恩施地區(qū)兒童癲癇與共患病現(xiàn)狀及管理策略（附238例回顧分析）

楊倩，楊峰，劉文春，王芳

恩施地區(qū)兒童癲癇與共患病現(xiàn)狀及管理策略（附238例回顧分析）

楊倩，楊峰，劉文春，王芳

癲癇；共患現(xiàn)象；管理

癲癇是兒科神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，其患病率約5‰～10‰，18歲以下患者占全部癲癇患者的60%[1]。兒童癲癇共患病發(fā)病率高達(dá)52.7%[2]，但共患病的治療容易被忽視。

選擇2013年6月至2014年1月在湖北省恩施州中心醫(yī)院兒科門(mén)診或住院的已確診的癲癇患兒238例，年齡3～14歲，排除心、肝、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體疾病、重性精神病、品行障礙等。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)癲癇及與共患病的特點(diǎn)。

參照2010年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）[3]、美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-IV）[4]、實(shí)用兒科學(xué)第7版[5]、2004版國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)偏頭痛診斷[6,7]、2005年國(guó)際睡眠障礙分類第2版（ICSD-2）[8]、中國(guó)精神疾病分類與診斷第3版（CCMD-3）[9]對(duì)癲癇、注意缺陷多動(dòng)障礙、腦性癱瘓、偏頭痛、睡眠障礙、認(rèn)知障礙進(jìn)行相應(yīng)檢查及診斷。

結(jié)果顯示，本組238例癲癇（原發(fā)性212例，繼發(fā)性26例）患兒中共患病106例（44.5%），男62例（58.5%），女44例（41.5%）；共患注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）45例（42.5%）、腦性癱瘓30例（28.3%）、認(rèn)知功能障礙16例（15.1%）、偏頭痛14例（13.2%）、發(fā)作性睡病1例（0.9%）。

106 例共患病患者中僅17例（16.0%）在外院診斷治療過(guò)，包括ADHD 8例、腦性癱瘓5例、認(rèn)知功能障礙、偏頭痛各2例。其余89例（84.0%）患兒在患病6個(gè)月～2年之間未引起臨床重視。

對(duì)不同癲癇綜合征患兒給予相應(yīng)抗癲癇藥。對(duì)癲癇共患ADHD患兒在癲癇控制3～6個(gè)月后及發(fā)作性睡病在抗癲癇同時(shí)給予鹽酸哌甲酯治療，起始劑量5～10 mg/d，維持劑量為10～20 mg/d。腦性癱瘓患兒給予高壓氧、康復(fù)訓(xùn)練等對(duì)癥治療。對(duì)癥狀明顯的偏頭痛患兒給予對(duì)癥處理（頭痛寧等），同時(shí)保證充足睡眠、預(yù)防感冒。

對(duì)106例共患病患兒進(jìn)行9～12個(gè)月門(mén)診或電話隨訪。45例ADHD患兒在服藥1～2周后出現(xiàn)注意力、多動(dòng)行為改善；21例患兒服藥＞6個(gè)月，13例服藥＞1年；14例（31.1%）治療依從性差（因家長(zhǎng)考慮藥物副作用或因孩子寄宿而間斷服藥或自行停藥）而療效欠佳，2例（4.4%）在服藥時(shí)出現(xiàn)臨床抽搐發(fā)作次數(shù)增多，停用鹽酸哌甲酯后未再出現(xiàn)抽搐。7例（23.3%）腦性癱瘓患兒經(jīng)相應(yīng)治療后腦性癱瘓無(wú)明顯改善，6例（20.0%）仍有癲癇發(fā)作。5例（31.3%）認(rèn)知功能障礙患兒家長(zhǎng)反映在服用抗癲癇藥物后出現(xiàn)明顯注意力不集中、記憶力下降、脾氣暴躁、嗜睡等，將抗癲癇藥物調(diào)整為拉莫三嗪、奧卡西平后癥狀明顯減輕或消失。3例（21.4%）偏頭痛患兒仍有間斷頭痛出現(xiàn)。1例發(fā)作性睡病患兒經(jīng)6個(gè)月的治療后明顯好轉(zhuǎn)。

