合并膽囊管結(jié)石的腹腔鏡膽囊手術(shù)80例分析

徐　亮

(江蘇省常熟市中醫(yī)院, 江蘇 常熟, 215500)

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合并膽囊管結(jié)石的腹腔鏡膽囊手術(shù)80例分析

徐亮

(江蘇省常熟市中醫(yī)院, 江蘇 常熟, 215500)

膽囊管結(jié)石; 腹腔鏡; 膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見(jiàn)的手術(shù)，也是膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。膽囊管結(jié)石是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常見(jiàn)的一種復(fù)雜情況，合并膽囊管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)難度增加，膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高。本院自2011年3月—2015年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療80例膽囊管結(jié)石患者，報(bào)告如下。

1　資料與方法

患者120例，男42例，女78例。年齡22～78歲，平均52歲。術(shù)前B超膽囊管結(jié)石61例, MRCP診斷53 例，余均為在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。其中7例為急性膽囊炎，42例為急性結(jié)石性膽囊炎, 71例為慢性結(jié)石性膽囊炎。本組病例均不合并膽總管結(jié)石。

常規(guī)3孔法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。膽囊張力高的先行穿刺減壓，鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周圍組織粘連，2組均壺腹入路法解剖膽囊，試驗(yàn)組完整解剖出膽囊管后，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中膽囊管有無(wú)膨大增粗、膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時(shí)的感覺(jué)判斷膽囊管有無(wú)結(jié)石。視術(shù)中具體情況選擇不同的手術(shù)方法，取出結(jié)石，必要時(shí)可結(jié)合膽囊管膽道造影或經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查，直至膽囊管殘端見(jiàn)金黃清亮的膽汁溢出，夾閉殘端，如殘端過(guò)短可于腔鏡下用套扎器套扎或縫扎處理。切除膽囊后可依據(jù)術(shù)中情況酌情留置腹腔引流管。

2　結(jié)　果

試驗(yàn)組均臨床痊愈，術(shù)后出現(xiàn)ALT、AST輕微升高2例，出現(xiàn)一過(guò)性膽紅素升高2例。對(duì)照組出現(xiàn)ALT、AST異常11例，其中輕微升高5例、異常升高6例，出現(xiàn)膽紅素異常12例，其中一過(guò)性膽紅素升高7例，持續(xù)進(jìn)行升高5例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.988, 8.086,P<0.05)。試驗(yàn)組無(wú)人發(fā)生肝功能膽囊管殘留結(jié)石和繼發(fā)膽總管結(jié)石，對(duì)照組分別有5例和4例患者發(fā)生肝功能膽囊管殘留結(jié)石和繼發(fā)膽總管結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.217, 4.138,P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)前B超加壓掃查法+MRCP發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石53例，其中B超加壓掃查法發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石38例，MRCP發(fā)現(xiàn)53例；對(duì)照組術(shù)前常規(guī)B超發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石23例, 2組在膽囊管結(jié)石診斷率上具有顯著差異(χ2=32.297,P<0.05)。

3　討　論

膽囊管內(nèi)常常有5～12個(gè)半月形黏膜皺襞，又稱為螺旋瓣，阻擋膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)，但也同時(shí)是是結(jié)石容易嵌頓于膽囊管的解剖基礎(chǔ)[1-2]。慢性梗阻漸致膽囊萎縮無(wú)功能；急性梗阻繼發(fā)膽囊炎癥、水腫，甚至引起化膿性膽囊炎、膽囊壞疽，這會(huì)明顯增加LC術(shù)的難度，曾經(jīng)也被認(rèn)為是LC的相對(duì)禁忌證[3]。膽囊管結(jié)石如壓迫膽總管，可并發(fā)Mirriz綜合征，嚴(yán)重者引起膽瘺[4-5]。在施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由于結(jié)石梗阻使三角區(qū)炎癥粘連，解剖關(guān)系紊亂，增加了手術(shù)損傷血管、膽道的危險(xiǎn)性。如手術(shù)操作粗疏而遺漏膽囊管結(jié)石，導(dǎo)致殘余膽囊管結(jié)石引起癥狀復(fù)發(fā)或繼發(fā)膽總管結(jié)石，需再次手術(shù)治療。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)重視可能合并的膽囊管結(jié)石并予以妥善處置，作者經(jīng)驗(yàn)如下: ① 重視術(shù)前影像學(xué)檢查。膽囊管結(jié)石術(shù)前確診的價(jià)值在于確定膽囊管結(jié)石術(shù)中處置預(yù)案[6]。膽囊管結(jié)石的術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，既往使用較普遍的是B超和CT檢查，但診斷率較低[7]。改進(jìn)探測(cè)方法可提高膽囊管結(jié)石超聲顯示率，尤其是加壓掃查法，較易顯示擴(kuò)張的膽囊管和其內(nèi)的結(jié)石[8-9]。對(duì)照組中術(shù)前B超診斷為膽囊管結(jié)石的陽(yáng)性率僅為38.3%(23/60), 而在試驗(yàn)組中術(shù)前B超診斷為膽囊管結(jié)石的陽(yáng)性率為63.3%(38/60), 由此可見(jiàn)加壓掃查法有明顯提高膽囊管結(jié)石的診斷陽(yáng)性率。② 并非所有的膽囊管結(jié)石能在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，所以要避免漏診膽囊管結(jié)石，還有賴于術(shù)中對(duì)膽囊管的細(xì)致的解剖檢查。對(duì)術(shù)前檢查提示膽囊持續(xù)性腫大、積液、膽囊三角顯示不清、膽囊充滿結(jié)石型或膽囊內(nèi)多發(fā)細(xì)小結(jié)石的急慢性膽囊炎的病例，應(yīng)盡量對(duì)膽囊管進(jìn)行全程游離和探查[10]。

