基于方證相關(guān)理論解析肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)＊

邊艷琴，劉 平，孫明瑜＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所/肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海 201203；2.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200052；3.上海市中醫(yī)藥研究院 上海 201203）

基于方證相關(guān)理論解析肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)＊

邊艷琴1，2，劉 平1，3，孫明瑜1，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所/肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海 201203；2.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200052；3.上海市中醫(yī)藥研究院 上海 201203）

在肝硬化發(fā)病過程中，濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)是重要的中醫(yī)證候病機(jī)之一。對方劑效應(yīng)原理的研究由以往側(cè)重于方藥配伍轉(zhuǎn)向方-證互參，采用多個(gè)模型進(jìn)行類方比較研究，來驗(yàn)證方證病理基礎(chǔ)。茵陳蒿湯及其類方（梔子柏皮湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹和茵陳四逆湯）對DMN、CCl4和膽管結(jié)扎等大、小鼠肝硬化模型干預(yù)作用，表明DMN誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠模型與茵陳蒿湯方證病機(jī)高度相關(guān)，屬于濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)。進(jìn)一步揭示炎癥早期屬于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，是以庫普弗細(xì)胞（KC）經(jīng)典激活途徑為主的炎癥反應(yīng)及脂肪酸代謝異常，為茵陳蒿湯方證的主要病理基礎(chǔ)。針對此病機(jī)，尤其是肝硬化失代償期，炎癥活動明顯，肝功能明顯異常時(shí)，濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)可能是其主要證型。應(yīng)用清熱利濕的茵陳蒿湯以及茵陳蒿湯類方治療時(shí)，需首辨陰陽，分清濕熱偏重，時(shí)刻不忘活血化瘀。只有精準(zhǔn)明辨中醫(yī)證候病機(jī)，臨床才可取得滿意療效。

方證相關(guān) 肝硬化 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 茵陳蒿湯 病機(jī)

肝硬化（Cirrhosis）是多種慢性肝臟疾病的終末階段，以彌漫性肝纖維化（Liver Fibrosis）伴異常結(jié)節(jié)形成為其形態(tài)學(xué)特征。肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一，仍是嚴(yán)重影響人類健康的難治疾病。中國是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，僅慢性乙型肝炎患者達(dá)3 000萬，其中約30%發(fā)展為肝硬化。肝硬化與肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系，特別是在中國，肝癌患者80%以上合并有不同程度的肝硬化。近年來，脂肪肝后肝硬化發(fā)病率日益提高。保守估計(jì)全世界大概1%的人患有肝纖維化[1]。已有明確證據(jù)表明肝纖維化甚至肝硬化是可逆的[2，3]，阻斷、抑制或逆轉(zhuǎn)肝纖維化是治療慢性肝病的一個(gè)重要目標(biāo)，但目前尚無特效的抗肝纖維化的化學(xué)或生物藥物進(jìn)入臨床應(yīng)用[4]。

肝纖維化形成的分子機(jī)制非常復(fù)雜，巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞和星狀細(xì)胞都參與其中，其發(fā)展過程具有動態(tài)性、多靶點(diǎn)性、多信號性等特點(diǎn)[5，6]。針對多靶點(diǎn)和/或多通路的聯(lián)合治療成為目前研究的重點(diǎn)[4]。近年來，基于中醫(yī)藥整體觀念指導(dǎo)下的病證結(jié)合、辨證論治，方劑以其多靶點(diǎn)、多藥理性的綜合治療特性[7]，不但能改善患者臨床癥狀和肝功能，顯著提示患者生活質(zhì)量，而且能夠抑制肝臟炎癥反應(yīng)及肝臟組織增生，促進(jìn)肝纖維甚至肝硬化的逆轉(zhuǎn)[8，9]。立足于中醫(yī)特色優(yōu)勢，深入研究肝硬化的病因病機(jī)，創(chuàng)制有自主知識產(chǎn)權(quán)的抗肝纖維化現(xiàn)代中藥，增強(qiáng)中國原創(chuàng)中藥新藥在國內(nèi)外市場競爭力，勢在必行。

