1例原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤合并多發(fā)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

李燕寧，黃　昕，李利利，董延晨，陳　露

1例原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤合并多發(fā)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

李燕寧，黃昕，李利利，董延晨，陳露

原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤；骨折；護(hù)理

原發(fā)性甲狀旁腺瘤在臨床是一種較少見(jiàn)的內(nèi)分泌性疾病，系因腺體合成甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）失去控制致大量PTH釋放入血，造成血鈣水平顯著升高，同時(shí)伴隨高尿鈣、高尿磷和低血磷，臨床上表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松、骨折、腎結(jié)石、消化性潰瘍、腹痛及神經(jīng)精神等癥狀，重者出現(xiàn)高鈣危象［1］。2014年筆者所在醫(yī)院骨病科收治1例多發(fā)性病理骨折患者，經(jīng)術(shù)前檢查確診為原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤。轉(zhuǎn)入甲狀腺外科，經(jīng)積極合理處理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將診療過(guò)程中圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，女，14歲。因發(fā)現(xiàn)四肢骨質(zhì)異常1年，外傷后左下肢、左前臂腫痛1 d入院。患者曾于2013年1月摔傷，出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，X線(xiàn)示左股骨頸骨皮質(zhì)不連續(xù)，右股骨中段可見(jiàn)磨砂玻璃樣改變及橢圓形低密度影，骨皮質(zhì)變薄。于2013-08-13就診于筆者所在醫(yī)院，診斷為多發(fā)性骨纖維異常增殖癥。給予 “帕米磷酸二鈉治療”?；颊哂诒敬稳朐? d前，扶拐行走時(shí)意外摔倒，隨即感覺(jué)左大腿部、左前臂疼痛、腫脹，活動(dòng)受限。入院查體：輪椅推入，被動(dòng)屈膝平臥，雙膝外翻畸形，左髖部可見(jiàn)長(zhǎng)約15 cm手術(shù)切口瘢痕。左大腿部下段腫脹，壓痛明顯，皮溫略高，左髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左前臂遠(yuǎn)端腫脹，壓痛，無(wú)瘀斑。雙下肢CT示：雙側(cè)髖臼、恥骨、坐骨、股骨上段骨髓密度不均，可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則低密度，部分骨皮質(zhì)膨脹變薄，雙側(cè)股骨頸部骨質(zhì)離斷，股骨頭形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)囊性低密度，周?chē)浗M織腫脹。X線(xiàn)片示：左股骨、左側(cè)橈骨近端骨折。入院后臥床制動(dòng)，左前臂、左下肢支架外固定。完善相關(guān)檢查：血生化：堿性磷酸酶（ALP）110 U/L，血鈣2．69 mmol/L，血磷0．53 mmol/L，甲狀腺旁腺素 （PTH）1661．0 pg/ml。甲狀旁腺B超示：甲狀腺右側(cè)葉后方可見(jiàn)偏低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)尚規(guī)則，包膜完整，考慮甲狀旁腺亢進(jìn)。診斷：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，多發(fā)骨質(zhì)異常并病理性骨折。轉(zhuǎn)入甲狀腺外科，于2014－07－29全麻下行甲狀旁腺瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右下甲狀旁腺瘤3 cm×1．5 cm大小，分離后連同包膜完整切除。病理示：右下甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生。摘除腺瘤15 min后復(fù)查PTH 111．6 pg/ml，50 min后PTH 47．8 pg/ml，2 d后PTH 18．8 pg/ml，血鈣2．18 mmol/L，血磷0．61 mmol/L，術(shù)后常規(guī)予止血、抗感染等對(duì)癥治療，予高鈣低磷軟食，切口恢復(fù)良好。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1護(hù)理評(píng)估根據(jù)患者在入院時(shí)已出現(xiàn)骨折表現(xiàn)，屬于癥狀型PHPT，在入院評(píng)估時(shí)應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)和專(zhuān)科知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面的生理、心理評(píng)估，制訂適合的護(hù)理計(jì)劃。

