曾升海教授從肝論治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

龐鵬宇　王沁易

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞721001)

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曾升海教授從肝論治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

龐鵬宇王沁易

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院(寶雞721001)

摘要目的：通過(guò)總結(jié)曾升海教授治療胃食管反流病(GERD)臨床經(jīng)驗(yàn)，探討曾老師對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)，總結(jié)曾升海教授診治GERD的學(xué)術(shù)特色。方法：跟隨曾老師臨證學(xué)習(xí)，觀察患者服用疏肝和胃降逆湯后的臨床療效及復(fù)發(fā)情況，總結(jié)曾老師疏肝和胃法治療GERD經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：患者服用疏肝和胃降逆湯后癥狀明顯緩解，遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率較低；說(shuō)明疏肝和胃降逆法在GERD的治療上有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)。

主題詞胃食管反流中醫(yī)師@曾升海

曾升海教授，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院首席專家、主任醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省首批名中醫(yī)，國(guó)家第三批名老醫(yī)師學(xué)術(shù)傳承博士研究生導(dǎo)師，陜西省第二、四、五期名老醫(yī)師學(xué)術(shù)傳承導(dǎo)師，從醫(yī)近四十載，醫(yī)理淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸隨師伺診，受益匪淺，現(xiàn)將曾老師從肝論治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)做如下介紹。胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]。常見(jiàn)的典型癥狀有燒心、反流，亦有胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀； 可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等[2]。更甚者如咳嗽、氣喘甚至窒息感等因反流誤吸入氣道所致。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，城市化進(jìn)程步驟的加快，人們工作生活節(jié)奏的加快等，GERD在我國(guó)的發(fā)病率逐年攀升。本病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并危害患者身心健康，已成為消化科常見(jiàn)及多發(fā)疾病之一。西醫(yī)治療常以PPIs、抗酸劑、黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥物等治療為主，臨床療效較顯，但停藥后易復(fù)發(fā)，部分病人甚至需要長(zhǎng)期服藥治療，部分難治性GERD患者藥物治療效果很差，甚至需要行抗反流手術(shù)治療，更有部分患者雖經(jīng)西醫(yī)綜合治療，但仍需長(zhǎng)期服藥以控制癥狀治療，這給患者及家人、社會(huì)都帶來(lái)了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)胃食管反流病之說(shuō)，但歷代先賢都有所論治，現(xiàn)根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“吞酸”、“吐酸”、“嘈雜”、“反胃”、“胃脘痛”等范疇。

1闡明病機(jī)，確立治法曾老師認(rèn)為胃乃腑臟，當(dāng)遵“六腑傳化物而不藏”之特點(diǎn)，而食管下貫于胃，應(yīng)具備胃之生理特性，故因歸屬于胃之范疇。胃以“降”為生理功能，以“滯”為病理特點(diǎn)，即：胃降則和，不降則滯，反升則逆，故氣機(jī)壅滯是其基本病機(jī)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)怫郁以肝氣為首?！渡蚴献鹕鷷?shū)·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也?！薄额愖C治裁》云：“諸病多自肝來(lái)，以其犯中焦之脾，剛性難馴”。肝為剛臟，性喜條達(dá)，主疏泄，以調(diào)暢全身氣機(jī)為主要功能，脾胃之升降健運(yùn)賴肝之疏泄有常，如肝之疏泄失常，必影響脾之升清、胃之降濁功能。正如《醫(yī)家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也?！眲⑼晁卦凇端貑?wèn)·玄機(jī)原病式》曰：“酸者，肝木之味也……，肝木自甚，故為酸也?！绷碛幸蝻嬍硞?、肝失疏泄，而致濕熱痰濁內(nèi)生，上犯于食管而出現(xiàn)噯氣，甚至咳嗽、胸痛等食管外癥狀者。清·葉天士曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！薄端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。曾老師認(rèn)為：胃食管反流病屬胃食管動(dòng)力障礙性疾病，胃失和降、胃氣上逆為其基本病理變化。疏肝和胃降逆為其治療主旨。因脾升胃降，均賴肝氣條達(dá)，故治脾當(dāng)先調(diào)肝，只有肝氣條達(dá)，才能使脾胃氣機(jī)調(diào)暢。在發(fā)病過(guò)程中肝與胃相互影響，但肝在發(fā)病中則起著重要的作用，故疏調(diào)肝木、通降和胃為治療胃食管反流病之主要法則。