1 方證相關(guān)理論為中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究提供理論指導(dǎo)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的診療特色，證、法、方、藥是辨證論治的核心內(nèi)容，“法隨證立、方從法出、方以藥成”反應(yīng)了四者之間的密切關(guān)系。方證相關(guān)是指一個(gè)方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對的病證病機(jī)或病理環(huán)節(jié)之間具有高度相關(guān)性或反應(yīng)性[10]，是中醫(yī)方藥與病證關(guān)系的一種理論概括，是中醫(yī)辨證論治的核心內(nèi)容。方證相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了方劑（藥味）與其作用的病證之間的相互關(guān)系，即方劑的功用是特定方藥與其作用對象特定病證之間相互作用的結(jié)果[11，12]。方證相關(guān)理論研究作為一個(gè)研究領(lǐng)域（方證研究），以比較醫(yī)學(xué)的方法論為基礎(chǔ)，以中醫(yī)證的內(nèi)涵和中醫(yī)方藥要素緊密關(guān)聯(lián)為邏輯基礎(chǔ)，以中醫(yī)辨證論治中的藥-方-證-效的經(jīng)驗(yàn)為背景，以具有特點(diǎn)屬性的病證模型和特定組成的方藥為研究工具，探索藥/方與病/證之間的對應(yīng)關(guān)系及其內(nèi)涵[13]。

如果假定動物疾病模型存在中醫(yī)“證”的內(nèi)涵，根據(jù)方證相關(guān)理論，這種相關(guān)性的高低可根據(jù)方劑所體現(xiàn)出的治療效果所判定的，即治療效果越好，那么方與證的相關(guān)程度越高，反之則相關(guān)程度越低[11]。臨床證候信息的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰虛、氣虛和血瘀為肝炎后肝硬化的基本證候病機(jī)[14]?；诜阶C相關(guān)理論，采用古典方，即養(yǎng)陰的一貫煎、益氣的黃芪湯、活血化瘀的下瘀血湯、清熱利濕的茵陳蒿湯來干預(yù)二甲基亞硝胺（DMN）、膽管結(jié)扎、CCl4和豬血清等誘導(dǎo)的大鼠肝硬化模型，進(jìn)行不同功效方劑干預(yù)治療的比較研究，發(fā)現(xiàn)清熱利濕的茵陳蒿湯對DMN和膽管結(jié)扎這2種肝硬化模型均顯示出干預(yù)效果，對DMN模型的作用尤為顯著，顯著地抑制肝組織炎癥反應(yīng)和纖維化[15，16]，而對CCl4模型和豬血清模型沒有顯著干預(yù)作用，提示DMN誘導(dǎo)的肝纖維化模型可能是茵陳蒿湯起效的方證模型，即濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

2 濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)是DMN誘導(dǎo)肝硬化模型方證病機(jī)

茵陳蒿湯由茵陳蒿、梔子和大黃組成，首載于漢代《傷寒論》，云：“陽明病……但頭汗出……小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”（《傷寒論》236條）；茵陳與梔子相配，使?jié)駸嶂暗靡宰孕”愣觥！鞍l(fā)黃者，濕熱甚也，非大寒不能徹其熱”（《醫(yī)方集解》），故佐以苦寒沉降之大黃，“蕩滌腸胃，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），清熱祛瘀，使瘀熱從大便而出。諸藥相伍，寒以清熱，苦以除濕祛瘀，濕（瘀）熱去，小便利，則黃自退。

方證相關(guān)理論根植于中醫(yī)辨證論治，基于現(xiàn)實(shí)中的方與證之間復(fù)雜的交互關(guān)系，提出基于療效的方證之間對應(yīng)度大?。ǚ阶C關(guān)聯(lián)）的概念，由此推出類方研究的概念?；诜?效-證相關(guān)理論，一方有效，其方證近似類方理應(yīng)有效。依據(jù)茵陳蒿湯類方（茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散和茵陳四逆湯）所具有的共性、偏性及相反功效，進(jìn)行茵陳蒿湯類方的方證相關(guān)性比較研究，探討DMN誘導(dǎo)的大鼠慢性肝損傷、肝硬化模型的證候病機(jī)。結(jié)果顯示，茵陳蒿湯的療效最佳，而側(cè)重于清熱或者利濕的梔子柏皮湯、茵陳五苓散和甘露消毒丹僅能改善個(gè)別指標(biāo)[17，18]，而溫陽利濕的茵陳四逆湯不但不能改善任何指標(biāo)，而且還加重了DMN誘導(dǎo)的大鼠肝臟的炎癥和纖維化[19]。由此可知，DMN誘導(dǎo)的大鼠肝硬化模型與茵陳蒿湯方證相關(guān)度最高，表明該模型具有茵陳蒿湯的方證病機(jī)——濕熱內(nèi)蘊(yùn)，且濕（瘀）熱并重。后續(xù)對茵陳蒿湯組分復(fù)方配伍研究進(jìn)一步證明大黃在茵陳蒿湯治療DMN誘導(dǎo)肝纖維化模型中的重要性，強(qiáng)調(diào)瘀熱在肝病病機(jī)中的重要地位[20]。