2.1.2心理護(hù)理患者屬于青少年，心智尚未完全發(fā)育成熟，宜以鼓勵(lì)為主，多從側(cè)面消除緩解緊張情緒，減輕心理壓力。而患者父母，多焦慮于對(duì)子女未來(lái)生活的擔(dān)憂(yōu)，與其交談時(shí)耐心介紹疾病知識(shí)，講解術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，讓其父母明白疾病是良性的，癥狀及不適是暫時(shí)的，消除其恐懼心理及顧慮，保證手術(shù)順利進(jìn)行及護(hù)理配合。

2.1.3飲食護(hù)理術(shù)前低鈣飲食，防止鈣攝入過(guò)多引起血鈣過(guò)高禁食含鈣高的食物，如牛奶、豆制品、蝦皮、奶制品等，因血鈣高可引起胃腸蠕動(dòng)減慢，腹脹、便秘，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，使尿液酸化，防止腎結(jié)石，多食蔬菜、水果，使其保持大便通暢。

2.1.4預(yù)防骨折血PTH是一個(gè)重要的骨和礦物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)因子［2］，患者骨質(zhì)疏松癥狀明顯，已有骨折病史出現(xiàn)，因此更應(yīng)加強(qiáng)骨折的預(yù)防：告誡患者不能做劇烈運(yùn)動(dòng)、不能提重物，使用床欄避免墜床，保持病房地面干燥防滑倒、碰撞。外出檢查時(shí)坐輪椅，接觸患者時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，避免拉、扯、推、拖等硬性操作造成外力性骨折。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身按摩，防止壓瘡。

2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)甲狀腺手術(shù)術(shù)前要求不同，術(shù)前避免體位訓(xùn)練。但適當(dāng)予以頭頸過(guò)伸練習(xí)，注意循序漸進(jìn)，以減輕術(shù)后頭頸部疼痛、頭暈、惡心等不適癥狀。適當(dāng)訓(xùn)練呼吸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助醫(yī)師完成術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查，特別是監(jiān)測(cè)血鈣水平變化。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，備皮、配血、禁食水、抗感染、抗骨質(zhì)疏松治療等。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理患者術(shù)后吸氧，心電監(jiān)護(hù)，床旁備氣管切開(kāi)包。體位去枕平臥、頭偏向一側(cè)，術(shù)后6 h抬高床頭30°，以利于呼吸及傷口引流、減輕疼痛和促進(jìn)傷口愈合。觀察患者有無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經(jīng)損傷的引起的癥狀。

2.2.2引流管護(hù)理密切觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液；妥善固定引流管，防止引流管的牽拉、扭曲、反折和脫出，保持引流管通暢，每隔2 h擠壓引流管1次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量是否正常并準(zhǔn)確記錄。翻身和更換引流盒時(shí)注意操作正規(guī)，嚴(yán)格無(wú)菌操作?；颊咝g(shù)后72 h，引流量＜10 ml/24 h，予以拔管。

2.2.3飲食護(hù)理術(shù)后與術(shù)前的飲食要求恰恰相反，指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣低磷飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，如蔬菜、水果、海產(chǎn)品、牛奶和豆制品等，進(jìn)食時(shí)宜少量多餐，同時(shí)給予高纖維素性食物飲食以保持大便通暢閉。術(shù)后第1天為了減少患者的疼痛及利于吞咽，進(jìn)流質(zhì)食物。

