高壓氧治療小兒先天性心臟病術(shù)后氣栓癥1例

唐　茜，史忠嵐，徐　慧

個(gè)案與短篇

高壓氧治療小兒先天性心臟病術(shù)后氣栓癥1例

唐茜，史忠嵐＊，徐慧

小兒先心病術(shù)后；氣栓癥；高壓氧治療

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.026

患者，男，9歲。因先天性心臟病室間隔缺損、右室流出道狹窄，于2014-07-22-8：00在全麻下行體外循環(huán)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，右室流出道清除術(shù)；12：00手術(shù)順利完成返回監(jiān)護(hù)室后，突然出現(xiàn)昏迷，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，肌力0級(jí)，巴氏征（+），格拉斯評分3分，頭顱CT：右側(cè)額部硬膜下積液。T 38.4℃，心率145次/min，血壓128/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臨床診斷為氣栓癥。診斷依據(jù)：（1）有心臟手術(shù)史；（2）突然發(fā)?。唬?）意識(shí)障礙；（4）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。鑒別診斷：臨床上減壓病易與氣栓癥混淆，減壓病的發(fā)生機(jī)制是機(jī)體在高氣壓環(huán)境中，突然減壓，體內(nèi)的氣體不能有序地經(jīng)組織靜脈肺途徑排出，大量氣體從細(xì)胞外液、血液中溢出，堆積在組織（血管周圍為多）、血液（包括動(dòng)脈、靜脈）中，造成病理損害。減壓病除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，全身其他部位的減壓病癥狀也很嚴(yán)重，且有明確的不當(dāng)減壓史。而氣栓癥的病史必須有“漏氣”發(fā)生，如心臟手術(shù)、肺手術(shù)、肺氣壓傷、血液透析、介入治療等病史或有不當(dāng)減壓病史，主要表現(xiàn)為腦功能損害癥狀，且有特異表現(xiàn)，如早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，與活動(dòng)與體位變化有一定關(guān)聯(lián)等。鑒于此，該患者符合氣栓癥診斷。

采用空氣加壓艙給予壓力0.18 Mpa（2.8 ATA）的高壓氧治療?；颊咝行厍婚]式引流，平車推入高壓氧治療艙內(nèi)，保持引流通暢，艙內(nèi)備好簡易呼吸器及搶救藥物，醫(yī)師陪艙，關(guān)閉艙門。開始時(shí)采取0.01～0.02 Mpa/min的速度升壓，升壓速度取決于患者及艙內(nèi)人員咽鼓管的通過情況，待調(diào)壓成功，再以0.07～0.1 Mpa均勻快速升壓至治療所用壓力值，停留25 min，采取階梯減壓法，根據(jù)要求進(jìn)行一段時(shí)間的停留，再減壓，逐漸進(jìn)行。停留期間吸氧共100 min，中間休息15 min，共145 min，1次/d。3 d后改常規(guī)壓力0.1 Mpa（2.0 ATA）鞏固治療7 d，同時(shí)輔以藥物治療，直至出院。治療1次后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)醒。治療3次后，左側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，肌力Ⅲ級(jí)，智力恢復(fù)到80%，臨床癥狀消失。頭顱CT：右側(cè)額部硬膜下積液消失。鞏固治療7 d后，意識(shí)恢復(fù)，思維能力正常，四肢活動(dòng)自如，痊愈出院。

氣栓癥是空氣進(jìn)入人體血管后引起的以血液循環(huán)栓塞為主要特征的臨床綜合征。它是體外循環(huán)心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可表現(xiàn)為機(jī)體神經(jīng)精神障礙，包括意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、神經(jīng)功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，單純藥物治療效果不佳。

該病首選高壓氧治療。根據(jù)波義耳-馬略特定律：當(dāng)溫度不變的條件下氣泡的體積與壓力成反比的原理，在高壓氧治療時(shí)體內(nèi)氣泡很快縮小。但氣泡內(nèi)壓力升高，加速氣泡內(nèi)氣體向組織和體液內(nèi)彌散溶解，加速氣泡消失防止氣泡的再形成。同時(shí)，氣泡-界面炎癥反應(yīng)減輕消除，血流阻塞，促進(jìn)血管再通，血氧含量增加，改善栓塞區(qū)缺氧狀態(tài)，使腦代謝恢復(fù)正常，減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。高壓氧還可使椎動(dòng)脈血流增加，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)所在的腦干血流量增多，氧分壓升高有利于昏迷患者的蘇醒和生命活動(dòng)的維持。在高壓環(huán)境中吸純氧使動(dòng)脈氧的水平顯著提高，可加快氮?dú)鈴臍馀葜邢蛲鈹U(kuò)散，起到消泡和置換效應(yīng)。雖然，加壓治療達(dá)到了溶掉氣體栓子的作用，但缺血引起的繼發(fā)損害還是要給予積極處理。

高壓氧治療及其方案：有關(guān)高氣壓和高壓氧治療的效果，多數(shù)專家學(xué)者通過研究觀察動(dòng)物在治療過程中的感覺誘發(fā)電位和腦血流的變化來評價(jià)治療效果，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)用0.18 Mpa（2.8 ATA）高壓氧治療與先用空氣加壓到0.5 Mpa（6 ATA）然后減壓到0.18 Mpa（2.8 ATA）之后再吸氧的方案在效果上有明顯差別。有學(xué)者認(rèn)為清除體內(nèi)空氣的作用主要是通過氧的置換效應(yīng)獲得的，用HBO治療即能達(dá)到效果；另有人通過觀察皮層感覺誘發(fā)電位來評估各種不同壓力的方案對氣栓動(dòng)物的治療效果，也認(rèn)為用0.5 Mpa（6 ATA）高壓治療并不比單純用0.18 Mpa（2.8 ATA）吸氧治療的效果優(yōu)越。該患者采用單純0.18 Mpa（2.8 ATA）壓力下吸氧治療達(dá)到臨床治愈。

［2016-04-15收稿，2016-05-12修回］［本文編輯：董冰媛］

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250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院高壓氧科（唐茜，史忠嵐，徐慧）

史忠嵐，Email：1262995435@qq.com