梔子柏皮湯的方證病機(jī)則是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱重于濕?！皞睃S發(fā)熱，桅子柏皮湯主之”（《傷寒論》261條）。本方以能“瀉三焦火，屈曲而下行”（《本草證要》）而“解熱郁”（《本草述鉤元》）之梔子配以苦寒、清熱燥濕而又可堅(jiān)陰的黃柏（《得配本草》謂其“除臟腑至陰之濕……由濕熱致者，宜此治之”）與可調(diào)和諸藥的甘草，具有清泄郁熱兼以燥濕的功效。茵陳五苓散方證病機(jī)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕重于熱。《金匱·黃疸病脈證并治第十五》曰：“黃疸病，茵陳五苓散主之”。本方以五苓散與倍量的茵陳蒿相合而成，而五苓散是治療膀胱氣化不利之蓄水證的名方，故此方具有清熱燥濕兼以利水之功效。

歷代中醫(yī)大家多數(shù)認(rèn)為茵陳是茵陳蒿湯的主藥，在治療肝病時(shí)，常應(yīng)用茵陳和梔子等清熱祛濕類方藥，對大黃的作用重視不夠?！秱摗吩疲骸梆鰺嵩诶铩?，《金匱要略》云：“瘀熱以行”，唐容川注解“一個(gè)瘀字，便見黃皆發(fā)于血分”，強(qiáng)調(diào)茵陳蒿湯中大黃的作用及從血分論治肝炎和黃疸?？梢娨痍愝餃姆阶C病機(jī)主要是濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)，且濕（瘀）熱并重。

進(jìn)一步對茵陳蒿湯和一貫煎作用于DMN和CCl4肝硬化模型療效比較研究發(fā)現(xiàn)，清熱利濕的茵陳蒿湯對DMN模型療效顯著，對CCl4療效不甚明顯，而養(yǎng)陰的一貫煎對CCl4模型療效顯著，對DMN模型基本無效[21-23]。茵陳蒿湯與黃芪湯對DMN誘導(dǎo)肝纖維化大鼠模型差異基因表達(dá)譜比較研究發(fā)現(xiàn)，茵陳蒿湯與黃芪湯均可抑制DMN誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化，但茵陳蒿湯作用明顯優(yōu)于黃芪湯；茵陳蒿湯清熱利濕的祛邪作用側(cè)重于調(diào)節(jié)細(xì)胞粘附-細(xì)胞外基質(zhì)信號通路，而黃芪湯益氣扶正的功效主要與調(diào)節(jié)Notch誘導(dǎo)的EMT信號通路相關(guān)[24]。同一方劑對兩個(gè)肝硬化模型卻產(chǎn)生不同的療效，而不同方劑對同一疾病模型也產(chǎn)生不同的療效，這提示了動物模型確實(shí)存在中醫(yī)證候?qū)傩?，DMN誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型與茵陳蒿湯濕（瘀）熱證高度相關(guān)。進(jìn)一步對DMN和CCl4模型全基因芯片分析結(jié)果顯示[25]，DMN模型與CCl4模型主要表達(dá)基因具有明顯差異；茵陳蒿湯在DMN模型中，對基因的有效調(diào)控多為將造模后異常表達(dá)的基因反向調(diào)節(jié)至回復(fù)原點(diǎn)，基因調(diào)控符合“無差錯(cuò)修復(fù)”的特點(diǎn)[22，26]；在CCl4模型中，對基因的有效調(diào)控多為將異常表達(dá)的基因調(diào)控至表達(dá)更顯著，或?qū)﹃P(guān)鍵基因不調(diào)控，甚至表現(xiàn)出腫瘤相關(guān)基因的表達(dá)，基因調(diào)控呈現(xiàn)出“差錯(cuò)傾向修復(fù)”特點(diǎn)；一貫煎則相反，在CCl4模型中，基因調(diào)控符合“無差錯(cuò)修復(fù)”的特點(diǎn)，而在DMN模型中，基因調(diào)控呈現(xiàn)出“差錯(cuò)傾向修復(fù)”。圍繞方證相關(guān)理論學(xué)術(shù)內(nèi)涵，提出“方證相關(guān)時(shí)，方劑對機(jī)體基因的調(diào)控遵循‘無差錯(cuò)修復(fù)’原則的假說”[22，25]，即方劑在方證（?。└叨认嚓P(guān)（有效）時(shí)，對于機(jī)體基因的調(diào)控遵循‘無差錯(cuò)修復(fù)’原則，從而能夠改善機(jī)體的病理狀態(tài)，收到較明顯的治療效果；而在方證相應(yīng)度較小，甚至無關(guān)時(shí)，方劑的干預(yù)作用可能表現(xiàn)為“差錯(cuò)傾向修復(fù)”占主導(dǎo)地位，因而不能產(chǎn)生療效或者療效不顯著，從基因?qū)用嫔辖沂綝MN誘導(dǎo)肝纖維化模型濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)的本質(zhì)以及茵陳蒿湯的起效機(jī)制。

