低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)原因與再治療分析

四川省什邡市人民醫(yī)院(什邡618400)　鄧　鵬　梁廷華　豐文學(xué)

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低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)原因與再治療分析

四川省什邡市人民醫(yī)院(什邡618400)鄧鵬梁廷華豐文學(xué)

摘要目的：探討低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再治療的對(duì)策。方法：對(duì)在我院行低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)患者32例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：復(fù)發(fā)主要原因有遠(yuǎn)端切除直腸距離不足、腸外側(cè)方淋巴結(jié)清除不徹底、腫瘤細(xì)胞的淋巴、血液和種植轉(zhuǎn)移、術(shù)中操作不當(dāng)或手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤以及術(shù)后不規(guī)則放化療。結(jié)論：低位直腸癌手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高，術(shù)前應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備選擇正確手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)對(duì)相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃以免遺漏癌，術(shù)后仍需定期隨訪和規(guī)律放化療。

主題詞直腸腫瘤/外科學(xué)直腸腫瘤/病因?qū)W復(fù)發(fā)手術(shù)后期間@保肛術(shù)

低位直腸癌是指位于距肛緣5～8cm處的癌變，相當(dāng)于肛直腸環(huán)至腹膜返折平面，為直腸癌中常見(jiàn)癌癥類(lèi)型[1]。有資料證明：保肛手術(shù)提高了患者生活質(zhì)量， 但其復(fù)發(fā)率依然較高，達(dá)到4%～40%[2]，嚴(yán)重影響著患者生存率，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。我院于2010年1月至2014年12月對(duì)32例低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行分析與治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料選擇在我院行低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)患者32例，其中男19例，女13例，年齡35～69歲，平均47.3±6.2歲。高分化腺癌4例，低分化腺癌14例，乳頭狀腺癌2例，印戒細(xì)胞癌5例，粘液腺癌6例，腺鱗癌1例。根據(jù)DuKes分期：A期6例，B期18例，C期8例；癌變部位：距肛緣≤7cm 18例，7～12cm 14例。

2手術(shù)方法

2.1患者均采用保肛術(shù)方法治療：18例行直腸經(jīng)腹切除吻合器吻合，4例行Bacon術(shù)，3例行Parks術(shù)，3例行Dixon術(shù)，4例行經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)，癌變部位距肛緣≤7cm的18例患者中，3例采用人工吻合，15例采用吻合器吻合，癌變部位距肛緣7～12cm之間的14例患者中，3例采用人工吻合，11例采用吻合器吻合[3]。

2.2術(shù)后愈合及輔助治療：術(shù)后切口甲級(jí)愈合31例，切口感染1例，無(wú)切口瘺患者，所有患者均痊愈出院。術(shù)后行局部放療患者16例，化療11例，其中6例不規(guī)則化療，其余為進(jìn)行放化療。

3隨訪結(jié)果隨訪患者中13例在6～12月內(nèi)復(fù)發(fā)， 19例在12～24月內(nèi)復(fù)發(fā)。其中吻合口復(fù)發(fā)13例，乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移2例，盆腔單個(gè)臟器轉(zhuǎn)移15例，冰凍盆2例；吻合口復(fù)發(fā)患者中有6例再次在我院手術(shù)治療，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療5例，其余2例未隨訪；2例乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移患者行根治手術(shù)；15例盆腔單個(gè)臟器轉(zhuǎn)移患者和2例冰凍盆患者均在我院行手術(shù)治療[4]。

4再治療及結(jié)果手術(shù)前經(jīng)過(guò)充分的腸道準(zhǔn)備，絕大多數(shù)患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，未發(fā)生吻合口漏。術(shù)后發(fā)生吻合口漏7例(男5例，女2例)，年齡45～74歲，平均62.3±11.5歲。組織學(xué)分型：高分化腺癌2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例，吻合口距肛緣3.1～6.2 cm，平均4.2±1.1cm，漏口直徑0.4 ～ 1.3 cm，平均0.8±0.4cm。經(jīng)上述方法處理后，7例吻合口漏患者均痊愈出院。治療過(guò)程中，7例均有肛門(mén)墜脹感，置入肛管引流后，耐受性好，其中3例出現(xiàn)發(fā)熱，心率加快，全身無(wú)力等癥狀，其中2例出現(xiàn)下腹部壓痛，反跳痛，肌緊張，即行手術(shù)治療[5]。以上患者經(jīng)治療一段時(shí)間以后癥狀均明顯緩解，出院時(shí)查體及影像學(xué)檢查結(jié)果均無(wú)肛周膿腫，遠(yuǎn)處膿腫。保守治療的患者無(wú)吻合口狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生。吻合口漏發(fā)生至出院時(shí)間平均10～15d。

討論

本研究32例患者中，吻合口復(fù)發(fā)達(dá)13例，高達(dá)40.63%。保肛手術(shù)要求手術(shù)完成后肛門(mén)具有完整功能，就要求手術(shù)中保留肛門(mén)括約肌、提肛肌和齒狀線以上2cm的直腸黏膜以及相關(guān)血供和神經(jīng)[6]。而對(duì)下切緣距離近些年存在很大爭(zhēng)議，多數(shù)同仁和學(xué)者在長(zhǎng)期觀察中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端切除長(zhǎng)度對(duì)局部復(fù)發(fā)有重要影響[7]。據(jù)相關(guān)資料顯示：直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)的平均距離為2.4cm，最遠(yuǎn)達(dá)到4.4cm，逆向浸潤(rùn)與病理類(lèi)型、分化程度和周?chē)?rùn)程度有明顯相關(guān)性[8]。所以臨床中認(rèn)為：高分化腺癌和粘液腺癌等浸潤(rùn)性強(qiáng)的癌變應(yīng)達(dá)到5cm距離，而其余應(yīng)遵循3cm距離進(jìn)行切除，如果切距較短，可導(dǎo)致切口復(fù)發(fā)[9]。所以在手術(shù)中為保證復(fù)發(fā)應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)切口距離，以達(dá)到基本根治的目的，并在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)細(xì)致，避免細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。

