簡約而不簡單的微創(chuàng)技術(shù)

●馬昊楠/本刊記者

提起手術(shù)，人們腦海中不免會(huì)出現(xiàn)這樣一幅畫面：閃爍著光芒的手術(shù)刀、各類器具碰撞發(fā)出的冰冷聲響，以及久久不能消除的細(xì)長疤痕。但如今，這樣的場景正逐漸成為過去式。自1985年英國外科醫(yī)生Payne和Wickham提出“微創(chuàng)”概念后，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，如今微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)中。對此，有學(xué)者表示，一個(gè)屬于“微創(chuàng)”的外科手術(shù)的時(shí)代，已經(jīng)來臨。究竟微創(chuàng)技術(shù)有何優(yōu)勢？微創(chuàng)技術(shù)未來的發(fā)展又將如何？為此，本刊記者采訪了北京朝陽醫(yī)院心外科主任醫(yī)師蘇丕雄教授。

微創(chuàng)不僅是切口小

很多人對微創(chuàng)都有“誤解”，認(rèn)為微創(chuàng)僅僅只是切口小，不出血。其實(shí)不然，切口小、不出血僅是指“生理上的微創(chuàng)”，它利用當(dāng)代先進(jìn)的電子電熱光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，以腔鏡鏡像代替肉眼直視，以細(xì)長器械代替手術(shù)刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察診斷及治療，具有出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕細(xì)微或無疤痕的特點(diǎn)。應(yīng)該說，“微創(chuàng)”概念的提出是現(xiàn)代醫(yī)療理念上的一大進(jìn)步，它強(qiáng)調(diào)將單單治療病的模式向治人的模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而達(dá)到人性化的治療目的。蘇丕雄教授說道：“微創(chuàng)這一概念十分龐大，單就心外科而言，微創(chuàng)可以從多個(gè)層面進(jìn)行理解?！?/p>

傳統(tǒng)外科心臟手術(shù)給患者第一印象就是“開胸鋸骨”，胸部正中切口長度在20cm以上，術(shù)后，胸骨切口瘢痕影響美觀，給患者帶來的心理陰影也比較大。微創(chuàng)的起步點(diǎn)之一就是盡可能地去縮短手術(shù)切口長度即所謂的微小切口，或改變?nèi)肼吠緩绞骨锌诟[蔽和美觀。像瓣膜外科，手術(shù)大多是正中開口，就是開胸，但現(xiàn)在可以選擇側(cè)切口，或小切口來進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)然，必須有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，那就是小切口并不一定意味著小創(chuàng)傷。如果單純追求手術(shù)切口的美觀，而冒著術(shù)野顯露差的風(fēng)險(xiǎn)低質(zhì)量地完成一臺(tái)心臟外科手術(shù)，那最終給患者所帶來的創(chuàng)傷是巨大的。

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展離不開腔鏡技術(shù)的使用，蘇丕雄教授表示，近年心臟外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，利用全腔鏡手術(shù)便是其中較為先進(jìn)的手術(shù)方法。全胸腔鏡下手術(shù)，首先應(yīng)用股動(dòng)脈股靜脈插管，簡化胸腔內(nèi)的體外循環(huán)操作，此外，更重要的是手術(shù)入路的改變，只需要在患者右側(cè)胸壁選擇3個(gè)1.0～2.5cm的手術(shù)切口，經(jīng)由肋間隙進(jìn)入右側(cè)胸腔，左側(cè)單肺通氣后，打開胸膜進(jìn)入縱隔，暴露心臟后完成體外循環(huán)，心臟停跳后逐步完成手術(shù)。應(yīng)用細(xì)長的腔鏡器械，在停止跳動(dòng)、放空的心臟內(nèi)部完成精細(xì)的矯形手術(shù)，這一改變帶來的技術(shù)挑戰(zhàn)和難度可想而知，但手術(shù)效果和優(yōu)勢也是傳統(tǒng)方法難以比擬和替代的。蘇丕雄教授進(jìn)一步說道，首先全腔鏡心臟手術(shù)入路的改變，避免了完全縱劈胸骨，極大地保全了呼吸系統(tǒng)骨性胸廓的完整性，有利于術(shù)后呼吸系統(tǒng)的管理。此外，腔鏡手術(shù)不需要完全暴露心臟，顯著減少了前縱隔結(jié)構(gòu)的分離和破壞，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷。粗大的體外循環(huán)管道，可以經(jīng)股動(dòng)靜脈置入，基本避免了在心臟表面對上下腔靜脈的復(fù)雜操作。最后，避免骨性結(jié)構(gòu)的破壞以及手術(shù)切口的縮短，不但減少了機(jī)體的手術(shù)創(chuàng)傷，更降低了對患者心理造成的創(chuàng)傷和影響，能提高患者的依從性，照顧了患者對美觀的要求，極大提高了患者術(shù)后的社會(huì)適應(yīng)能力。