對DMN誘導(dǎo)肝纖維化大鼠2周模型、4周模型與正常組大鼠差異基因分析發(fā)現(xiàn)，在肝纖維形成的不同時(shí)間點(diǎn)，差異基因調(diào)控的生物學(xué)功能不同，2周（肝纖維化形成期）差異基因參與調(diào)控脂肪酸代謝為主，4周（肝硬化形成期）差異基因參與調(diào)控細(xì)胞增殖為主，而共享差異基因，主要參與纖維化形成、炎癥、免疫、脂代謝及血管新生等生物學(xué)功能[27]。提示脂肪酸代謝異?？赡苁歉卫w維化濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)發(fā)生的早期機(jī)制之一，這與臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)脂肪酸代謝異常病人體型偏胖，舌苔黃膩，中醫(yī)辨證多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在某種程度上一致，即脂肪酸代謝異?？赡苁歉尾瘢觯醿?nèi)蘊(yùn)的生物學(xué)基礎(chǔ)之一。研究發(fā)現(xiàn)，茵陳蒿湯可以顯著抑制肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，改善血糖-脂代謝紊亂，抑制氧化應(yīng)激和炎癥損傷[28-30]，顯示出明顯地抑制脂肪酸代謝與抗炎作用；而黃芪湯可以抑制星狀細(xì)胞活化、肝臟內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，表現(xiàn)出明顯地抑制細(xì)胞增殖作用[31-33]。依據(jù)方證相關(guān)，以方測證理論，我們得出肝硬化早期以濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)為主，故茵陳蒿湯有效；而肝硬化后期以氣虛為主，故黃芪湯有效。

3 庫普弗細(xì)胞（Kupffer Cells，KCs）活化為主的炎癥反應(yīng)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝纖維化形成的主要發(fā)病機(jī)制

KCs 在肝纖維化形成與逆轉(zhuǎn)過程中的“雙刃劍”作用日益受到重視：一方面產(chǎn)生大量細(xì)胞因子TGF-β1和TNF-α等，激活星狀細(xì)胞，參與肝纖維化的形成；另一方面卻又能引起星狀細(xì)胞凋亡促進(jìn)肝損傷消退和纖維化降解[34]。KCs的研究主要聚集于其亞型和激活途徑。從激活途徑來看，一類KCs主要由經(jīng)典激活KCs途徑的Th1類細(xì)胞因子TNF-α所激活，其主要功能是產(chǎn)生促炎因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[35，36]；而另一類KCs是由Th2類細(xì)胞因子IL-4所激活，其主要功能是產(chǎn)生IL-10，發(fā)揮抗炎癥功能[37，38]。其次，從亞型區(qū)別：ED1KCs以CD68作為特異性標(biāo)志物，是肝內(nèi)不成熟巨噬細(xì)胞，幾乎沒有吞噬能力，分泌炎癥因子；與此類小KCs相反，另一類以CD163為特異性標(biāo)志物，在肝內(nèi)主要發(fā)揮吞噬和抗炎癥作用的，是肝內(nèi)成熟的KCs，被稱作ED2KCs[39]。本課題組前期研究表明在DMN肝纖維化和肝硬化模型中促炎的ED1KCs亞型和經(jīng)典激活途徑占據(jù)了絕對優(yōu)勢[40]，這可能也是茵陳蒿湯及其組分/成分起效的重要生物學(xué)基礎(chǔ)。

通過活性追蹤方法、利用液質(zhì)聯(lián)用、均勻設(shè)計(jì)和正交實(shí)驗(yàn)篩選等技術(shù)對茵陳蒿湯組分進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化配伍組合，發(fā)現(xiàn)抗肝纖維化的茵陳蒿湯組分優(yōu)選復(fù)方，在抑制炎癥和抗肝纖維化方面均優(yōu)于茵陳蒿湯，并初步闡明茵陳蒿湯及其組分/成分（梔子苷、綠原酸、大黃酸、大黃素等）的部分作用機(jī)制：顯著抑制NO分泌、顯著減少DMN纖維化大鼠肝組織CD68陽性KCs，抑制庫普弗細(xì)胞經(jīng)典激活；抑制TNF-α、IL-6、IL-1β、IFN-β、PDGF、iNOS的mRNA及 蛋白表達(dá)，而促進(jìn)了IFN-γ的分泌。這些表明以促炎KCs活化為中心的炎性損傷是茵陳蒿湯清熱利濕效應(yīng)的方證病理學(xué)基礎(chǔ)，提示炎性損傷是肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)，促進(jìn)纖維化形成的重要病理基礎(chǔ)[24，25，41]。其單體研究發(fā)現(xiàn)，綠原酸和梔子苷對炎性巨噬細(xì)胞沒有調(diào)控作用，而大黃酸和大黃素對炎癥巨噬細(xì)胞顯示出較好的調(diào)控作用[6，42]，提示大黃在茵陳蒿湯中的重要作用。