解剖Calot三角時(shí)，盡可能掏空Calot三角內(nèi)的非管道結(jié)構(gòu)，術(shù)中注意要反復(fù)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三者之間的關(guān)系[11-13]。作者通常采取膽囊壺腹入路[14], 從后三角入手，緊貼壺腹分離，對(duì)膽囊三角炎癥粘連明顯的情況盡量使用吸引器、分離鉗作鈍性冷分離，最大限度地游離膽囊管全程。膽囊管的解剖變異較多，意識(shí)上要高度重視，游離時(shí)謹(jǐn)防醫(yī)源性膽道損傷。一般認(rèn)為，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)以下情況則提示合并膽囊管結(jié)石: ① 膽囊張力高，穿刺膽囊時(shí)引流出白色膽汁、泥沙樣膽汁、膿性膽汁；② 膽囊管節(jié)段性局限性膨隆、炎癥明顯; ③ 膽囊管增粗，分離鉗在膽囊管行程上輕柔夾觸有硬質(zhì)感或異物感。如果術(shù)后切除的膽囊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，應(yīng)考慮結(jié)石是否有殘留于膽囊管的可能。LC術(shù)時(shí)，由于手術(shù)者自身操作和疾病本身的性質(zhì)等原因造成膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)，也是造成殘余小膽囊和膽囊管結(jié)石的可能[15]。

術(shù)中膽囊管結(jié)石的處理一般由膽囊管內(nèi)結(jié)石所處的部位以及與膽總管的關(guān)系來(lái)決定。蔡茁等[16]認(rèn)為顯露肝總管走行是必須的，這樣可以在直視下進(jìn)行膽囊管的游離，最大限度地避免膽管損傷并將膽囊管游離至與膽總管匯合處。對(duì)于術(shù)中明確的膽囊管結(jié)石，作者采用如下方法處理: ① 柔性推擠。適合于可推動(dòng)的結(jié)石，貼結(jié)石遠(yuǎn)膽囊側(cè)用分離鉗向膽囊方向左右扭動(dòng)旋轉(zhuǎn)推擠，但忌用分離鉗直接鉗夾結(jié)石，以免使結(jié)石碎裂。直至將結(jié)石推入膽囊內(nèi)或留出hemolock夾閉的空間。② 切開(kāi)取石法。適合于嵌頓固定的膽囊管結(jié)石，確認(rèn)膽囊管與膽總管匯合處后，先行絲線結(jié)扎膽囊頸部，牽引膽囊壺腹部，然后在結(jié)石膨大的近膽囊端用電鉤點(diǎn)灼膽囊管，切開(kāi)約1/2周徑以上，用分離鉗將結(jié)石推擠出，直至可見(jiàn)膽囊殘端有金黃色膽囊流出。③ 變異膽囊管合并結(jié)石的處理。少數(shù)膽囊管異常粗短合并結(jié)石嵌頓的情況，用上述方法可能將結(jié)石壓碎擠入膽總管或直接切開(kāi)易損傷膽管，可先將膽囊于頸部切斷，從膽囊側(cè)橫行切開(kāi)膽囊管，取出結(jié)石。如膽囊管殘端直徑較粗，須經(jīng)殘端膽總管造影或稍加擴(kuò)張后置入膽道鏡探查膽總管。

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2016-02-16

R 575.6

A

1672-2353(2016)17-108-02

10.7619/jcmp.201617035