2制定主方，和胃降逆根據(jù)上述GERD的病因病機(jī)，曾老師臨床上常以疏肝和胃降逆法治療，使郁滯之肝氣得以疏泄，木氣得以條達(dá)，自不橫逆犯胃，胃氣通降復(fù)常，則諸癥消失。臨證用方以左金丸合烏貝散為基礎(chǔ)，自擬疏肝和胃降逆湯加減?；痉剿幦缦拢狐S連、吳茱萸、烏賊骨、浙貝母、蒲公英、半夏、竹茹、茯苓、白芍、鮮生姜。黃連清肝火、瀉胃熱；吳茱萸疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣，其下氣助黃連和胃降逆，辛熱又反佐黃連苦寒傷中；二藥辛開(kāi)苦降，肝胃同治，使肝火得清，胃氣得降。曹玉梅等及魏曉、田豐華研究發(fā)現(xiàn)左金丸治療胃食管反流病療效滿意，現(xiàn)代研究二藥合用有很好的抑制胃酸分泌作用，從根本上改善了GERD的病因[4-5]。半夏降逆化痰以散結(jié)；白芍柔肝緩急止痛；竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔；合黃連、吳茱萸清熱和胃、降逆止嘔；烏賊骨制酸止痛、固膜斂瘡，具有保護(hù)胃食道粘膜作用；浙貝母清熱散結(jié)、軟堅(jiān)化痰，二藥合用能夠快速制酸止痛，促進(jìn)潰瘍愈合，減輕患者癥狀，楊春靜、彭磊研究提示烏貝散能夠健脾安胃、抑酸止痛，可有效緩解平滑肌痙攣，改善患者癥狀和體征，修復(fù)損傷胃黏膜，并提高潰瘍面的愈合能力，并有一定抗Hp作用[6-7]。蒲公英清熱解毒、清肝利膽，助黃連降過(guò)亢之肝火，《醫(yī)林篡要》載蒲公英“補(bǔ)脾和胃，瀉火”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蒲公英對(duì)組胺、五肽胃泌素、對(duì)氨甲酰膽堿和幽門結(jié)扎法所致大鼠胃酸分泌有明顯抑制作用，對(duì)無(wú)水乙醇所致大鼠胃黏膜損傷有良好抗損傷作用，很好的抗HP作用及保肝利膽作用[8-10]。茯苓滲濕健脾，助半夏化痰；鮮生姜降逆止嘔，即助黃連、竹茹清胃降逆止嘔，且防半夏之毒；諸藥合用，共奏疏肝和胃降逆之功。