4 茵陳蒿湯可在基因-蛋白-信號網(wǎng)絡(luò)多層面調(diào)控炎癥損傷，抑制KCs活性引起的炎癥反應(yīng)

在對茵陳蒿湯作用于DMN和CCL4肝硬化模型肝組織基因芯片研究[37]，發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯可以顯著抑制Fas、Bax、caspase-3的表達(dá)，促進(jìn)Bcl-xl和肝細(xì)胞生長因子的表達(dá)，顯示出明顯的抑制肝細(xì)胞凋亡和DNA損傷修復(fù)作用，而在CCl4模型中，茵陳蒿湯并未明顯抑制肝細(xì)胞凋亡，反而促使酪氨酸激酶受體（在腫瘤血管形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用）上調(diào)4.8倍，加重肝臟損傷。這進(jìn)一步從基因?qū)用嬲撟C了方證相關(guān)理論，即方證相關(guān)時(shí)，方劑對機(jī)體基因的調(diào)控遵循“無差錯(cuò)修復(fù)”的原則?；诖苏J(rèn)識，我們對DMN誘導(dǎo)肝纖維化大鼠模型進(jìn)一步基因分析結(jié)果顯示，DNA的損傷修復(fù)反應(yīng)貫穿于肝硬化的發(fā)生、發(fā)展過程，通路涉及Notch細(xì)胞信號通路、脂肪酸代謝通路、細(xì)胞質(zhì)核糖體蛋白通路、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期等。而茵陳蒿湯顯著調(diào)控炎癥細(xì)胞因子和NF-κB基因表達(dá)，且對Notch信號通路的影響最強(qiáng)，提示KCs和Notch細(xì)胞通路激活是DMN模型纖維化的主要生物學(xué)基礎(chǔ)，茵陳蒿湯抗肝纖維化的效應(yīng)主要是通過調(diào)節(jié)Notch信號通路影響KCs實(shí)現(xiàn)的[25，43]。

機(jī)體是一個(gè)復(fù)雜的生命體。研究表明，生物系統(tǒng)的穩(wěn)定性源于生物系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的平衡，這種網(wǎng)絡(luò)平衡被打破所引發(fā)的機(jī)體表型變化較單一的基因或蛋白變化對機(jī)體表型的影響更大[44，45]。在對DMN誘導(dǎo)肝纖維化大鼠的全基因芯片分析基礎(chǔ)上，結(jié)合生物信息學(xué)分析挖掘發(fā)現(xiàn)，濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)證候形成與炎癥、免疫、肝纖維化、脂代謝異常、血管新生等多個(gè)機(jī)體生物網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，其中，以脂肪酸合成增加為主的脂代謝紊亂，早于肝臟炎癥反應(yīng)發(fā)生，是肝纖維形成的發(fā)病機(jī)制之一[27]。

5 臨床啟示

5.1 治療黃疸，首辨陰陽

黃疸是以身目黃染、小便發(fā)黃為基本臨床特征的一種疾病?！督饏T要略·黃疸病脈診并治》云：“黃家所得，從濕得之”，提出“諸病黃家，但利其小便”，強(qiáng)調(diào)黃疸從濕論治的重要性。無論是濕熱并重的茵陳蒿湯，還是偏于清熱的梔子柏皮湯和偏于利濕的茵陳五苓散，還是溫陽利濕的茵陳四逆湯，均以利濕為首要治則。體現(xiàn)出中醫(yī)“異方同治”理論的臨床指導(dǎo)意義。然而，依據(jù)方證相關(guān)理論，方劑的有效性與方證相關(guān)性緊密相連，茵陳蒿湯類方本質(zhì)上的陰陽屬性與黃疸病本身的特性之間的匹配程度，是其臨床起效的根本。茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散3個(gè)方劑屬性均具有清熱利濕作用，故而治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型陽黃有效；而茵陳四逆湯，具有溫陽利濕之功，故而治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型陽黃無效。提示臨床治療黃疸，需首辨陰陽，如果陽黃錯(cuò)用溫里退黃的藥物，不僅不會起效，反而會加重病情。

