生物可吸收螺釘與金屬螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷臨床比較的Meta分析

揭勇，張先林，謝遠(yuǎn)龍

(1三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北宜昌443000；2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院)

生物可吸收螺釘與金屬螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷臨床比較的Meta分析

揭勇1，張先林1，謝遠(yuǎn)龍2

(1三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北宜昌443000；2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院)

目的 系統(tǒng)評價(jià)生物可吸收螺釘(簡稱可吸收螺釘)與金屬螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效與安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、MEDLINE、SCI、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，收集應(yīng)用可吸收螺釘與金屬螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的隨機(jī)或非隨機(jī)對照研究(分別為可吸收螺釘組和金屬螺釘組)。采用RevMan5.2軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入14篇文獻(xiàn)，共961例患者。Meta分析結(jié)果顯示：可吸收螺釘組骨折愈合時(shí)間短于金屬螺釘組，二次手術(shù)率低于金屬螺釘組，異物排斥反應(yīng)發(fā)生率高于金屬螺釘組，兩組比較P均<0.05。兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染、疼痛、螺釘斷裂、韌帶骨化發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論可吸收螺釘與金屬螺釘均可提高下脛腓聯(lián)合損傷患者的踝關(guān)節(jié)功能；與金屬螺釘比較，可吸收螺釘內(nèi)固定治療后患者二次手術(shù)率低、骨折愈合快，但異物排斥反應(yīng)發(fā)生率較高。

下脛腓聯(lián)合損傷；可吸收螺釘；金屬螺釘；異物反應(yīng)；韌帶骨化率

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其損傷常伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折，具有一定的隱匿性，若未及時(shí)治療會造成慢性踝關(guān)節(jié)疼痛及結(jié)構(gòu)不穩(wěn)[1]。國際內(nèi)固定研究學(xué)會推薦的橫行螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷獲得了廣泛認(rèn)可，但是臨床上對于螺釘材料的選擇仍存在爭議。傳統(tǒng)應(yīng)用金屬螺釘進(jìn)行內(nèi)固定治療的效果較好，但存在螺釘斷裂、再手術(shù)率高等缺點(diǎn)[2]。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用生物可吸收螺釘(簡稱可吸收螺釘)治療下脛腓聯(lián)合損傷，認(rèn)為療效及安全性均優(yōu)于金屬螺釘[3,4]。本研究對可吸收螺釘和金屬螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、MEDLINE、SCI、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：absorable or bioabsorable、biodegradable or degradable、distal tibiofibular syndesmotic injury、tibiofibular syndesmosis、Meta-analysis。中文檢索詞：下脛腓聯(lián)合損傷、踝關(guān)節(jié)骨折、可吸收螺釘或螺釘。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并查閱本領(lǐng)域的會議紀(jì)錄、研究生論文等。文章出版語言限定為中文和英文，檢索時(shí)間為建庫至2016年2月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表比較可吸收螺釘和金屬螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或非隨機(jī)對照試驗(yàn)(非RCT)，可吸收螺釘組采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療，金屬螺釘組采用金屬螺釘內(nèi)固定治療。②研究對象均為成年人(年齡>16歲)，傷前踝關(guān)節(jié)功能(Mazur評分)為優(yōu)、良，不穩(wěn)定骨折包括單側(cè)單純外踝或雙、三踝骨折移位>2 mm。③文種限中、英文，患者性別、種族、國籍不限，優(yōu)先納入RCT，若未能找到相關(guān)RCT，則納入非RCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、二次骨折、開放性骨折或閉合骨折軟組織損傷達(dá)IC 4、5級，多發(fā)傷或伴有其他部位嚴(yán)重骨折。②伴嚴(yán)重影響骨折愈合的內(nèi)科疾病，如糖尿病、下肢動脈炎、動脈硬化、精神系統(tǒng)疾病等。③資料提供不全的研究。

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2位專業(yè)骨科醫(yī)師獨(dú)立按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，提取資料、評價(jià)質(zhì)量并進(jìn)行交叉核對，提取內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、二次手術(shù)率和異物排斥反應(yīng)、感染、疼痛、螺釘斷裂、韌帶骨化發(fā)生情況等結(jié)局指標(biāo)。利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的5.2版Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏移評估工具評價(jià)納入研究偏移情況。根據(jù)評價(jià)結(jié)果等級進(jìn)行判定，如低度偏移風(fēng)險(xiǎn)、偏移風(fēng)險(xiǎn)不確定、高度偏移風(fēng)險(xiǎn)。此過程中如遇分歧，討論解決，必要時(shí)征詢第三方意見以達(dá)成一致。

1.4 分析方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件。首先檢驗(yàn)各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，無異質(zhì)性的研究(I2<50%，P>0.1)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，有異質(zhì)性的研究(I2>50%，P≤0.1)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以均數(shù)差(MD)及其95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比(RR)及其95%CI表示。采用漏斗圖分析文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)489篇，其中中文文獻(xiàn)265篇、英文文獻(xiàn)224篇。經(jīng)過閱讀文題和摘要初篩納入62篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步查找和閱讀全文，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入14篇文獻(xiàn)[5～18]，包括13個(gè)RCT、1個(gè)非RCT；其中中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)各7篇，共961例患者；可吸收螺釘組488例，金屬螺釘組473例。納入的14篇研究偏移風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果顯示：除選擇偏倚外，低偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例均超過50%；測量偏倚、選擇偏倚及失訪偏倚的高偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例為10%～20%，實(shí)施偏倚和報(bào)告偏倚的高偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例低于5%。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率 共納入7篇文獻(xiàn)[5，6,8,10,15～17]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.73)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.05，95%CI：-0.01～0.10，P=0.09)。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間 共納入4篇文獻(xiàn)[5～7,11]，各研究間無異質(zhì)性(I2=9%，P=0.54)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=7.64，95%CI：-3.80～19.09，P=0.19)。