共患病是指同一個(gè)體同時(shí)存在2種或多種且相互難分主次、缺乏必然因果關(guān)聯(lián)關(guān)系的疾病。相關(guān)臨床研究顯示，如果某一種疾病存在共患病，共患病可以在某種程度上改變?cè)摷膊〉囊恍┡R床基本特征，因此，共患病應(yīng)該受到臨床醫(yī)生足夠的認(rèn)識(shí)。本組84.0%（89/106例）患兒在患病長(zhǎng)達(dá)1年之久未引起臨床重視，延誤了治療。

癲癇共患病發(fā)生的常見(jiàn)原因[10]：癲癇或驚厥發(fā)作導(dǎo)致驚厥性腦損害而遺留各種后遺癥；癲癇與共患病相同起源，如非損傷性額葉癲癇患者認(rèn)知、語(yǔ)言和記憶功能更易受損，多表現(xiàn)為ADHD等臨床癥狀；抗癲癇藥物的副作用，如托吡酯可導(dǎo)致癲癇患者認(rèn)知共能下降，尤其對(duì)注意力、詞語(yǔ)流暢性和詞語(yǔ)記憶力的影響十分顯著。

臨床要加強(qiáng)對(duì)癲癇共患病的管理。①癲癇患兒共患ADHD的發(fā)生率為30%～40%[11]。中樞興奮劑（如鹽酸哌甲酯）是目前公認(rèn)有效的一線藥物，可促進(jìn)突觸前去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，促進(jìn)大腦基底核區(qū)域和中腦區(qū)域的血流增加，使運(yùn)動(dòng)區(qū)域的血流減少，從而使ADHD患兒注意力增加，多動(dòng)及沖動(dòng)行為減少[12]。但也有研究[13]指出精神興奮類藥物如鹽酸哌甲酯可降低癲癇發(fā)作閾值而引起癲癇臨床發(fā)作次數(shù)增多。②認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為認(rèn)知發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙。癲癇共患認(rèn)知功能障礙約30%[1]，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)病因、發(fā)病年齡、癲癇發(fā)作及綜合征類型、發(fā)作頻度、病程、腦電圖異常類型、抗癲癇藥及心理社會(huì)因素等。發(fā)病年齡早、發(fā)病控制困難者易出現(xiàn)注意力缺陷、行為障礙和社會(huì)功能倒退[14]。因?yàn)闊o(wú)論致癇灶位于大腦的哪個(gè)部位，癲癇放電都必須進(jìn)入邊緣系統(tǒng)才能得到進(jìn)一步的擴(kuò)散和增強(qiáng)，不同發(fā)作類型的癲癇患者均在不同程度上出現(xiàn)與顳葉功能有關(guān)的認(rèn)知損 害[15]。應(yīng)積極控制癲癇發(fā)作，盡可能使用對(duì)認(rèn)知損害較小的抗癲癇藥[16]，并進(jìn)行教育和心理干預(yù)等。③腦性癱瘓共患癲癇的患病率為30%～50%[17]，本組為28.3%。腦性癱瘓與癲癇同時(shí)存在時(shí)，多有共同的病因及病理基礎(chǔ)，共患癲癇發(fā)作可造成二次損害[18]。腦性癱瘓合并癲癇時(shí)患兒的驚厥閾值低于正常人群，所以提倡功能訓(xùn)練、按摩，避免針灸、電刺激、腦蛋白水解物等。在發(fā)作減少或基本控制后可開(kāi)始康復(fù)治療，發(fā)作頻繁時(shí)暫?？祻?fù)治療。④癲癇共患偏頭痛的發(fā)生率為8%～15%[1]，本組為13.2%。兒童良性癲癇（伴中央-顳區(qū)棘波兒童良性癲癇和枕葉癲癇）與偏頭痛發(fā)病密切相關(guān)。二者發(fā)病機(jī)制具有共同之處，診斷時(shí)容易混淆，治療原則部分重疊[18]一些抗癲癇藥物對(duì)偏頭痛發(fā)作具有預(yù)防作用）。⑤發(fā)作性睡病為睡眠障礙表現(xiàn)之一[19]，患病率為0.02%～0.18%[20]，二者共存現(xiàn)象臨床少見(jiàn)。在抗癲癇的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎小劑量加用鹽酸哌甲酯，對(duì)兩種病癥都具有滿意效果，不會(huì)引起癲癇加重[21]。