5.2 濕熱辨證需細(xì)分濕熱偏重，精細(xì)區(qū)分才能更好潛方用藥

濕、熱兩邪在中醫(yī)病因病機(jī)中常同時(shí)存在。濕為陰邪，易傷陽氣，阻礙氣機(jī)；熱屬陽邪，易傷陰動火?！皾駸帷奔葘偻飧辛⌒?，又具有內(nèi)生五邪的特性。濕熱膠結(jié)不化是導(dǎo)致很多疑難疾病久治不愈的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病的肝功能異常程度與濕熱致病的嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清總膽紅素（TB）升高與濕熱證肝炎患者濕熱邪毒進(jìn)退呈正相關(guān)[46，47]。ALT長期不降或反復(fù)波動，在一定程度上反應(yīng)了濕熱病邪纏綿不去的致病特點(diǎn)。方證相關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)方劑與其對應(yīng)病證之間的高度相關(guān)性和反應(yīng)性，肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)的闡釋過程，提示中醫(yī)濕熱病機(jī)的具體內(nèi)涵，臨床治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝病，需要精細(xì)區(qū)分濕熱的偏重，只有這樣，才能更好的遣方用藥提高療效。

5.3 退黃不可忘記化瘀

濕熱久積不去，氣機(jī)瘀滯不通，勢必導(dǎo)致瘀熱形成，濕瘀熱糾結(jié)乃成。《傷寒論》明確提出“瘀熱在里”，現(xiàn)代中醫(yī)大家關(guān)幼波提倡“治黃必治血，血行黃易卻”的治療原則，均表明化瘀在中醫(yī)退黃治療中的重要性。茵陳蒿湯中茵陳清熱利濕為君，大黃具清熱兼活血為臣?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)茵陳蒿中的黃酮類物質(zhì)較綿茵陳種類多，含量高，色原酮和香豆素類化合物具有明顯的保肝利膽作用的。綿茵陳中保肝利膽、消炎作用的綠原酸類組分含量更高。炮制使大黃中鞣質(zhì)和總游離蒽醌含量減小，多糖含量增加。制大黃中抗炎、抗肝纖維化的有效成分/組分大黃多酚、多糖、大黃酸等為生大黃2倍以上。這些提示肝硬化難治性黃疸應(yīng)用制大黃與綿茵陳結(jié)合退黃效果好。

6 結(jié)語

DMN誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠模型與茵陳蒿湯方證病機(jī)高度相關(guān)，屬于濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)。在肝硬化發(fā)病過程中，濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)是肝病非常重要的中醫(yī)證候病機(jī)之一。針對此病機(jī)，尤其是肝硬化失代償期，炎癥活動明顯，肝功能明顯異常時(shí)，濕（瘀）熱內(nèi)蘊(yùn)可能是其主要證型，使用清熱利濕的茵陳蒿湯以及茵陳蒿湯類方治療時(shí)，需首辨陰陽，分清濕熱偏重，時(shí)刻不忘活血化瘀。只有精細(xì)明辨中醫(yī)證候病機(jī)，臨床才可取得滿意療效。

1 Schuppan D, Afdhal N H. Liver cirrhosis. Lancet, 2008, 371: 838-851.

2 Marcellin P, Gane E, Buti M, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: A 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013, 381: 468-475.

3 D'Ambrosio R, Aghemo A, Rumi M G, et al. A morphometric and immunohistochemical study to assess the benefit of a sustained virological response in hepatitis C virus patients with cirrhosis. Hepatology, 2012, 56: 532-543.

4 Trautwein C, Friedman S L, Schuppan D, et al. Hepatic fibrosis: Concept to treatment. J Hepatol, 2015, 62: S15-S24.

5 Mehal W, To U. New approaches for fibrosis regression in alcoholic cirrhosis. Hepatol Int, 2016, 10: 773-778.

6 武超.大黃酸和大黃素調(diào)控巨噬細(xì)胞抗肝纖維化機(jī)制研究.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2016:65-67.

7 孫明瑜,謝鳴,段繼峰.方劑現(xiàn)代研究思路諏議.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,24(S1):2103-2108.

8 孫明瑜,謝鳴.小柴胡湯治療肝纖維化的研究進(jìn)展.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,25(S1):155-157.

9 Wang B, Sun M Y, Long A H, et al. Yin-Chen-Hao-Tang alleviates biliary obstructive cirrhosis in rats by inhibiting biliary epithelial cell proliferation and activation. Pharmacogn Mag, 2015, 11: 417-425.

10 謝鳴.“方證相關(guān)”邏輯命題及其意義.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,26(2):11-12.

11 劉玥,謝鳴.關(guān)于“以方測證”方法的思考.中醫(yī)雜志, 2007, 48(5):459-461.

12 孫明瑜,謝鳴.試論證候與復(fù)方的研究思路.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào), 2002, 17(4):196-198.