3靈活加減，善用對(duì)藥曾老師強(qiáng)調(diào)胃食管反流病表現(xiàn)形式各異，兼夾癥狀多樣，治療時(shí)應(yīng)不拘泥于主方，當(dāng)辨證施治、隨證加減。曾老師常根據(jù)患者兼加癥狀靈活加減化裁，運(yùn)用對(duì)藥是曾老師的用藥特色。若合并脘腹脹滿、嘔惡酸腐者，加莪術(shù)、檳榔，以消積導(dǎo)滯、破氣除脹。若兼胸脘痞滿、納呆食少者，加白術(shù)、枳實(shí)消補(bǔ)兼施，以健脾化滯。若腹脹腹痛、糞質(zhì)干結(jié)便秘者，加郁李仁、大黃；大黃苦寒沉降，力猛善行，善蕩滌胃腸積滯；郁李仁辛散苦降，甘潤(rùn)滑利，長(zhǎng)于行氣潤(rùn)腸，而通大腸燥屎；兩藥合用一攻下，一滑潤(rùn)，共達(dá)潤(rùn)腸行氣通便之效。若反酸、胸骨后燒灼感明顯者，可加白及、瓦楞子；白及寒澀，能收斂止血、消腫生肌，瓦楞子制酸止痛、固護(hù)黏膜。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白及可保護(hù)食管及胃黏膜，能促進(jìn)損傷黏膜修復(fù)；瓦楞子為收斂制酸之良藥。若咽喉不適、咽癢灼痛者，加牛蒡子、魚(yú)腥草、射干，三藥均苦微寒，共奏清熱解毒利咽之功。若合并嘔呃噯氣頻作者，可加丁香、柿蒂，丁香辛溫，即溫脾胃，又降胃氣，能溫胃降逆止嘔；柿蒂苦澀微溫，善降胃中逆氣，散胃寒而止呃，二藥合用，對(duì)于胃失和降、胃氣上逆致嘔呃噯氣頻作者療效明顯。若口苦口臭等肝失疏泄、膽胃熱盛者，可加金錢草、龍膽草、野菊花等清泄肝膽郁熱。此外，GERD患者病程較長(zhǎng)，且常常反復(fù)發(fā)作，受情志變化影響較大，若臨證中見(jiàn)患者情志抑郁、憤懣憂郁、心神不寧等肝郁癥狀明顯者，當(dāng)加強(qiáng)疏肝解郁寧神之劑，可加郁金、香附、合歡花、夜交藤等。

4典型案例某男性患者，45歲，中等體型，職員，2013年6月9日門診初診，患者以“反復(fù)發(fā)作反酸、燒心5年余”為主訴。緣于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心癥狀，無(wú)明顯胸骨后灼痛，遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，給予口服“奧美拉唑膠囊、果膠鉍膠囊”后癥狀改善，但停藥后癥狀多反復(fù)，遂自行間斷服用上述藥物，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2月前曾于其他醫(yī)院行胃鏡檢查示“1、反流性食管炎；2、慢性淺表性胃炎伴糜爛”，并給予口服“雷貝拉唑膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、嗎丁啉”治療，療效基本同前。今患者為求中醫(yī)治療，遂就診于曾老師門診?；颊攥F(xiàn)癥：反酸、燒心，伴呃逆，偶有胸骨后灼痛癥狀，發(fā)作性胃脘隱痛癥狀，發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律可循，但夜間發(fā)作頻率較多，無(wú)腹脹、噯氣，食欲適量、睡眠均可，體重近期無(wú)明顯變化，二便正常。舌紅，苔略黃厚，脈弦滑數(shù)。曾老師處方：黃連、吳茱萸、白芍、野菊花、浙貝母各10g，蒲公英30g，半夏、竹茹12g，茯苓、白及各15g，烏賊骨、瓦楞子各20g，鮮生姜25g,甘草6g。5劑，溫水浸泡30min，水煎，1d2服。并囑患者禁煙酒、避免過(guò)飽及睡前進(jìn)食，以及濃茶、咖啡等辛辣刺激性食物。二診：2013年6月16日，患者訴反酸、燒心及胸骨后灼痛等癥狀明顯改善，胃脘隱痛癥狀消失，未訴其他特殊不適。查舌紅，苔略黃厚，脈弦滑。守原方，加黨參15g、白術(shù)30g，5付，水煎服。配合飲食調(diào)護(hù)，后以本方加減共服30付癥狀全部消失。治療2月后復(fù)查胃鏡：食管炎、胃炎及糜爛均已痊愈，胃黏膜紅潤(rùn)無(wú)異常。隨訪一年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本患者反酸、燒心等癥狀明顯，以肝氣不疏、胃失和降、胃氣上逆而成，治療當(dāng)以疏肝和胃降逆為法，以使肝氣疏暢，木以條達(dá)，方可胃氣和順，自不上逆，故用自擬疏肝和胃降逆湯治之。首劑之后，患者諸癥均得以改善，故守原方，加黨參、白術(shù)以健運(yùn)脾胃，復(fù)其生理。效不更方，隨后繼以原方隨證加減，諸癥盡除，療效滿意。

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(收稿2015-11-23；修回2015-12-20)

【中圖分類號(hào)】R573

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.038