綜上，兒童癲癇可共患多種疾病，對(duì)于共患病要足夠警覺(jué)和重視，早期診斷及針對(duì)性系統(tǒng)規(guī)范化治療，才能改善癲癇患兒的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.兒童癲癇長(zhǎng)程管理專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2013,51:699-703.

[2]杜麗君.癲癇兒童共患病的臨床研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志, 2009,17:122-123.

[3]姚遠(yuǎn),吳立文.關(guān)于發(fā)作和癲癇分類框架術(shù)語(yǔ)及概念修訂最新報(bào)告（國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類和術(shù)語(yǔ)委員會(huì)2010）之辯釋[J].中華神經(jīng)科雜志2012,45:281-283.

[4]American psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Publishing,2000.

[5]朱福棠,胡亞美,江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1903-1906.

[6]LouisR Caplan,王擁軍（譯）.Caplan腦卒中:臨床實(shí)踐[M].第4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:6,133-197.

[7]陳娟,黃淼,瞿昌華,等.湖北恩施土家族地區(qū)偏頭痛患者經(jīng)顱多普勒分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,5:444-463.

[8]American Academy of Sleep Medicine.The international classification of Sleep disorders:diagnostic and coding manual[M].2nd Ed.Westchester:AmericanAcademy of Sleep Medicine,2005:71-90.

[9]Li YQ,Sangwoo B,Chang SN,et al.Effects of Luminosity Contrast and Stimulus Duration on User Performance and Preference in a P300-Based Brain-Computer Interface[J].Int J Hum Comput Interact, 2014,30:151-163.

[10]楊雪,遲兆富.癲癇共患病研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2012,5:507-515.

[11]Gilby KL.A new rat model for vulnerability to epilepsy and autism spectrum disorders[J].Epilepsia,2008,49:108-110.

[12]Gucuyener K,Erdemoglu AK,Senol S,et al.Use of methylpyenidate for attention-deficit hyperactivity disorderin patients with epilepsy or electroencephalographic abnormalities[J].J Child Neurol,2003,18:109-112.

[13]Tan M,Appleton R.Attention deficit and hyperactivity disorder,methylphenidate,and epilepsy[J].Arch Dis Child,2005,90:57-59.

[14]Berg AT,Zelko FA,Levy SR,et al.Age at onset of epilepsy,pharmacoresistance,and cognitive outcomes:a paospective cohort study[J].Neurology,2012,79:1384-1391.

[15]李志梅,丁成贇,趙永青,等.顳葉癲癇患者認(rèn)知功能及其影響因素的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2009,17:405-408.

[16]Eun SH,Eun BL,Lee JS,et al.Effects of lamortigine on cognition and behavior compared to carbamazepine as monotherapy for children partial epilepsy[J].Brain Dev,2012,34:818-823.

[17]曹徐君,顧琴,程志.腦性癱瘓合并癲癇的臨床特征及預(yù)后[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2013,23:139-140.

[18]應(yīng)黎,劉振國(guó).偏頭痛與癲癇共同發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,17:127-130.

[19]劉楊華,劉詩(shī)翔.睡眠障礙的診斷及治療概述[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2012,6:143-146.

[20]吳希如,林慶.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1075-1076.

[21]楊志仙,韓芳,秦炯,等.發(fā)作性睡病與癲癇共患的診斷與治療分析[J].中華兒科雜志,2013,9:676-678.

（本文編輯：唐穎馨）

R741;R741.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.037

恩施州中心醫(yī)院兒科湖北恩施445000

2016-03-16

楊峰yangzhuren.88@ 163.com