合的基礎(chǔ)上聯(lián)合脊柱內(nèi)固定來重建脊柱穩(wěn)定性，既可縮短患者住院及臥床時間，顯著提高其生存質(zhì)量，還可明顯提高植骨融合率[6]。

脊柱結(jié)核手術(shù)時機選擇錯誤可導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域結(jié)核膿腫復(fù)發(fā)、植骨不融合和竇道發(fā)生率明顯增加[7]。術(shù)前應(yīng)進行規(guī)則、有效的抗結(jié)核化療及對癥支持治療，積極改善患者的全身狀況，提高其手術(shù)耐受性。總結(jié)本研究經(jīng)驗，我們認(rèn)為L5/S1椎體結(jié)核的手術(shù)時機為[8]：①術(shù)前強化抗結(jié)核治療至少4周；②肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核病灶相對穩(wěn)定，較高ESR和痰菌陽性肺結(jié)核不是手術(shù)絕對禁忌證；③全身狀況可耐受前后路聯(lián)合手術(shù)；④腰骶部大血管解剖結(jié)構(gòu)無變異，可清楚暴露L5椎體前緣。有研究認(rèn)為，術(shù)前ESR最好降至50 mm/h以下[9]。本組患者中16例術(shù)前ESR未降至50 mm/h以下，術(shù)前正規(guī)五聯(lián)抗結(jié)核治療4周以上，術(shù)后切口均一期愈合，無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為ESR降至50 mm/h以下不是手術(shù)的必要條件。

L5/S1椎體結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)入路大多采用“倒八字” 切口或后路切口，該入路存在很多缺點，如手術(shù)切口長、術(shù)區(qū)肌肉損傷大、骨盆遮擋顯露腰骶段等[10]。我們根據(jù)病灶及合并流注膿腫情況，采用左側(cè)或右側(cè)旁正中切口沿腹直肌旁腹膜后入路，根據(jù)局部無進入腹直肌的神經(jīng)、血管等解剖特點，可從腹膜后間隙顯露患椎前方。由于腹直肌無張力，顯露對側(cè)也較容易，可清除對側(cè)存在的結(jié)核病灶及腰大肌膿腫，延長切口也較方便，便于術(shù)中改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)視野[11]。盡管前路手術(shù)可以同時完成病灶清除和內(nèi)固定手術(shù)，但鑒于腰骶段特殊的解剖特點，目前可供使用的腰骶段前方內(nèi)固定系統(tǒng)跨度短，而腰骶段結(jié)核破壞的范圍通常較大，不能滿足應(yīng)用需要。而單純通過前方或后方的植骨在短時間內(nèi)難以達(dá)到患椎節(jié)段的穩(wěn)定，單純前路手術(shù)不能滿足提供足夠強度的矯正力和穩(wěn)定性的需求。由于腰骶段后路手術(shù)受骨盆的影響較大，單純的后路手術(shù)不能徹底清除病灶，經(jīng)后路重建脊柱前柱手術(shù)技巧要求相對較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。在重建脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)生理曲度及手術(shù)操作難度方面，后路固定系統(tǒng)均優(yōu)于前路固定系統(tǒng)[12]。而前后路聯(lián)合手術(shù)可以同時解決結(jié)核病灶清除及脊柱穩(wěn)定性重建問題，通過后路椎弓根釘進行有效的撐開固定，以矯正下腰段的后凸畸形及穩(wěn)定脊柱，在此基礎(chǔ)上通過前路的病灶清除和取髂骨植骨融合，可明顯提高骨融合率及術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。本組患者植骨融合率達(dá)97.2%，植骨融合率高于以往關(guān)于鈦網(wǎng)植骨融合報道的90%[13]，而植骨塊下沉率明顯低于以往報道的80%[14]。1例融合不佳患者術(shù)后6個月復(fù)查CT顯示植骨塊與正常椎體接觸面較小，可能為髂骨塊取材位置不佳導(dǎo)致植骨接觸面變小所致。

本研究采用后路內(nèi)固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨手術(shù)，L5/S1或L4/S1椎體后路椎弓根釘固定比前路固定要容易得多，也很少出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)腹直肌旁腹膜外入路病灶清除，手術(shù)入路簡單，解剖清楚，病灶顯露直接，出血少；再加上不需要行前路固定，顯露椎體范圍也較小，從而縮短了手術(shù)時間。雖然手術(shù)中需要更換一次體位，但只要醫(yī)護人員配合好，對手術(shù)時間影響不大。

患椎椎體的破壞情況千差萬別，很難用一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來判定[15]，我們根據(jù)椎體破壞及病灶清除后椎體所剩骨質(zhì)的多少來決定，在保證脊柱穩(wěn)定性的前提下，對每例患者制定個性化的固定方案，如L5所剩骨質(zhì)可以置入椎弓根釘就固定L5/S1椎體，如L5不可以置入椎弓根釘則固定L4/S1椎體；若S1椎體破壞較多則采用骶骨翼置釘固定，盡量減少固定節(jié)段以保留更多的腰椎活動度，同時也可縮短患者住院時間。

總之，L5/S1椎體結(jié)核因其局部解剖結(jié)構(gòu)特殊手術(shù)操作復(fù)雜，但只要術(shù)前做好充分地準(zhǔn)備，以規(guī)范抗結(jié)核化療為基礎(chǔ)，選擇后路內(nèi)固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨融合手術(shù)方式同樣可以取得良好效果。

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2015-08-05)