房晶主任運(yùn)用健脾法治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

匡錫菲　顧　勤　房　晶

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210029)

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房晶主任運(yùn)用健脾法治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

匡錫菲顧勤▲房晶△

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210029)

摘要目的：總結(jié)房晶主任運(yùn)用健脾法治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)。方法：整理房晶主任對糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識，歸納其辨證論治的心得，分析典型病案。結(jié)論：房晶主任認(rèn)為脾虛為糖尿病病機(jī)核心，治療應(yīng)以健脾為主，同時合以清熱燥濕、固腎滋陰之法。

主題詞 糖尿病@健脾法中醫(yī)師@房晶

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，為目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率逐年增高，若合并高血壓、冠心病等其他慢性疾病將大幅增加心腦血管事件的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。房晶主任從事臨床工作30余載，積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在基層慢性病防治工作方面頗有建樹，對糖尿病的中醫(yī)藥治療每獲良效。現(xiàn)就房晶主任治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)加以整理，以饗讀者。

1病因病機(jī)的認(rèn)識糖尿病，當(dāng)屬中醫(yī)消渴范疇，以多飲、多尿、多食和體重減少為典型癥狀。通常認(rèn)為其形成原因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)和勞欲體虛有關(guān)。病機(jī)以陰虛燥熱為主。然而，房主任臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者“三多一少”的典型癥狀如今并不多見，主要和現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升和糖尿病知識的普及有關(guān)，許多糖尿病患者能在發(fā)病早期就被診斷，并得到生活習(xí)慣和藥物方面的干預(yù)，故而，陰虛燥熱并不是當(dāng)前臨床最多見的證型。房主任認(rèn)為，糖尿病多由飲食過盛，脾胃食滯壅盛，運(yùn)化無能而發(fā)病。皆因脾喜燥惡濕，易被痰飲水濕所困，脾氣升才可維持水谷精微輸布全身，而恣食膏粱厚味、醇酒炙烤，致濕濁內(nèi)生，困阻脾氣，精微不布，胃津不足，則發(fā)為乏力，懶言，口甜黏膩，消谷善饑等糖尿病癥狀。正如《素問·奇病論》所云：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！?故而脾氣虛弱、脾失健運(yùn)當(dāng)為糖尿病發(fā)病的始動因素。同時，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，糖尿病的發(fā)病機(jī)制在于胰島素分泌不足或胰島功能缺陷。作為分泌胰島素的胰腺在中醫(yī)藏象學(xué)說中雖沒有具體的闡述，但《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·滋膵飲》有載：“謂消渴證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也。蓋膵為脾之副臟，在中醫(yī)書中，名為散膏?！笨梢娕c糖尿病發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)的胰腺當(dāng)屬于脾胃范疇，支持了糖尿病的病機(jī)核心在脾虛的觀點(diǎn)。隨著糖尿病的病程發(fā)展，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁熱化火，滋生濕熱，蘊(yùn)結(jié)肺胃則可見口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦等癥；若胃火熾盛灼傷陰津則可見大便干燥；若濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸則可見大便次數(shù)多，排便不爽等。脾虛痰濕郁結(jié)，病久入絡(luò)，致血脈瘀阻，滯于四肢血絡(luò)則發(fā)為壞疽和痹癥。中焦氣機(jī)不暢，脾胃無以續(xù)存中氣，日久則耗氣傷陰，繼而損傷肝腎，腎陰虧虛，陰損及陽，致真陽不足，五臟失于滋養(yǎng)，故見面容憔悴，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，皮膚干燥，畏寒肢涼等癥。最終累及多個臟器，病勢纏綿難愈。

2辨證施治房主任強(qiáng)調(diào)治療糖尿病當(dāng)首先健脾?；謴?fù)脾胃的運(yùn)化功能，可維持水谷精微的正常輸布，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的升降。脾運(yùn)得宜，水道通調(diào)，氣機(jī)升降有序，則痰濕生化無源，病因自除。健脾助運(yùn)的同時，還要根據(jù)病程的長短、疾病的不同階段和患者的素體情況進(jìn)行辨證施治。房主任常合以清熱燥濕、固腎滋陰之法，消補(bǔ)兼施，臨床療效顯著。