在低位直腸癌保肛術(shù)中對(duì)直腸上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、直腸系膜淋巴結(jié)、和腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清理在臨床中較為完整，但對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部以下的腔動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)、髂動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，直腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)以及閉孔淋巴結(jié)等側(cè)方淋巴結(jié)清掃做的不夠，可能原因?yàn)椴槐恍g(shù)者重視或清掃難度較大。而相關(guān)資料顯示：低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.6%[10]。另有國(guó)外資料顯示：低位直腸癌復(fù)發(fā)與側(cè)方淋巴結(jié)清掃有密切關(guān)系，并且直腸癌伴側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)率可達(dá)到17.0%和58.1%，均明顯高于不轉(zhuǎn)移者[11]。因此，在術(shù)中淋巴清掃工作中，應(yīng)當(dāng)引起術(shù)者足夠重視，將周?chē)嚓P(guān)淋巴結(jié)清掃干凈，以減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生存率。

直腸癌可通過(guò)直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散，也可經(jīng)血液擴(kuò)散或是直接種植到盆腔。所以手術(shù)中應(yīng)行全直腸系膜切除，據(jù)有關(guān)資料顯示：直腸癌手術(shù)中行全直腸系膜切除后復(fù)發(fā)率為5%～10%，而未行全直腸系膜切除患者復(fù)發(fā)率高達(dá)37%～47%[12]。但低位直腸癌保肛術(shù)中全直腸系膜切除往往不徹底，至遠(yuǎn)端腸系膜內(nèi)有癌細(xì)胞存在，術(shù)后復(fù)發(fā)率也因此增高，也是術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的主要原因之一。所以在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能對(duì)全直腸系膜進(jìn)行切除。

低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后應(yīng)囑患者定期隨訪，定期檢測(cè)癌胚抗原變化，定期行腹部檢測(cè)和直腸指檢，而其中肛門(mén)指檢為最簡(jiǎn)便發(fā)現(xiàn)癌變的方法，能發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄和復(fù)發(fā)，盆腔腫塊和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。除此外應(yīng)定期讓患者行直腸鏡檢和盆腔CT檢查，做到復(fù)發(fā)后早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者療效和患者生存率。據(jù)相關(guān)資料顯示，定期全面隨訪患者比常規(guī)隨訪患者平均提早10月發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)幾率增大40%，再次手術(shù)切除率達(dá)50%[13]。對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者，術(shù)前應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)行全腹CT和盆腔MRI以觀察是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及腫瘤侵犯的器官和位置，以擬定出最佳手術(shù)方案。術(shù)前可作放化療，以提高手術(shù)的切除率。

直腸癌對(duì)放療重度敏感，但術(shù)后對(duì)腫瘤床破壞、血供較差以及乏氧細(xì)胞增多，對(duì)放療敏感度有較大影響，放療中需要更大劑量來(lái)控制腫瘤，并應(yīng)密切觀察病情，根據(jù)患者情況調(diào)劑不同放療劑量，以保證有效放療且減少對(duì)正常組織器官的損傷。

對(duì)低位直腸癌手術(shù)治療在條件允許情況下應(yīng)選擇保肛術(shù)進(jìn)行治療，以提高患者生活質(zhì)量，但不能減少患者復(fù)發(fā)率，有研究顯示保肛術(shù)和肛門(mén)全切術(shù)治療低位直腸癌其復(fù)發(fā)率相比無(wú)明顯差異[14]。經(jīng)過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)：低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因有遠(yuǎn)端切除直腸距離不足、腸外側(cè)方淋巴結(jié)清楚不徹底、腫瘤細(xì)胞的淋巴、血液和種植轉(zhuǎn)移、術(shù)中操作不當(dāng)或手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤以及術(shù)后不規(guī)則放化療。而術(shù)后定期隨訪至關(guān)重要，能及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，再次治療中應(yīng)了解本次復(fù)發(fā)原因、受侵犯部位，制定出有效的手術(shù)方案，并在術(shù)前術(shù)后有規(guī)律進(jìn)行放化療，方能提高治療效果[15]。低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)后再治療的各種綜合治療措施的實(shí)踐表明術(shù)前直腸腔內(nèi)熱療聯(lián)合治療，可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，降低局部復(fù)發(fā)。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后局部觀察發(fā)現(xiàn)再次術(shù)前放療、化療可使局部復(fù)發(fā)病灶縮小，并減小腫瘤的浸潤(rùn)范圍，術(shù)前輔助放療可提高長(zhǎng)期存活率，并明顯降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前直腸腔內(nèi)熱療聯(lián)合放療，可提高保肛術(shù)成功率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，這應(yīng)該是我們努力的方向[16]。

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(收稿：2014-12-29)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.37

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.025