2.2.3 骨折愈合時(shí)間 共納入4篇文獻(xiàn)[6,8,13,18]，各研究間無異質(zhì)性(I2=94%，P<0.01)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M骨折愈合時(shí)間短于金屬螺釘組(MD=-2.18，95%CI：-3.96～-0.40，P=0.02)。

2.2.4 二次手術(shù)率 共納入8篇文獻(xiàn)[7～10,13,15～17]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.54)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M二次手術(shù)率低于金屬螺釘組(RR=0.00，95%CI：0.00～0.01，P<0.01)。

2.2.5 異物排斥反應(yīng)發(fā)生率 共納入6篇文獻(xiàn)[6,9,12,13,15,18]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.98)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。可吸收螺釘組異物排斥反應(yīng)發(fā)生率高于金屬螺釘組(RR=6.07，95%CI：2.54～14.50，P<0.01)。

2.2.6 感染發(fā)生率 共納入8篇文獻(xiàn)[7,9～12,14,17,18]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.71)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.84，95%CI：0.72～4.72，P=0.21)。

2.2.7 疼痛發(fā)生率 共納入3篇文獻(xiàn)[7,11,14]，各研究間無異質(zhì)性(I2=12%，P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.68，95%CI：0.24～1.92，P=0.47)。

2.2.8 螺釘斷裂發(fā)生率 共納入2篇文獻(xiàn)[5,14]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.99)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組螺釘斷裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.31，95%CI：0.03～2.93，P=0.31)。

2.2.9 韌帶骨化發(fā)生率 共納入4篇文獻(xiàn)[8,12,15,17]，各研究間無異質(zhì)性(I2=51%，P=0.13)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組韌帶骨化發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.93，95%CI：0.21～17.62，P=0.56)。

2.3 偏倚分析 漏斗圖分析結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)樣本分布在漏斗圖底部，表明無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

螺釘固定是治療下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)固并保持長期穩(wěn)固的常見方法[16]。目前可吸收螺釘種類繁多，包括聚乳酸(PLA)螺釘、聚乙醇酸(PGA)螺釘和PGA/PLA共聚物螺釘，其可吸收性聚合物的降解產(chǎn)物各不相同?？晌章葆攺V泛應(yīng)用于拇指外翻手術(shù)、頜面外科及后交叉韌帶重建等骨科手術(shù)，用于內(nèi)固定的生物可吸收性聚合物大部分為乙醇酸和乳酸的共聚物(L或DL)?？晌招跃酆衔锶客ㄟ^水解降解，水解過程中水與材料相互作用產(chǎn)生斷鏈反應(yīng)；材料分子結(jié)構(gòu)遭到破壞，進(jìn)而分解成細(xì)小顆粒，最終被巨噬細(xì)胞吞噬。部分RCT和生物力學(xué)研究表明，可吸收螺釘可以替代金屬螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷[6,7,14,17]，但目前缺乏兩種螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的系統(tǒng)性分析。本研究顯示，兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明可吸收螺釘與金屬螺釘固定均可提高下脛腓聯(lián)合損傷患者的踝關(guān)節(jié)功能，兩者的治療效果并無明顯差異。

本研究顯示，可吸收螺釘組的二次手術(shù)率低于金屬螺釘組，可減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與多項(xiàng)研究結(jié)論一致[2,11]。部分患者使用可吸收螺釘固定治療后仍需二次手術(shù)，其原因多為對降解材料產(chǎn)生瞬態(tài)組織反應(yīng)及傷口感染。Cox等[18]研究表明，常規(guī)取出螺釘后，傷口裂開及感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20%，且金屬螺釘內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率高于可吸收螺釘內(nèi)固定者。本研究兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較無明顯差異，可能與本研究關(guān)于術(shù)后感染發(fā)生率的納入文獻(xiàn)和樣本量較少有關(guān)。

PGA和PLA是使用最廣泛的可吸收性材料，但PGA螺釘固定容易導(dǎo)致遲發(fā)性炎癥反應(yīng)和無菌積液；PLA親水性強(qiáng)，呈弱酸性，降解緩慢，因此其降解引發(fā)的并發(fā)癥較少。Bostman等[19]研究顯示，應(yīng)用PGA和PLA螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷的異物排斥反應(yīng)發(fā)生率分別為5.3%和0.2%。本研究結(jié)果顯示，可吸收螺釘組異物排斥反應(yīng)發(fā)生率高于金屬螺釘組。大多數(shù)患者異物反應(yīng)發(fā)生后幾個(gè)月內(nèi)可自行消退。本研究兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛、螺釘斷裂、韌帶骨化發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究的樣本量較小有關(guān)。此外，本研究納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間均未超過12個(gè)月，而韌帶骨化多在手術(shù)后若干年才出現(xiàn)，因此關(guān)于兩組韌帶骨化發(fā)生率的比較仍需延長隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。

綜上所述，可吸收螺釘與金屬螺釘內(nèi)固定均可提高下脛腓聯(lián)合損傷患者的踝關(guān)節(jié)功能。與金屬螺釘固定比較，可吸收螺釘固定二次手術(shù)率低、骨折愈合快，植入后無需手術(shù)取出，但異物排斥反應(yīng)發(fā)生率較高。關(guān)于功能恢復(fù)評估和骨折愈合時(shí)間在各研究中標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能會導(dǎo)致Meta分析結(jié)果的臨床異質(zhì)性，未來需納入更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

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謝遠(yuǎn)龍(E-mail： chengshi-yu@163.com)

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1002-266X(2016)48-0068-03

2016-03-14)