13 劉進(jìn)娜,謝鳴.方證相關(guān)——中醫(yī)學(xué)探索的新領(lǐng)域.中醫(yī)雜志, 2014,55(14):1193-1198.

14 劉平.“病-證-效”結(jié)合研究的思考與探索.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,21(1):4-7.

15 Liu C, Sun M, Wang L, et al. Effects of Yinchenhao Tang and related decoctions on DMN-induced cirrhosis/fibrosis in rats. Chin Med, 2008,3(1):1.

16 王磊,劉平,慕永平,等.清熱利濕與益氣古典方劑逆轉(zhuǎn)二甲基亞硝胺大鼠肝硬化的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)研究.自然科學(xué)進(jìn)展,2007,17(8):1026-1035.

17 邊艷琴,寧冰冰,曹紅燕,等.經(jīng)典退黃三方抗二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化的方證比較研究.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2012, 10(12): 1405-1412.

18 邊艷琴,曹紅燕,董姝,等.茵陳蒿湯與甘露消毒丹對二甲基亞硝胺誘導(dǎo)肝纖維化大鼠模型的方證比較研究.中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(5):1396-1401.

19 邊艷琴,劉平,章李軍,等.茵陳蒿湯和茵陳四逆湯抗二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化的方證比較研究.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(8):68-71.

20 邊艷琴.茵陳蒿湯及其組分復(fù)方抗肝纖維化的藥效機(jī)制研究.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2015:19-52.

21 劉成,劉平,陶慶,等.茵陳蒿湯干預(yù)二甲基亞硝胺大鼠肝硬化效應(yīng)的方證病理學(xué)基礎(chǔ)研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(8):845-850.

22 孫明瑜,王磊,慕永平,等.茵陳蒿湯對二甲基亞硝胺與四氯化碳誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型凋亡相關(guān)基因影響的比較研究.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)(英文版),2011,9(4):423-434.

23 陶慶,孫明瑜,馮琴,等.基于以方測證的四氯化碳所致大鼠肝纖維化模型的證型探討.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(3):246-250.

24 張貴彪,宋雅楠,董姝,等.黃芪湯和茵陳蒿湯改善大鼠肝纖維化的效果及分子機(jī)制——差異基因表達(dá)譜的比較分析.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(9):2103-2108.

25 李建緣.基于方證相關(guān)探討清熱利濕和養(yǎng)陰方劑對肝硬化不同模型的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)制研究.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文, 2015:22-82.

26 曹紅燕,邊艷琴,武超,等.基于方證相關(guān)探討茵陳蒿湯調(diào)控庫普弗細(xì)胞功能及MAPK通路抗肝纖維化的作用機(jī)制.世界中醫(yī)藥,2015,10(2):162-168,173.

27 邊艷琴,曹紅燕,李建緣,等.脂肪酸代謝異常是二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化發(fā)病機(jī)制之一.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2016,18(2):241-249.

28 陳少東,周海虹,李雪梅,等.茵陳蒿湯抗游離脂肪酸對HepG2細(xì)胞脂毒性作用的效應(yīng)中藥研究.中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(9):1381-1384.

29 鐘成,潘競鏘,呂俊華,等.茵陳蒿湯對代謝綜合征-脂肪肝大鼠增強(qiáng)胰島素敏感性及抗脂肪肝作用.臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(4):520-523.

30 李建緣,劉平,孫明瑜.茵陳蒿湯治療肝膽病的作用機(jī)制研究進(jìn)展.中藥藥理與臨床,2015,31(6):241-244.

31 王磊,劉平,慕永平,等.二甲基亞硝胺大鼠肝纖維化中醫(yī)方證研究.中醫(yī)雜志,2006,47(12):929-932.

32 閆曉風(fēng),劉平,孫明瑜,等.黃芪湯對二甲基亞硝胺誘導(dǎo)大鼠肝纖維化模型作用的機(jī)制.世界華人消化雜志,2010,18(23):2410-2415.

33 Du J X, Sun M Y, Du G L, et al. Ingredient of Huangqi decoction slow biliary fibrosis progression by inhibition the activation of transforming growth factor-beta signaling pathway. BMC Complement Altern Med, 2012, 12: 33.

34 Friedman S L. Mac the knife? Macrophages- the double-edged sword of hepatic fibrosis. J Clin Invest, 2005, 115: 29-32.

35 Heymann F, Trautwein C, Tacke F. Monocytes and macrophages as cellular targets in liver fibrosis. Inflamm Allergy Drug Targets, 2009, 8(4): 2103-2108.

36 Arnold C E, Whyte C S, Gordon P, et al. A critical role for suppressor of cytokine signalling 3 in promoting M1 macrophage activation and function in vitro and in vivo. Immunology, 2014, 141: 96-110.