2.2.4骨病護(hù)理因甲狀旁腺亢進(jìn)所引起的骨質(zhì)疏松不可能在術(shù)后短期內(nèi)立即好轉(zhuǎn)，因此需要同術(shù)前一樣，仍需注意預(yù)防骨折。術(shù)后患者由于肌肉無(wú)力、骨骼疼痛等原因而不愿活動(dòng)，除耐心講解運(yùn)動(dòng)的意義，鼓勵(lì)患者克服困難外，還多鼓勵(lì)患者多曬太陽(yáng)，因陽(yáng)光中紫外線(xiàn)能夠幫助皮膚生成維生素D，促進(jìn)鈣的吸收；恢復(fù)期間配合適當(dāng)體育活動(dòng)可促進(jìn)骨再鈣化和肌力的恢復(fù)。

2.2.5血鈣動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)由于手術(shù)切除病變的腺體，患者體內(nèi)甲狀旁腺激素經(jīng)幾個(gè)半衰期的代謝后濃度降低，加之骨骼大量再吸收血鈣，使血鈣突然降低從而引起低鈣血癥，甚至出現(xiàn)骨饑餓綜合征［3］。特別是血鈣＜2．0 mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，表現(xiàn)為四肢和上唇發(fā)緊、麻木及手足刺痛，繼而出現(xiàn)四肢及軀干抽搐。因此，術(shù)后應(yīng)及時(shí)、定期抽靜脈血查血鈣，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的癥狀、主訴及臨床表現(xiàn)。備好搶救物品及器械，發(fā)現(xiàn)呼吸異常應(yīng)立即通知醫(yī)師采取相應(yīng)治療措施。防止喉痙攣的發(fā)生，嚴(yán)防窒息。如血鈣低，給予口服補(bǔ)鈣或靜脈補(bǔ)鈣。在輸液過(guò)程中要防止液體外滲，因鈣劑外滲可引起局部組織劇痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致局部組織壞死，補(bǔ)鈣時(shí)，宜選擇粗直的大靜脈，避免選擇關(guān)節(jié)處及下肢的血管。

2.2.6心理護(hù)理由于術(shù)后切口疼痛、活動(dòng)受限，偶有的口面部麻木，應(yīng)積極給予對(duì)癥處理及安慰，耐心細(xì)致地做好解釋?zhuān)v解不適是暫時(shí)的，一般1周左右即可逐漸緩解至消失。并勸導(dǎo)家屬給患者以關(guān)心、鼓舞、開(kāi)導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮的心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3出院指導(dǎo)患者甲狀旁腺術(shù)后多有一段低鈣血癥的恢復(fù)期，因此出院后繼續(xù)補(bǔ)鈣，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，要多曬太陽(yáng)，以加強(qiáng)鈣的吸收利用，預(yù)防骨折。同時(shí)堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉恢復(fù)肌力，只是活動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕緩。定期復(fù)查甲狀腺旁腺素、血鈣、血磷，如出現(xiàn)手足麻木等癥狀無(wú)法緩解時(shí)要及時(shí)就診，定時(shí)進(jìn)行隨訪。

3　小　結(jié)

甲狀旁腺腫瘤是一種可經(jīng)手術(shù)治愈的疾病。在臨床上治療方式主要采用手術(shù)切除，術(shù)后可能出現(xiàn)低鈣血癥引起機(jī)體的一些癥狀和體征，所以預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)及臨床綜合護(hù)理尤為重要。由于長(zhǎng)期的疾病折磨及輾轉(zhuǎn)的看病歷程，患者身心均受到較大痛苦，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育，提供正確的飲食、出院指導(dǎo)，增加其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、了解，消除其緊張、恐懼的心理，使其積極主動(dòng)配合治療。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］夏維波，邢小平.《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南》解讀［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：185-186.

［2］AJ van Ballegooijen.甲狀旁腺激素在心血管疾病中的潛在作用［J］.中華高血壓雜志，2014，22（11）：1004-1007.

［3］胡詠新，陳國(guó)芳，劉洲君，等.原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥術(shù)后骨饑餓綜合征一例［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（3）：358-360.

［2016－05－17收稿，2016－06－15修回］［本文編輯：吳蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.029

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺乳腺外科（李燕寧，黃昕，李利利，董延晨，陳露）