微創(chuàng)技術(shù)對傳統(tǒng)體外循環(huán)的避免

對于心外科而言，微創(chuàng)技術(shù)遠(yuǎn)不止創(chuàng)口小以及利用腔鏡完成手術(shù)那般容易讓人理解，蘇丕雄教授說，微創(chuàng)技術(shù)還避免了常規(guī)手術(shù)中患者對體外循環(huán)的依賴。

以傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為例，傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要使患者的心臟停止跳動(dòng)，在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對那些合并有肺功能、腎功能不全的老年患者，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。但隨著技術(shù)的進(jìn)步，非體外循環(huán)下的微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)逐步發(fā)展起來。利用特殊的手術(shù)器械，在跳動(dòng)的心臟上創(chuàng)造一個(gè)相對靜止、相對無血的環(huán)境，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。這種手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對降低，術(shù)后并發(fā)癥減少，患者的恢復(fù)也會(huì)更快。

此外，微創(chuàng)技術(shù)還可以與內(nèi)科的介入治療相結(jié)合。對此，蘇丕雄教授說，以房顫為例，可以采用全胸腔鏡技術(shù)與射頻消融技術(shù)相結(jié)合的方式。臨床上，房顫的治療方法主要有藥物治療、介入導(dǎo)管治療、傳統(tǒng)外科迷宮手術(shù)、微創(chuàng)外科治療等。傳統(tǒng)的胸骨正中切口迷宮手術(shù)通過手術(shù)刀切開心內(nèi)膜的方法，將心房隔成幾個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，從而達(dá)到治療房顫的效果。雖然這種方法房顫治愈率高，但是，手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。而內(nèi)科心內(nèi)膜導(dǎo)管消融雖然定位精準(zhǔn)，對特殊部位的房顫消融極佳，但是，手術(shù)用時(shí)相對長，操作也較繁瑣。而且，對于某些特定的房顫，如持續(xù)性房顫的治療效果不佳。相較之下，微創(chuàng)外科消融術(shù)是一種雜交技術(shù)，在胸腔鏡的引導(dǎo)下，用消融鉗的射頻電流從心外膜夾斷。這種微創(chuàng)手術(shù)通過胸壁肋間小切口，整個(gè)全胸腔鏡手術(shù)僅需3個(gè)小孔，長約2cm，無骨骼損傷，不切斷肌肉，也被稱為“鑰匙孔手術(shù)”。與射頻消融技術(shù)雜交，既避免導(dǎo)管介入消融手術(shù)時(shí)間過長及放射線，又避免經(jīng)典外科手術(shù)的大創(chuàng)傷，這種雜交技術(shù)，今后將會(huì)成為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展重點(diǎn)。

較傳統(tǒng)手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)具有符合美容要求，在費(fèi)用上幾乎等同于常規(guī)開胸手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。那么微創(chuàng)技術(shù)又適用于哪些領(lǐng)域中？對此，蘇丕雄教授表示，目前胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能完成心臟外科領(lǐng)域絕大部分手術(shù)，如：微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)、全胸腔鏡先天性心臟病矯治手術(shù)、恢復(fù)竇性心律的房顫手術(shù)、胸腔鏡下心臟瓣膜手術(shù)以及胸腔鏡下心臟腫瘤切除術(shù)。