37 Sato K, Hall C, Glaser S, et al. Pathogenesis of Kupffer cells in cholestatic liver injury. Am J Pathol, 2016,186: 2238-2247.

38 Zhou D, Huang C, Lin Z, et al. Macrophage polarization and function with emphasis on the evolving roles of coordinated regulation of cellular signaling pathways. Cell Signal, 2014, 26: 192-197.

39 Tacke F, Zimmermann H W. Macrophage heterogeneity in liver injury and fibrosis. J Hepatol, 2014, 60: 1090-1096.

40 Liu C, Tao Q, Sun M, et al. Kupffer cells are associated with apoptosis, inflammation and fibrotic effects in hepatic fibrosis in rats. Lab Invest, 2010, 90: 1805-1816.

41 Liu C, Sun M, Yan X, et al. Inhibition of hepatic stellate cell activation following Yinchenhao decoction administration to dimethylnitrosaminetreated rats. Hepatol Res, 2008, 38: 919-929.

42 Wu C, Cao H, Zhou H, et al. Research progress on the antitumor effects of rhein: Literature review. Anticancer Agents Med Chem, 2015.

43 曹紅燕.基于方證相關(guān)時(shí)基因無差錯(cuò)修復(fù)理論探討茵陳蒿湯對肝纖維化大鼠的基因調(diào)控作用.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2015,40-45.

44 劉志華,孫曉波.網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué):中醫(yī)藥現(xiàn)代化的新機(jī)遇.藥學(xué)學(xué)報(bào),2012(6):696-703.

45 Guo W, Yang G, Wu W, et al. A parallel attractor-finding algorithm based on Boolean satisfiability for genetic regulatory networks. PLoS One, 2014, 9: e94258.

46 秦月影,馬素珍,祿保平.慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)研究.中醫(yī)學(xué)報(bào),2011(10):1179-1181.

47 吳禮鋒,鄒躍玲,潘光強(qiáng).慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)辨證分型與肝功能指標(biāo)相關(guān)性研究.遼寧中醫(yī)雜志,2014(4):706-707.

The Pathogenesis of Dampness Heat Accumulation Syndrome of Liver Cirrhosis Based on the Theories of Chinese Formula and Syndrome

Bian Yanqin1,2, Liu Ping1,3, Sun Mingyu1,3
(1.Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases (Ministry of Education) / Institute of Liver Diseases, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200233, China; 2. Guanghua Hospital of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine, Shanghai 200052, China; 3. Shanghai Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

As a part of pathogenesis of liver cirrhosis (blood stasis)， the dampness heat accumulation (DHA) syndrome is very important in traditional Chinese medicine. Different from the perspective of formula-efficacysyndrome in the past， the researchers focused on corresponding permit on formula-syndrome. Yinchenhao Decoction (YCHD) and its analogus formula (including Zhizi Baipi decoction， Yinchen Wuling powder， Ganlu Xiaodu pill and Yinchen Sini decoction) were explored on the hepatic cirrhosis rats and mice model induced by DMN， CCl4or bile duct ligation. The results revealed that the pathogenesis of DMN-induced cirrhosis rat model highly correlated with the DHA syndrome corresponding to YCHD. The inflammatory early stage of liver cirrhosis chimed with the symptoms of DHA syndrome， reflecting an inflammatory reaction caused by Kupffer cells (KCs) activation and fatty acid abnormal metabolism and the direct correlation to the treatment of YCHD. Therefore， DHA syndrome could be the main type to the TCM syndrome in liver cirrhosis， especially at the stage of decompensated cirrhosis occuring evident inflammation and liver function disorder， which corresponded to its mechanisms. The treatment based on syndrome differentiation in the application of YCHD and its analogus formulae should first distinguish yin from yang， identify damp and heat and aware of removing blood stasis in TCM treatment. Only by precise identification of TCM syndrome can achieve favorable efficacy in clinic.

Relativity of prescription and syndrome， cirrhosis， dampness heat accumulation， Yinchenhao decoction， pathogenesis

10.11842/wst.2016.09.008

R2-031

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-09-19

修回日期：2016-09-20

＊ 國家自然科學(xué)基金委面上項(xiàng)目（81273729）：茵陳蒿湯調(diào)控Notch信號通路影響庫普弗細(xì)胞活化的效應(yīng)機(jī)制研究，負(fù)責(zé)人：孫明瑜；上海市科委專項(xiàng)（15DZ1900104）：胃復(fù)春治療胃癌前病變及八寶丹防治肝性腦病的臨床和作用機(jī)制研究，負(fù)責(zé)人：孫明瑜。

＊＊ 通訊作者：孫明瑜，研究員，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：方劑防治肝病和腫瘤作用機(jī)制及效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)研究。