2.1健脾燥濕，清瀉肺胃張志聰所著《侶山堂類辨》中有云：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道，而為消渴者。人但知以清涼藥治消，而不知脾喜燥而肺惡寒。誠觀泄瀉者必渴，此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以健脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。”可見，消渴病常有口干伴隨泄瀉的癥狀出現(xiàn)。房主任認(rèn)為，隨著年齡漸長，脾氣漸衰，長期恣食肥甘，致使脾胃運(yùn)化失常，中焦?jié)褡?，虛火?nèi)生，津不上承，故易出現(xiàn)口干唇燥等癥狀。肺為嬌臟，不耐諸邪，大腸與肺相表里，虛火灼肺，津液輸布不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，則傳導(dǎo)失職，引發(fā)排便次數(shù)和大便性狀的改變。治療上當(dāng)健脾燥濕，清瀉肺胃。常用方為參苓白術(shù)散，健脾益氣，和胃滲濕，不僅醒脾健運(yùn)，和胃補(bǔ)氣，更能滲濕止瀉，適用于糖尿病脾虛濕蘊(yùn)的患者，正如《證治匯補(bǔ)·消渴》中述“五臟之精華，悉運(yùn)乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化，故參苓白術(shù)散為收功之神藥也?！狈恐魅纬：弦愿鸶诉B湯清熱燥濕，厚腸止利，外疏內(nèi)清，共奏扶正祛邪之效。李冰濤[1]、章常華[2]、李穎萌[3]等通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)葛根芩連湯方能改善糖代謝，減輕胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能。藥用黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣；黃芩、黃連既可清泄肺胃之熱又能燥濕止瀉；葛根辛甘而涼，入脾、胃經(jīng)，可升脾胃清陽之氣而止下利，又能生津止渴，用量需大，有臨床報道指出大劑量(20～50g)葛根對于改善糖尿病患者口干、口苦等癥狀療效明顯。若排便不爽可加木香行大腸滯氣，口干明顯可加天花粉、石斛、百合生津止渴。

2.2健脾固腎，滋陰生津 《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！?腎為先天之本，脾胃為后天之本，氣血生化之源，先天之精與后天之精相互資助，相互為用?！锻馀_秘要·消渴消中門》中載：“消渴者，原其發(fā)動此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！?房主任認(rèn)為，糖尿病雖由脾虛而起，但與腎虛也密不可分。糖尿病病程遷延，脾虛胃熱日久則耗傷腎精，真陰耗竭，虛火內(nèi)生，表現(xiàn)為腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)。治宜健脾固腎，養(yǎng)陰生津。房主任常用六味地黃丸加味健脾助運(yùn)之藥，健益脾胃，滋補(bǔ)腎陰。藥用黃芪，善入脾肺，補(bǔ)中益氣，對于脾虛不能布津之消渴有補(bǔ)脾生津、促進(jìn)津液生成和輸布而止渴之效，山藥，入脾、肺、腎三經(jīng)，能滋養(yǎng)脾陰，補(bǔ)腎氣之余尚能兼養(yǎng)腎陰，用量宜大(至少20g)，近代醫(yī)家施今墨先生曾在分享治療經(jīng)驗(yàn)時說：“據(jù)余多年實(shí)踐，黃芪伍山藥，蒼術(shù)配元參，一陰一陽，一脾一腎應(yīng)用于治療糖尿病，可有降低血糖，減除尿糖之功。余治療糖尿病在辨證基礎(chǔ)上，多加用這兩對藥味?！笔斓?、山茱萸滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；枸杞子、黃精平補(bǔ)肝腎；知母、墨旱蓮、女貞子、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津；茯苓健脾滲濕；澤瀉、丹皮清熱利濕，以防補(bǔ)益之品滋膩戀邪。 若見舌隱紫有瘀斑或下肢皮膚溫痛覺減弱等血脈瘀滯之象，可加用丹參、三七等通絡(luò)化瘀，川芎活血行氣，雞血藤行血舒經(jīng)活絡(luò)。

3典型病例金某，女，69歲，2015年4月8日初診。主訴：口干口苦半年余。病史：患者近半年來出現(xiàn)口干口苦，夜間尤甚，1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，現(xiàn)服用二甲雙胍5mg ,1d3次，亞莫利2mg，1d1次降血糖，目前空腹血糖控制在7.0～8.0mmol/L，餐后波動于8.0～9.0 mmol/L，平素大便日行3～4次，不成形，排便不爽，時有腹痛，便后緩解，納寐一般，小便正常，舌淡苔黃膩，脈小滑。辨證當(dāng)屬脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜健脾清熱燥濕，方以六君子湯合葛根芩連湯加減，處方如下：葛根20g，炒薏苡仁30g，茯苓15g，黨參、白術(shù)、黃芩、白芍各10g，黃連9g，法半夏、木香、炮姜、甘草各6g。14劑，水煎服，1d1劑。并囑患者控制飲食，規(guī)律服藥，適量活動。4月23日復(fù)診：患者口苦不顯，大便日行1次，成形，腹痛未現(xiàn)，仍感口干，舌淡苔薄白，空腹血糖測得6.5mmol/L。原方去法半夏，改黃連3g，加麥冬、石斛各10g，百合30g。續(xù)服14劑。其后隨訪情況良好，癥狀均已不顯，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L。

按：一診患者2型糖尿病病史1年，血糖水平控制欠佳，近半年來出現(xiàn)口干口苦，夜間尤甚，平素排便次數(shù)多，排便不爽，大便不成形，便前腹痛，便后緩解，舌淡苔黃膩，辨證當(dāng)屬脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)?；颊呃夏昱?，2型糖尿病病史時間不長，飲食過盛而活動缺乏，形體偏胖，隨年長脾氣漸衰，脾失健運(yùn)，清陽不升，內(nèi)濕蘊(yùn)久化熱，胃津不足滋養(yǎng)則口干口苦，大腸濕熱內(nèi)結(jié)則腹痛泄瀉，故治當(dāng)健脾清熱燥濕。房主任處方以六君子湯合葛根芩連湯加減而成。房主任認(rèn)為，對于糖尿病出現(xiàn)腸道濕熱癥狀的患者，湯藥中加入葛根芩連湯的配伍可達(dá)到清熱燥濕，調(diào)節(jié)腸道菌群之效。仝小林[4]等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大劑量葛根芩連湯可使2型糖尿病患者的腸道菌群向遠(yuǎn)端移動，腸道內(nèi)病菌的數(shù)量減少，益菌的數(shù)量上升，其中的部分益菌數(shù)量與空腹血糖和糖化血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)變化首先發(fā)生，其后患者的癥狀開始出現(xiàn)持續(xù)改善。方中黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏共奏六君子湯健脾益氣燥濕之效。炒薏苡仁健脾滲濕止瀉。葛根生津止渴，入脾胃經(jīng)，可升清陽之氣而治下利。黃連、黃芩清燥大腸濕熱而止利，甘草、白芍配伍緩急止痛。另加炮姜止痛、木香行氣以改善患者便前腹痛、排便不爽之感?；颊叨\口苦好轉(zhuǎn)，腹痛、腹瀉不顯，加上飲食控制，血糖控制水平較前改善，但口干仍作，乃濕熱已除而津液未復(fù)，察其舌象黃膩之苔已去，故去法半夏。黃連苦寒，長期大量使用易傷中氣，耗傷津液，故減量至3g?；颊呖诟扇源?，加麥冬、石斛、百合養(yǎng)陰生津，共承益胃潤肺之功。其后隨訪諸癥不顯，乃濕熱之象已除，健脾養(yǎng)陰、清熱燥濕療效明顯。

4結(jié)語現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使糖尿病能被早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，大大減緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展。也因此，當(dāng)下糖尿病患者典型癥狀在臨床上未必具悉。糖尿病患者多在中年以后發(fā)病，此時人體脾氣漸衰，加之長期飲食不節(jié)，脾濕困重而肺胃郁熱化火，日久耗傷腎陰，致脾腎兩虛，故治療上當(dāng)首先考慮健脾，恢復(fù)脾之健運(yùn)，同時辨證施治，適當(dāng)合以清熱燥濕、固腎滋陰等法。程益春教授[5-6]在治療2型糖尿病中提出“脾虛致消”的觀點(diǎn)，視“健脾醫(yī)消”為關(guān)鍵，李蓉[7]等觀察用健脾益氣類中藥治療胰島素抵抗的2型糖尿病患者證實(shí)有效，可見運(yùn)用健脾法治療糖尿病切實(shí)可行。房主任善用此法治療糖尿病，并于臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用西藥降糖聯(lián)合中藥健脾之法，可有效減緩西藥產(chǎn)生耐藥的時間，對于控制血糖水平、改善患者生活質(zhì)量有顯著幫助。

參考文獻(xiàn)

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[3]李穎萌,范雪梅,王義明，等. 葛根芩連湯對2型糖尿病大鼠的治療作用及其機(jī)制探討[J]. 藥學(xué)學(xué)報,2013,26(9):1415-1421.

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[5]王曉強(qiáng),劉玉,王曉雷. 程益春辨治消渴病經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志,2012,31(8):603-605.

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[7]李蓉,張春蓉,陳坤.健脾益氣類中藥治療2型糖尿病胰島素抵抗40例[J].陜西中醫(yī),2011,32(7):866-868.

(收稿2015-10-18；修回2015-11-30)

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【中圖分類號】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.035

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